医院感染监测与管理

医院感染监测与管理

医院感染监测项目及相关依据医院感染监测重要性和目的医院感染监测管理要求监测数据管理医院感染监测的重要性：医院感染管理作为医院质量与安全不可分割的部分

，直接关乎医患安全、医疗质量。高质量的医院感染管理可以减少患者因感染造成的经济损失和躯体痛苦，

同时提高医疗资源利用度和服务质量。医院感染监测是实施医院感染管理、开展医院感染预防控制的核心内容和基本手段

，是感染管理的眼睛、抓手

，也是感染风险评估的过程。医院感染监测从人、环境等多维度对诊疗服务系统监测

，涉及预防、临床、中医等环节

，全方位监测医、患诊疗环境

，保障医疗安全；通过医院感染监测数据

，及时发现风险及问题

，反馈问题

，分析、控制分析风险和问题

，是持续质量改进活动的基础。通过监测改进就医环境

，给患者良好的就医体验、增加满意度。医院感染监测：

长期、

系统、连续地收集、

分析医院感

染在一定人群中的发生、

分布

及其影响因素

，并将监测结果

报送和反馈给有关部门和科室，

为医院感染的预防、

控制和管

理提供科学依据。Part1医院感染监测重要性和目的监测重要性？监测的目的：

掌握医院感染发生的底数和基线数据；

及时发现医院感染聚集事件和感染暴发倾向；

评价感染预防控制措施落实效果；

为医院感染委员会制定工作、监测、培训等计划和医院感染管理制度、方案提供技术支持；

便于医疗机构内纵向、

医疗机构间横向比较医院感染发生情况

，了解院内感染预防控制效果

，了解行业内所处管理水平；

用监测数据说话

，是感控管理的标尺、抓手、指挥棒

，持续改进医院感染管理质量

，驱动感控高质量发展；Part1医院感染监测重要性和目的监测目的？

监测及时发现感染风险

，促使感染管理关口前移

，防范暴发发生；

…Part1医院感染监测重要性和目的

环境微生物学监测

抗菌药物治疗使用送检率监测

多重耐药菌感染监测

手卫生依从性、正确率调查

职业暴露监测

消毒剂浓度监测及消毒效果监测

清洗消毒质量监测

灭菌器灭菌质量监测

…依据监测范围不同•

全院综合性监测•

目标性监测依据调查方式不同•

回顾性调查•

前瞻性调查依据预警信息不同•

指标监测•

事件监测感染预警病例监测新生儿感染监测现患率调查三管一部位相关感染监测监测方法依据监测项目不同

病例监测4监测的管理与要求4．

1

医院应建立有效的医院感染监测与通报制度

，及时诊断医院感染病例

，分析发生医院感染的危险因素

，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。4

．2

医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时

应分析感染源、感染途径

，采取有效的控制措施。4

．3

医院应建立医院感染报告制度

，发生下列情况的医院感染暴发，

医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告

，订正报告应在暴发终止后一周内完成。Part2医院感染监测管理要求监测管理要求？4监测的管理与要求4

．3．

1医疗机构经调查证实发生以下情形时

，应于12h内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告

，并同时向所在地疾病预防控制机构

报告。a）5例以上的医院感染暴发。b）

由于医院感染暴发直接导致患者死亡。c）

由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。4

．3

．2医疗机构发生以下情形时

，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h内进行报告：

a）

10例以上的医院感染暴发事件。b）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。c）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。4

．3

．3医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的

，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。4

．4医院应制定切实可行的医院感染监测计划

，如年计划、

季度计划等。

监测计划内容主要包括人员、

方法、

对象、

时

间等。Part2医院感染监测管理要求主要是落实上报制度4监测的管理与要求4．

5医院应按以下要求开展医院感染监测：a）新建或未开展过医院感染监测的医院

，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。b）已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。c）

