第16章-神经系统疾病-讲稿

PAGEPAGE7昆明医科大学讲稿授课时间：2025年4月课程名称病理学年级专业授课教师严飞职称讲师课型(大、小)大课学时2授课题目（章、节）神经系统疾病第一节神经系统疾病的基本病变第二节中枢神经系统疾病常见并发症第三节中枢神经系统感染性疾病教材（名称、主编、出版社、出版时间、版本）《病理学》主编卞修武李一雷人民卫生出版社2024年7月第10版复习神经系统的正常结构和功能：神经系统有许多特殊功能及形态特征，对疾病的表现有很大影响。一、神经系统的结构：解剖：中枢（脑—大脑、小脑、中脑、延髓、桥髓+脊髓）、外周神经系统由神经元、胶质细胞（包括星形胶质细胞、少突胶质细胞、室管膜细胞）、小胶质细胞、脑膜组成细胞以及血管所组成。（一）神经元神经元又称神经细胞，其大小和外观在中枢神经系统中差异很大，但都具有胞体和树突、轴突。胞体内含神经丝、微管、内质网、游离核糖体和一个有明显核仁的核。粗面内质网光镜下呈灰蓝色斑块状，称为尼氏小体（Nisslbody）。树突和轴突是神经元的突起，能在神经元之间传递电冲动，突起的大小和形态各不相同，很难用常规的显微镜鉴别。（二）神经胶质细胞神经胶质细胞为特化的中枢神经系统的支持细胞，由4种成分组成：1、星形胶质细胞：是胶质细胞中体积最大的，为中枢神经系统的其它细胞提供支架，与神经元突起紧密相连，控制神经元的环境，影响局部神经传导和电解质浓度，与大脑毛细血管连接，调节血脑屏障。类似结缔组织。2、少突胶质细胞：是中枢神经系统中数量最多的细胞，细胞周围有空晕，又称盒子细胞，其核出现在神经元和神经纤维周围，具有合成和保持髓鞘的功能。3、脉络丛细胞：分泌脑脊液，胞浆中含有大量线粒体、粗面内质网和高尔基体。形成立方上皮覆盖于脑室蛛网膜上，并有不典型的微绒毛。4、小胶质细胞：无胞突、椭圆形。属于单核—吞噬细胞系统，可处理呈递抗原。除神经元和胶质细胞外，神经组织内还有脑脊膜和血管。脑脊膜分为软膜、蛛网膜、蛛网膜颗粒（脑脊液吸收部位），由成纤维细胞样细胞组成。中枢神经系统的血管与其它部位的毛细血管的差异主要在于：血管无窗孔，内皮细胞基膜被星形胶质细胞突起形成的网紧密包围。这些特殊的结构特点是血脑屏障的重要组成成分，作为一个功能单位，它限制许多物质进出中枢神经系统，如蛋白质、离子、非脂溶性大分子和药物。血脑屏障：V-R间隙→分枝到末梢血管，V-R间隙消失→血脑屏障：血管内皮细胞+基底膜+星形胶质细胞突起（一端突起在屏障，另一侧在神经元细胞紧密连接，控制神经元的环境）。由于神经系统解剖生理学上的某些特殊性，故在病理方面具有和其它实质性器官（如肝、肾）不同的一些特殊规律：1、病变定位和功能障碍之间的关系密切，例如一侧大脑额叶前中央回病变可导致对侧肢体偏瘫；2、相同的病变发生在不同的部位，可出现不同的综合征及后果，如额叶前皮质区（联络区）的小梗死灶可不产生任何症状，而如发生在延髓则可导致严重后果，甚至致命；3、对各种致病因子的病理反应较为刻板，同一种病变可出现在许多不同的疾病中，例如炎症渗出过程往往表现为血管套的形成；4、某些解剖生理特征具有双重影响，如颅骨虽具保护作用，但又是引起颅内高压和脑疝的重要因素。一、神经系统疾病的基本病变（一）神经元及其神经纤维的基本病变1、神经元的基本病变（1）神经元急性坏死——红色神经元（redneuron）见于急性缺血、缺氧及感染。神经元胞核固缩，胞体缩小、变形，尼氏小体消失，HE染色胞质呈深伊红色，称为红色神经元。继而发生核溶解、消失，残留细胞轮廓称鬼影细胞。（2）中央性尼氏小体（Nisslbody）溶解见于脊髓灰质炎、维生素B缺乏、神经元胞体与轴突断离等。神经元肿胀变圆，胞核偏位，胞质中央尼氏小体崩解、溶解、消失，或仅在细胞周边部有少量残余。胞浆着色浅而呈苍白均质状。