临床免疫检查点抑制剂相关肺炎危险因素、症状特征、诊断评价措施、诊断标准、鉴别诊断、治疗策略以及康复方案等诊治和管理要点

临床免疫检查点抑制剂相关肺炎危险因素、症状特征、诊断评价措施、诊断标准、鉴别诊断、治疗策略以及康复方案等诊治和管理要点抗肿瘤免疫治疗中并发的免疫检查点抑制剂相关肺炎是少见的免疫相关不良反应类型，一旦发生，会严重影响后续的抗肿瘤免疫治疗，甚至导致呼吸衰竭或死亡。但若能及早被识别、诊断，并给予及时、合理的治疗，大多数患者预后良好，部分患者有可能后续接受免疫再挑战。恶性肿瘤患者接受抗肿瘤ICI治疗时，引起CIP的常见危险因素有哪些？推荐意见1.1：吸烟史、肺部肿瘤、存在基础肺疾病（包括间质性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病、影像学提示肺间质病变或弥漫性肺气肿等），ICI联合或序贯胸部放疗、既往胸部放疗史、接受不同种类的ICI联合治疗、ICI同时联合奥希替尼治疗或奥希替尼治疗后药物洗脱期内应用ICI治疗等是ICI治疗中引起CIP的常见危险因素。推荐意见1.2：推荐恶性肿瘤患者接受抗肿瘤ICI治疗前，进行详细的问诊、体格检查、胸部影像及肺功能检查，以识别导致CIP的高危因素；对CIP高危患者加强宣教、并密切监测ICI治疗后的临床表现及指脉氧饱和度（SpO2）、影像学变化等。CIP的特征性临床表现有哪些？推荐意见2：CIP无特征性的临床表现，咳嗽、活动后呼吸困难是常见的临床表现，部分患者可伴有发热。早期或轻症CIP患者可无明显的临床表现，或表现为乏力、活动耐量下降等非特异性表现，重症患者可出现快速进展的呼吸困难、呼吸衰竭。需关注并认真对待ICI治疗患者的上述非特异性临床表现，力求早期诊断CIP，并尽早制定个体化治疗方案以改善患者预后。诊断CIP需要安排哪些血清学化验？推荐意见3.1：首诊CIP后，建议安排全面的血清学化验，除常规检测外，还建议检测系统炎症指标，必要时可检测自身抗体；并根据患者的临床表现并和用药前基线水平对照进行针对性鉴别诊断。推荐意见3.2：CIP随诊中，新出现不能用目前的CIP程度来解释的临床表现、化验指标异常时，需要鉴别CIP复发或加重、合并其他irAE、糖皮质激素不良反应、其他治疗相关不良反应、并发各类感染和肿瘤进展等疾病，积极做好鉴别诊断。是否推荐常规开展支气管肺泡灌洗液（BALF）的病原学二代测序筛查？推荐意见4.1：首诊CIP的诊断评价中，建议常规开展痰液和鼻咽拭子的病原学检测；但不推荐常规开展BALF的病原学二代测序筛查。对于高度疑似感染，但血和（或）痰病原学检测未能证实时，需根据患者的病情状态，评价获益和风险、并征得患者/家属同意后，酌情安排气管镜BALF的病原学检查和病原学二代测序。推荐意见4.2：首诊CIP

的诊断评价中，对于因呼吸衰竭行气管插管有创机械通气的CIP患者，建议常规安排气管镜BALF的病原学检查和（或）病原学二代测序，以进一步明确是否合并存在潜在的感染性疾病。推荐意见4.3：临床诊断CIP并给予糖皮质激素和（或）免疫抑制剂充分治疗后，病情仍进行性加重，建议常规开展支气管镜检查以及BALF的病原学检查和（或）病原学二代测序确认或排除感染。问题5：推荐何种胸部影像学用于CIP诊断评价中？推荐意见5：推荐胸部HRCT用于CIP的诊断评价中，首选胸部HRCT。若疑诊并发肺栓塞时，建议尽早行CT肺动脉造影（CTPA）联合CT静脉造影（CTV）检查。问题6：抗肿瘤免疫治疗中，如何评价CIP患者的呼吸功能？推荐意见6.1：对于CIP高危人群，建议对患者和（或）照护者加强宣教及随访，推荐动态监测指脉氧饱和度以期早期发现CIP。推荐意见6.2：首诊CIP后，推荐动脉血气分析以进一步评价CIP患者的呼吸功能状态和氧合情况。推荐意见6.3：若患者能配合、耐受肺功能检测，建议患者接受包括通气、容量及弥散功能在内的肺功能检测用于CIP的诊断评价。问题7：CIP诊断评价中是否常规开展支气管镜检查？推荐意见7.1：对于诊断存疑的二级及以上CIP患者或临床诊断CIP且治疗后无效时，建议结合患者病情以及患者/家属意愿，积极推荐支气管镜检查完善病理和病原学检查。问题8：CIP