医院感染患病率调查应每年至少开展一次。4

．6人员与设施Part2医院感染监测管理要求能的培训并熟练掌握。4

．6

．2设施要求医院应在医院信息系统建设中

，完善医院感染监测系统与基础设施；

医院感染监测设施运转正常。2022版三级医院评审标准：国务院联防联控机制综合组《关于进一步加强医疗机构感控人员配备管理相关工作的通知》（联防

联控机制综发

(2021)88号）要求4

．6．

1人员要求医院应按每200张~250张实际使用病床

，配备1名医院感染专职人员；专职人员接受监测与感染控制知识、技领导力和项目管理能力：需要不断获取感染防控相关的最新循证知识

，还要具备良好的培训教育、协调、沟通能力韧性、良好的执行力：有信心、做事情认真、细致和敏锐风险评估、预警意识能力：学、懂风险评估知识和技能核心能力：专职人员通过深入了解监测情况、运用推理、批判性思维、反思和分析、管理工具

，为预防和控制医疗保健相关感染和抗菌药物耐药性的评估和决策提供信息知识、技能和积极做事态度微生物思维及视野：具备微生物思维

，查找感染来源、部位、病原体

，针对病原体精准治疗敏锐的观察力、逻辑性：学习能力和知识的积累

，迅速判断事件发生的逻辑、发生方向非权力影响力：具备丰富的感染管理知识、技能增加IPC人格魅力

，增加亲和力

，便于沟通协调工作Part2医院感染监测管理要求感控专职人员应该具备的监测能力重点科室、重点环节包括：《医院卫生消毒标准》B15982-2012：各类环境空气、物体表面分4类

环境：Ⅰ类环境为采用空气洁净技术的诊疗场所

，分洁净手术部和其他洁净场所。

Ⅱ类环境为非洁净手术部（室）

；产房；导管室；血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区；重症监护病区；新生儿室等。Ⅲ类环境为母婴同室；消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区；血液透析中心（室）

；其他普通住院病区等。Ⅳ类环境为普通门（急）诊及其检查、治疗室；感染性疾病科门诊和病区。《医院感染预防与控制评价规范》WS/T

592—2018：医院感染预防与控制过程中需要重点关注的、具有感染率高或引发感染风险高等特点的科室

，如重症医学科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心（室）、新生儿病房及重症新生儿监护病房、感染性疾病科、手术部（室）、产房、母婴同室、急诊科及其病房、

口腔科门诊、介入手术室、临床检验科（实验

室

，含输血科）、

内镜中心（室）、医院消毒供应中心等。Part-3医院感染管理相关监测项目及依据国家卫生健康委办公厅关于进一步

加强医疗机构感染预防与控制工作

的通知国卫办医函〔

2019〕480号，

重点部门和科室：新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、器官（骨髓）移植病房、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手术室、产房、急诊科、

口腔科、介入手术室、输血科、

内

镜室、消毒供应中心等《

医院空气净化管理规范》WS/T368-

2012《医务人员手卫生规范》WS/T313-2019《医疗机构环境表面清洁消毒管理规范》WS/T512-2016Part-3医院感染管理相关监测项目及依据重点科室环境微生物学监测计划：如手术室、供应室、

内镜室、

ICU、新生儿室、产房、血液透析、骨髓移植病区等

监测依据：监测项

目规范标准规范标准要求及菌落总数监测时间、频率环境卫生学监测层流洁净空气净化监测（cfu/皿）WS/T368-2012GB50333-2013《医用洁净装备工程实

施指南》2018.许钟麟主编.GB15982-2012WS/T367-2012WS/T512-2016百级≤0.2cfu手0.4cfu周/(30min直径9cm平皿)所有手术间每年至

少需要监测一次,新

建与改建验收时以

及更换高效过滤器

后应进行监测；每月监测一次根据手术间数量设

计监测频次千级≤0.75cfu手1.5cfu周/(30min直径9cm平皿)万级≤2cfu手4周/(30min直径9cm平皿)十万级≤4cfu手6周/(30min直径9cm平皿)净化后空气监测（cfu/皿）≤4cfu/(15min直径9cm平皿)≤5.0cfu/cm2每季度一次物表（cfu/cm2）手卫生手消毒后GB15982-2012