（3）神经元的慢性病变①神经元（单纯性）萎缩发生于许多慢性渐进性变性疾病，例如运动神经元疾病。神经元胞体及胞核固缩、消失，但无炎症反应，常含有过多的脂褐素颗粒。病变早期神经元缺失很难被察觉，晚期局部胶质细胞增生则提示该处曾有神经元存在。上游神经元变性坏死，使下游神经元难于接受经突触传入的信号，久之可致该下游神经元变性萎缩，此现象称为跨突触变性。例如两侧膝状体在视网膜或视神经受损后的萎缩。②神经原纤维缠结：神经元周围微丝、微管增粗，见于老年性痴呆症。③神经元内包涵体形成：神经元胞浆内：狂犬病的Negri小体，有诊断价值；帕金森氏综合征的Lewy小体。核内包含体：单纯疱疹病毒脑炎核内、胞浆内或同时出现：巨细胞病毒2、神经纤维的基本病变轴突损伤和轴突反应：Waller变性：指神经纤维被切断后，轴索与神经元胞体断离，其远端和部分近端的轴索及其所属髓鞘发生变性、崩解和被吞噬细胞吞噬的过程。与此同时，受累神经元的胞体发生中央性Nissl小体溶解。除了机械性损伤外，任何其他原因只要能造成神经元胞体与轴索断离者（如循环障碍所致的大脑皮质梗死）均可发生Waller变性，其整个过程包括：①轴索断裂、崩解，被吞噬消化；②髓鞘崩解脱失，脂滴游离。③吞噬细胞增生，吞噬崩解产物。（二）神经胶质细胞的基本病变1、星形胶质细胞的基本病变（1）肿胀神经系统损伤后，最早出现的改变。细胞体积增大，核大染色变浅。（2）反应性胶质化损伤后的修复反应。星形胶质细胞增生和肥大，胶质纤维大量形成，最后成为胶质瘢痕，其机械强度不如胶原瘢痕。2、少突胶质细胞的基本病变卫星现象（satellitosis）：1个神经元周围由5个或5个以上少突胶质细胞围绕。一般在神经元变性、坏死时多见，其意义不明，可能与神经营养有关。3、小胶质细胞的基本病变（1）噬神经细胞现象（neuronophagia）指坏死的神经细胞被增生的小胶质细胞或血源性巨噬细胞包绕、浸润、吞噬现象（2）小胶质细胞结节（microglialnodule）小胶质细胞局灶性增生，聚集成团，常见于病毒性脑炎。此时细胞增生，胞体变窄，胞突减少，有的呈双极杆状。（3）格子细胞（gittercell）小胶质细胞或巨噬细胞吞噬坏死崩解物后，胞质内大量脂滴，HE染色呈空泡状，又称泡沫细胞或格子细胞，苏丹Ⅲ染色呈阳性反应。4、室管膜细胞的基本病变在各种致病因素下，室管膜细胞坏死、脱落，室管膜下星形胶质细胞增生、充填缺损，形成向脑室面突起的小颗粒，称为颗粒状室管膜炎（ependymalgranulation），甚至会形成颗粒状室管膜瘤。在巨细胞病毒感染时，有些室管膜细胞出现病毒性包涵体。二、中枢神经系统疾病常见并发症颅内压增高和脑疝、脑水肿、脑积水这三者可合并发生，互为因果。（一）颅内压升高及脑疝形成1、颅内压升高颅内内容物的轻微增加可由脑脊液的移动以及静脉容积减少所调节。颅内压增高的主要原因是颅内占位性病变和脑脊液循环阻塞所致的脑积水。（1）概念：当侧卧位的脑脊液超过2kPa（正常为0.6-1.8kPa），即为颅内压增高，常见于脑肿瘤、梗死、炎症等。（2）原因：①颅内占位性病变：脑出血、脑血肿；脑梗死；脑肿瘤；炎症（脑脓肿）②脑脊液循环障碍：脑积水③脑水肿④血管张力变化（3）临床表现：剧烈头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿。2、脑疝形成（herniation）（1）概念：任何原因导致的颅内压升高，引起脑移动、脑室变形、脑组织膨出，使部分脑组织嵌入颅脑分隔、颅骨孔道等狭窄部分。（2）常见脑疝类型：①扣带回疝，又称大脑镰下疝，一侧大脑半球的血肿或肿瘤，引起中线向对侧移位，使同侧扣带回从大脑镰下缘疝入对侧。②小脑天幕疝，又称海马沟回疝，脑内占位病变引起脑组织体积增大，海马沟回经小脑天幕孔向下膨出。