诊断评价中是否常规开展肺活检？推荐意见8：在CIP诊断评价中不推荐常规开展肺活检。当诊断困难或需要鉴别其他疾病、并结合患者/家属意愿，多学科会诊后个体化开展肺活检。问题9：如何诊断CIP？推荐意见9：现阶段尚缺乏诊断CIP的特异性客观指标，CIP是排除性诊断。推荐有条件的医疗机构开展多学科讨论（MDT）的模式诊断CIP。问题10：如何进行CIP的病情程度的分级？推荐意见10：建议结合CIP患者的临床表现、氧合程度、进展速度等综合评价后进行CIP分级；推荐使用CTCAE分级标准；并在CIP诊断后的全程管理中，根据病情变化动态调整CIP病情分级。问题11：首诊CIP后如何合理应用糖皮质激素？推荐意见11：建议结合CIP的病情严重度分级、进展速度以及患者的基础疾病来制定糖皮质激素（简称激素）使用：对于3-4级CIP、快速进展者，推荐大剂量激素起始治疗（≥1-2mg·kg-1·d-1泼尼松当量）；对于3-4级CIP、缓慢进展者，推荐足量激素（1mg·kg-1·d-1泼尼松当量）起始治疗；对于1-2级CIP，若临床表现不明显、无进展者，可暂不给予系统性激素治疗，并密切监测病情；一旦出现病情进展，建议给予激素治疗。注意激素治疗期间不良反应的监测和处理。问题12：对于CIP患者，如何合理应用非糖皮质激素类免疫抑制药物及生物制剂？推荐意见12.1：激素依赖性、复发性CIP患者，若无禁忌，建议尽早联合免疫抑制剂，如吗替麦考酚酸酯、他克莫司、环磷酰胺、硫唑嘌呤等，并密切监测其不良反应及关注药物相互作用。推荐意见12.2：对于重症和危重症CIP患者，可考虑在初始激素治疗时，联合抗IL-6制剂、抗TNF-α制剂等生物制剂和（或）JAK抑制剂，以及联合丙种球蛋白治疗，并密切监测上述治疗药物相关不良反应。问题13：对于CIP患者，如何合理应用抗菌药物？推荐意见13.1：不推荐CIP患者常规使用广谱、广覆盖的抗生素策略。建议根据CIP

的临床-胸部影像学特征、病原学证据及基线治疗方案，个体化选择抗生素治疗方案。推荐意见13.2：对于有肺孢子菌感染高危因素及影像学特征符合的CIP患者，若无禁忌常规给予预防量磺胺口服；常见的高危因素有：控制不佳的糖尿病、长期激素（泼尼松当量≥20mg/d）和（或）免疫抑制剂、肿瘤治疗后骨髓抑制、既往有耶氏肺孢子菌感染史、外周血CD4+T细胞<400个/ul等。问题14：对于CIP患者，如何合理应用呼吸支持？推荐意见14.1：对于存在明显低氧血症的CIP

患者（静息脉氧饱和度<90%、动脉血氧分压<60mmHg，1mmHg=0.133kPa），建议根据患者的低氧程度给予个体化的呼吸支持策略，以改善低氧血症和临床症状，为药物治疗CIP创造条件。优先选择无创呼吸支持策略。问题15：如何合理治疗CIP患者基础恶性肿瘤？推荐意见15：兼顾并重视CIP患者的基础恶性肿瘤的评估、治疗：若如基础恶性肿瘤控制良好，建议进入抗肿瘤休疗阶段。但若患者的基础恶性肿瘤治疗需求迫切，且患者基础状态可耐受，权衡风险获益后，可在密切监测下，选择化疗、小分子靶向治疗、抗血管治疗或局部放疗等。要警惕小分子靶向治疗药物、胸部放疗等相关性肺损伤风险。问题16：对于发生过CIP的恶性肿瘤患者，如何合理开展ICI再挑战？推荐意见16：1-2级CIP可在病情缓解后，个体化开展再次ICI治疗，并密切监测ICI相关不良反应。3-4级CIP需要CIP缓解至1级且泼尼松剂量10mg/d或以下，也可考虑定期复查病情，恶性肿瘤疾病进展后再挑战；再次ICI治疗前必须患者充分知情、密切监测下尝试。不建议换用其他ICI药物。问题17：如何合理开展CIP患者呼吸康复措施？推荐意见17：建议尽早开展个体化形式多样的呼吸康复措施，如活动耐量训练、对抗阻力