WS/T313-2019≤10cfu/cm2外科手消毒后≤5cfu/cm2清洁消毒灭菌效果监测清洁质量WS/T512-2016目测每次蛋白残留、荧光剂、ATP等定期每月或每季度消毒剂含氯消毒剂化学监

测（浓度）GB15982-2012

WS/T367-2012WS628-2018500mg/l每日使用前微生物监测（染菌

量）使用中皮肤黏膜消毒剂≤10cfu/ml每季度一次其它使用中消毒液（含氯消毒剂）

≤100cfu/ml科室监测项

目规范标准规范标准菌落总数及监测要求监测时间、频率供应室消毒灭菌效果监

测消毒物品GB15982-2012≤20

cfu/件每季度一次高温高压灭菌

器B-D监测WS/310-2016压力、温度、时间每天物理监测压力、温度、时间每锅化学监测B-D监测

，包外指示胶带、包内指示卡每天

，每包生物监测高温生物指示物每周植入型器械高温生物指示物每锅一次压力阀正常每半年安全阀正常每年灭菌程序的温度、

压力及时间检测正常每年低温灭菌器物理监测灭菌舱压力、温度、时间、过氧化氢浓度等每次化学监测包外指示胶带、包内指示卡每次生物监测低温生物指示物每天生物监测清洗效果监测日常监测清洗质量监测目测、借助带光源放大镜检查每件定期抽查至少随机抽查3个〜5个待灭菌包每月清洗机监测清洗消毒器的物理参数及运转情况应每批次采用清洗效果测试物每季度新安装、移位、大修、

灭菌失败、包装材料

或被灭菌物品改变高温高压、低

温灭菌器物理监测应对灭菌效果进行重新评价

，包括采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行监测（重

复三次）

，监测合格后

，灭菌器方可使用。每次化学监测生物监测环氧乙烷、过氧化氢

低温等离子、低温甲

醛蒸汽灭菌报警装置正常范围每次绝缘检测仪光纤器械无漏电每件Part3医院感染监测项目及相关依据科室监测项

目规范标准规范标准要求及菌落总数监测时间、频率手术

室消毒灭菌效果

监测灭菌内镜内镜清洗消毒技术操作规范

（2004年版）GB15982-2012无菌生长1次/月与感染相关时预处理复用器械WS310.2-2016无肉眼可见污染物每件血透空气监测（cfu/皿）《血液透析操作规程》2021≤4.0（

5min、直径9cm平皿）每月一次GB50333-2013国卫办医函〔

2021〕598号百级≤0.2cfu手0.4cfu周/(30min直径9cm平皿)万级≤2cfu手4周/(30min直径9cm平皿)十万级≤4cfu手6周/(30min直径9cm平皿)每季度一次静配中心生物安全柜空气SN/T3901—2014≤1cfu(30min直径9cm平皿)更换高效过滤器后、

维修后功能正常每年校准一次内镜室测漏内镜WS507-2016无侧漏每次或每天水处理清洗水WS507-2016细菌总数<10CFU/100

mL抽查或定期（

2次）清洗质量监测内镜WS507-2016目测每条新生儿室消毒效果消毒或灭菌奶瓶奶

嘴GB15982-2012≤20

cfu/件每季度一次性无菌物品或灭

菌物品微生物监测GB15982-2012目标菌与感染相关时WS/T

524—2016卫医政发〔

2009〕

73号消毒前感染聚集事件监测Part-3医院感染管理相关监测项目及依据重点科室还需要根据国家新发规范、标准

，实时更新监测计划、频次等。监测项

目规范标准监测管理要求监测汇总反馈时

间、频率感染病例监测WS/T312-2009根据监测情况定期汇总、分析、反馈（多途径）、整改、

评价每月每季度每年新生儿目标监测ICU三管监测手术部位感染监测职业暴露监测GBZ/T213-2008多重耐药菌感染医院感染管理相关法

规等手卫生监测WS/T313-2019等级医院评审细则等现患率调查国家培训基地要求抗菌药物使用送检监测抗菌药物合理使用指

导原则及国家持续改

进项目Part-3医院感染管理相关监测项目及依据重点环节及临床科室监测项目计划、依据：重症医学科（ICU）、新生儿室、临床科室（如感染率高、手术部位感染率高等）等监测方法：院感实时监控系统、微生物室培养及炎性指标检测、督导、查房、回顾调查、现患率调查等感染病例监测（包括三管一部位、新生儿、现患率调查等）