结果导致同侧动眼神经受压，出现同侧散瞳。③小脑扁桃体疝，又称枕骨大孔疝，颅内压增高、后颅凹占位病变将小脑和延髓推向枕骨大孔并向下移位而引起小脑扁桃体疝，疝入枕骨大孔的小脑扁桃体和延髓呈圆锥状，其腹侧出现枕骨大孔压迹。由于延髓受压，生命中枢及网状结构受损，可引起死亡。思考：什么原因、疾病可导致脑疝？举例：腰穿（二）脑水肿（brainedema）1、概念：脑组织中水分过多，导致脑组织体积增大。2、病因：缺氧、创伤、梗死、炎症、肿瘤、中毒等。3、常见脑水肿类型：（1）血管源性脑水肿（vasogenicedema）：细胞外间隙液体贮留，因损伤、血-脑屏障发生障碍，大量的液体从毛细血管内渗出到细胞外间隙，白质水肿更明显。见于脑肿瘤。出血、创伤或炎症。（2）细胞毒性脑水肿（cytotoxicedema）：多见于缺血或中毒，此时细胞膜的钠-钾ATP酶失活，细胞内水钠贮留，引起神经细胞、胶质细胞、内皮细胞肿胀。主要累及灰质。在脑梗死时，上述两种水肿共存。4、病理变化：（1）肉眼：脑体积及质量增加，脑回宽而扁平，脑沟狭窄。白质水肿明显，脑室缩小，严重者伴脑疝形成。（2）镜下：血管源性脑水肿时，脑组织疏松，细胞与血管周围间隙变大。细胞毒性脑水肿时，无间隙增宽。5、临床表现：同颅内压升高，甚至发生脑疝。（三）脑积水（hydrocephalus）1、概念：脑脊液量异常增多使脑室扩张称为脑积水。2、原因：脑脊液循环通路阻塞，脑脊液产生过多或吸收减少。阻塞的原因有先天畸形、炎症、外伤、肿瘤、蛛网膜下腔出血等。3、类型：阻塞性或非交通性脑积水：脑脊液循环通路阻塞引起的脑积水；交通性脑积水：脑脊液循环通路通畅，因脉络丛分泌脑脊液过多或蛛网膜颗粒或绒毛吸收脑脊液障碍所致的脑积水。4、病理变化：（1）肉眼：轻度脑积水时，脑室轻度扩张，脑组织轻度萎缩；严重脑积水时，脑室高度扩张，脑组织受压萎缩、变薄。（2）镜下：神经组织大部分萎缩或消失。5、临床表现：婴幼儿颅骨缝闭合前发生脑积水，可出现进行性头颅变大，颅骨缝分开，前后囟扩大。成人脑积水由于颅腔不能增大，主要表现为颅内压升高症状。三、中枢神经系统感染性疾病病因：细菌、病毒、真菌、寄生虫等。感染途径：1.多数病原体由血行到达脑；2.一部分病毒，特别是单纯性疮疹病毒和狂犬病病毒经末梢神经上行；3.开放性创伤可继发感染性疾病，但非常少见。医学处置（如腰椎穿刺）有的可引起病原微生物感染。4.副鼻腔、中耳等近旁组织的感染也可波及脑膜及脑。（一）细菌性疾病化脓性脑膜炎（supprativemeningihs）：指软脑膜、蛛网膜、脊髓膜的化脓性炎症。可分为流行性脑脊膜炎和败血症性脑脊膜炎，前者是原发的，常为散发性及流行性；后者为继发于体内病灶，两者病理变化相似。由脑膜炎双球菌引起的流行性脑脊膜炎是其中最主要的类型，多在冬春季流行，简称流脑。1、病因和发病机制：化脓性脑膜炎的致病菌类型因年龄不同而异。青少年：脑膜炎双球菌存在于病人及带菌者的鼻咽部，经飞沫传染。大多数人引起局部轻度炎症，成为健康带菌者；仅有少数人由于各种原因，机体抵抗力下降，细菌经上呼吸道粘膜侵入血流，在血中繁殖，到达脑脊髓膜引起脑脊膜炎。新生儿：最常见的病因是大肠杆菌，感染多来自产道。婴幼儿：流感杆菌脑膜炎。幼儿和老年人：肺炎球菌脑膜炎。幼儿的脑膜感染多来自中耳炎，老人常为大叶性肺炎的并发症。2、病理变化：（1）基本病变：急性化脓性炎（表面化脓性炎）（2）病变特点：分三期①上呼吸道感染期：鼻咽、口咽部充血、水肿，炎性细胞浸润。②败血症期：出现寒战、高热及皮肤和粘膜淤点、淤斑。后者是由于脑膜炎双球菌侵入血流以及皮肤细动脉、毛细血管发生细菌栓塞和内毒素对血管壁的损伤所致。③化脓性脑膜炎期（特征病变）：肉眼：脑脊膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物，覆盖脑沟脑回，以致结构模糊不清。