因病就医补偿协议书范本

因病就医补偿协议书范本甲方（补偿方）：姓名：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（受补偿方）：姓名：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于乙方因病需要就医治疗，产生了相应的医疗费用及其他相关损失，甲方基于一定的原因，愿意对乙方的就医费用等给予补偿。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，达成如下因病就医补偿协议：一、就医情况及补偿标的物或服务具体描述（一）就医情况说明乙方于______年______月______日因______疾病在______医院（以下简称"该医院"）进行治疗，具体诊断为______。乙方在该医院接受了包括但不限于门诊检查、住院治疗、手术、药物治疗等一系列医疗行为。（二）补偿标的物或服务具体描述1.医疗费用补偿：甲方同意对乙方在该医院就医期间实际发生的符合国家医保报销范围及相关规定的医疗费用进行补偿。该医疗费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费、手术费等。乙方应提供真实、完整、有效的医疗费用票据及相关病历资料作为费用计算及补偿的依据。2.其他相关费用补偿：除上述医疗费用外，甲方还同意对乙方因就医产生的以下费用进行补偿：交通费用：乙方因前往该医院就医所发生的合理交通费用，包括但不限于公交车费、出租车费、地铁费等。乙方应提供相应的交通票据，按照实际发生金额进行补偿。护理费用：若乙方在就医期间需要专人护理，甲方同意对乙方实际支付的护理费用进行补偿。护理费用的计算标准按照当地同级别护理服务市场价格确定，乙方应提供护理人员的身份证明、护理费支付凭证等相关资料。营养费用：根据乙方的病情及医生建议，甲方同意对乙方就医期间所需的合理营养费用进行补偿。营养费用的补偿标准按照每日______元计算，补偿期限为自乙方开始就医之日起至医生建议的营养补充结束之日止。乙方应提供医生出具的营养证明及相关购买营养品的票据。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实、完整、有效的就医相关资料，包括但不限于医疗费用票据、病历、诊断证明、交通票据、护理费用支付凭证、营养证明及购买营养品票据等，以便甲方核实补偿金额的真实性和合理性。在乙方提供的资料存在虚假或不完整的情况下，甲方有权拒绝支付相应的补偿费用，并要求乙方承担因此给甲方造成的损失。2.义务按照本协议约定的方式和期限向乙方支付补偿费用。对乙方提供的就医相关资料负有保密义务，未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定获得甲方支付的补偿费用。有权要求甲方对补偿费用的计算及支付情况进行说明。2.义务向甲方提供真实、完整、有效的就医相关资料，确保资料的真实性和合法性。如因乙方提供虚假资料导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。在获得甲方补偿费用后，不得就已获补偿的部分再次向甲方或其他任何第三方主张相同或类似的补偿权利。积极配合甲方办理补偿费用支付的相关手续，提供必要的协助。三、补偿费用的支付方式及期限（一）支付方式甲方应通过银行转账的方式将补偿费用支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________（二）支付期限甲方应在收到乙方提供的完整就医相关资料并核实无误后的______个工作日内，将补偿费用一次性支付至乙方指定的银行账户。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的期限向乙方支付补偿费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已逾期未付的补偿费用及违约金，同时承担乙方因主张权利所产生的合理费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。2.若甲方支付的补偿费用金额低于本协议约定的金额，甲方应在乙方提出异议后的______个工作日内补足差额部分，并按照差额部分的______%向乙方支付违约金。（二）乙方违约责任1.若乙方提供的就医相关资料存在虚假或不完整的情况，导致甲方支付了不应支付的补偿费用，乙方应在甲方发现后的______个工作日内全额退还甲方已支付的补偿费用，并按照已支付补偿费用金额的______%向甲方支付违约金。同时，乙方应承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于甲方因支付补偿费用而产生的利息损失、因调查资料真实性所产生的费用等。2.若乙方违反本协议约定的保密义务，向第三方披露甲方提供的就医相关资料，乙方应向甲方支付违约金______元，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，若出现不可抗力或其他不可预见、不可避免的因素导致本协议无法继续履行或部分无法履行，双方应及时协商解决，并根据实际情况决定是否变更或解除本协议。（二）协议生效与终止1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本协议约定的补偿事宜全部履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：__________________日期：______年______月______日乙方（签字/盖章）：__________________日期：______年______月______