目的：掌握医院感染及侵入性操作相关感染发生情况

，及时发现感染聚集事件及危险

因素、使感染防控关口前移、及时干预

，防范感染暴发发生。监测依据：Part-3医院感染管理相关监测项目及依据2020国家三级公立医院

绩效考核操作手册

（2022版）全国抽样数据调查

等国家卫生计生委办公厅

关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年

版）的通知国卫办医函

〔

2015〕252号：医院感染管理质量控制

指标（2015年版）国家卫生健康委办公

厅关于进一步加强医

疗机构感染预防与控

制工作的通知国卫办

医函〔

2019〕480号：制度重症监护病房医院感染预

防与控制规范WS509/T-

2016医院感染暴发处置指南

WS/T

524—2016国家卫生健康委关

于印发《三级医院

评审标准（2022年

版）》及其实施细

则的通知国卫医政发〔

2022〕31号关于印发药事管理和护理专业医疗质量控制指标(2020年版）的通知国卫办医函(2020]654号医疗机构感染监

测基本数据集WS670-2021医院感染监测规

WS/T312-2009医院感染管理

办法2006年国家卫生健康委办公厅20062015200920222019202120162022i国家卫生健康委办公厅

关千印发血液净化标准

操作规程(2021版）的通知国卫办医函(2021]552号：第五章透析用水质量控制WS310.1-2016清洗用水：

自来水水质应符合

GB

5749的规定；终末

漂洗用水的电导率X15

pS/cm(25

°C)监测方法：电导率测试、微生物培养、余氯监测、温度监测等注意：血透培养基宜选用胰化蛋白葡萄糖培养基(TGEA)、R2A营养琼脂培养基(

R2A)或其他确认能提供相同结果的培养基

，推荐使用17°C-23°C的培养温度和

168h(7d)的培养时间。

内镜、血透使用膜滤方法。Part-3医院感染管理相关监测项目及依据媒介

，很多诊疗操作都离不开水如血透、内镜、供应室等

，通过监测管理防范感染发生。监测依据：医疗用水监测目的：水能载舟亦能覆舟

，水污染是水源性病原体（如铜绿假单胞菌、NTM、军团菌、解甘露醇罗尔斯顿菌等）感染传播的T/WSJD40—2023口腔综合治疗台水路污染控制与管理指南中华口腔医学会TCHSA-023-2023软式内镜清洗消毒技

术规范WS507-2016：微生物监测

≤10cfu/100ml口腔器械消毒灭菌技术操作规范WS507-2016生活饮用水B5749-2022血液透析及相

关治疗用水YY0572-2015

≤100cfu/ml《口腔综合治疗台水路清

洗消毒技术规范》医院医用织物洗

涤消毒技术规范

WS508-20162016201620212016201620152023卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预

防与控制技术指南（试

行）》的通知卫办医政发〔

2011〕5号国家卫生健康委办公

厅关于进一步加强医

疗机构感染预防与控

制工作的通知国卫办

医函〔

2019〕480号关于印发遏制微生物耐药国家行动计划（2022-2025年）的通知国卫医函〔

2022〕

185号:13部委联合多重耐药菌监测目的

：临床上一些重要耐药细菌

，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（

MRSA）

，耐万古霉素肠球菌（VRE）

，泛耐药的鲍曼不动杆

菌（

PDR-AB）和泛耐药的铜绿假单胞菌（

PDR-PA）等监测和管理

，减少耐药菌株产生等。监测依据：Part-3医院感染管理相关监测项目及依据国家卫生计生委办公厅关于印发麻

醉等6个专业质控指标（2015年版）的通知国卫办医函〔

2015〕252号：医院感染管理质量控制指标（2015

年版）卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控

制工作的通知卫办医发〔2008〕

130号监测方法：院感实时监控系统、微生物室培养、督导、查房、回顾调查等医疗机构感染监

测基本数据集WS670-2021201920152022200820112021抗菌药物治疗前送检率监测目的：合理使用抗菌药物

，精准治疗、减少耐药

，使抗微生物治疗达到始于经验终于目标的目的。监测依据：国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）的通知国2011-2013