病变较轻的区域，脓性渗出物沿血管分布。脑脊液循环发生障碍后可引起不同程度的脑室扩张。镜下：蛛网膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔增宽，其中有大量中性粒细胞及纤维蛋白渗出和少量单核细胞、淋巴细胞浸润。用革兰染色，在细胞内外均可找到致病菌。脑膜及脑室附近脑组织小血管周围可见少量中性粒细胞浸润。病变严重者，动、静脉管壁可受累并进而发生脉管炎和血栓形成，从而导致脑实质的出血性梗死。3、临床病理联系：除发热等全身感染性症状外，常伴神经症状。（1）脑膜刺激症状：颈项强直：炎症累及脊髓神经根周围的蛛网膜、软脑膜、软脊膜，致使神经根通过椎间孔时受压，当颈部或背部肌肉活动时引起疼痛。颈项强直是颈部肌肉对上述情况所出现的一种保护性痉挛状态。在婴幼儿，由于腰背肌肉发生保护性痉挛可引起角弓反张的体征。Kernig征（屈髋伸膝征）阳性：因腰骶节段神经后根受到炎症波及、受压，当屈髋伸膝时，坐骨神经受到牵引，腰神经根受压疼痛而出现阳胜体征。巴氏征：棉签刺激足外侧（+），五趾扇形分开。（2）颅内压升高症状：表现为激烈头痛、喷射性呕吐、小儿前囱饱满。是由于脑膜血管充血，蛛网膜下腔渗出物堆积，蛛网膜颗粒因脓液阻塞而影响脑脊液吸收所致。如伴有脑水肿，则颅内压升高更显著。（3）颅神经麻痹：由于基底部脑膜炎累及自该处出颅的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ和Ⅶ对颅神经，因而引起相应的神经麻痹症状。（4）脑脊液变化：脑脊液压力升高；混浊不清，含有大量脓细胞；蛋白增多，糖减少；经涂片和培养检查可找到病原体。脑脊液检查是本病诊断的一个重要证据。（5）败血症表现：出现寒战、高热及出血性皮疹等。后者是由于脑膜炎双球菌侵入血流以及皮肤细动脉、毛细血管发生细菌栓塞和内毒素对血管壁的损伤所致。4、结局和并发症：及时治疗和应用抗生素，大多数患者都能痊愈，其病死率已降到5％以下。如不能及时治疗，病变可由急性转为慢性，并可出现以下后遗症：（1）脑积水：由脑膜粘连，脑脊液循环障碍所致；（2）颅神经麻痹（器质性）：如耳聋、斜视、视力障碍、面神经瘫痪等；（3）缺血和梗死：脑底脉管炎导致管腔阻塞所致。少数病例出现暴发性脑膜炎双球菌败血症，多见于儿童，起病急，病情凶险。主要表现为周围循环衰竭、休克和皮肤大片紫癜。同时，两例肾上腺严重出血，肾上腺皮质功能衰竭，称为沃－弗综合征（Waterhouse-Friderchsensyndrome）。其发生机制是因内毒素导致DIC，常在短期因严重败血症死亡，患者脑膜症状轻微。（二）病毒性疾病流行性乙型脑炎（epidemicencephalitisB）是乙型脑炎病毒感染所致的，以脑实质的变性、坏死为特征的急性传染病。多在夏秋季流行，儿童患病率高于成人，尤以10岁以下儿童为多。此病起病急，病情重，死亡率高。临床表现为高热、嗜睡、抽搐、昏迷等。1、病因和发病机制：乙型脑炎病毒为RNA病毒，传播媒介为蚊：库蚊、伊蚊、按蚊感染途径：带病毒的蚊叮人吸血时，病毒可侵入人体，先在局部血管内皮细胞及单核-吞噬细胞系统中繁殖，入血后引起短暂性毒血症。在免疫功能低下、血脑屏障不健全时，病毒可以侵入中枢神经系统而发病。2、病理变化：（1）基本病变：变质性炎（2）范围：病变可累及整个脑灰质，以大脑皮质、基底核、视丘最重，小脑皮质、延髓及脑桥次之，脊髓病变最轻，常仅限于颈段脊髓。（3）病变特点：肉眼：软化灶+脑积水。脑膜充血、水肿，脑回宽，脑沟窄；切面可见粟粒或针尖大半透明软化灶，弥散或聚集分布。镜下：可出现如下病变：①血管套袖现象：血管扩张充血，血管周围间隙增宽，淋巴细胞、巨噬细胞或浆细胞浸润围绕血管