卫办医函〔

2015〕252号：

医疗机构感染监抗菌药物专项

医院感染管理质量控制指标

测基本数据集

2022年十大治理整顿（2015年版）

WS670-2021

持续改进目标

2015

2019

2022

关于印发抗菌药物临床国家卫生健康委办公厅关于进

药物治疗前病原学送用）

则:国卫（

与

检率”专项行动指导控制工作的通知国卫办医函一步加强医疗机构感染预防办医发2015年的通知指导原版应监测方法：院感实时监控系统、督导、查房、回顾调查等Part-3医院感染管理相关监测项目及依据〔2015〕43号〔

2019〕480号：制度

意(2

》1]1（

医）研函98号国卫02见2013

2015

2021

2021《提高住院患者抗菌2011-监测方法：

目测、放大镜、蛋白残留、ATP生物荧光、清洗效果测试物、培养、压力蒸汽灭菌质量物理、化学、生物监测等Part-3医院感染管理相关监测项目及依据复用医疗器械清洁消毒、灭菌质量监测目的：提供清洁安全器械、保障患者安全、降低手术部位感染

，提高医疗质量。监测依据：《口腔综合治疗台水路

清洗消毒技术规范》T/WSJD40—2023

口腔印模清洗消毒技术

规范T/CHSA019—2023WS310.3-2016：包括预处理、清洗机、灭

菌器医疗机构消毒技术规

范WS/T367-2012：清洁消毒原则、消毒监测等软式内镜清洗消毒

技术规范WS507-2016:预处理、清洁

消毒、监测医疗器械清洗消毒技术操作T/CNAS09-2019口腔器械消毒灭

菌技术操作规范

WS506-2016医院卫生消毒标准GB15982-20122023201220192016201620162012监测方法：试纸条、辐照强度监测仪、空气培养、累计照射时间、灯管清洁、臭氧监测等Part-3医院感染管理相关监测项目及依据紫外线灯及紫外线消毒器使用监测目的：保证辐照强度、防止虚假安全。监测依据：医疗机构空气净化管理规范WS/T368-2012紫外线消毒器卫生要

求GB28235—2020医院消毒卫生标准GB15982-紫外线杀菌灯

GB19258-201220202012201220122012.国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指

标（2015年版）的通知国卫

办医函〔

2015〕252号：医院感染管理质量控制指标（2015年版）监测方法：观察法、监控调查；间接监测：洗手液、擦手纸、手消毒剂领取量Part-3医院感染管理相关监测项目及依据手卫生监测目的：手卫生是防控医院感染最经济、最有效、最安全的措施。正确率、依从性调查。监测依据：国家卫生健康委办公厅关

于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知国卫办医函〔

2019〕480号：制度卫生部办公厅关于印发

《多重耐药菌医院感染

预防与控制技术指南（试行）》的通知卫办

医政发〔

2011〕5号卫生部办公厅关于加强

多重耐药菌医院感染控

制工作的通知卫办医发〔2008〕

130号医务人员手卫生规范WS313-2019《医院卫生消毒标准

GB15982-20123年来新冠病毒

防控文件要求2015200820192011近三年20192012医疗机构环境表面清洁与消毒管理规

范WS/T512-2016：清洁消毒原则、效果、消毒剂浓度等监测方法：

目测、放大镜、荧光标记法、荧光粉迹法、蛋白残留、ATP法、培养等。Part-3医院感染管理相关监测项目及依据环境物表清洁消毒质量：给患者提供清洁、安全医疗环境

，防止交叉感染发生。监测依据：卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发〔

2008〕

130号卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指

南（试行）》的通知卫办医政发〔

2011〕5号新冠肺炎疫情期间现场消毒评价标准WS/T774—2021现场消毒评价标准WS/T797—2022

〔2021〕94号附件新冠肺炎疫情期间现场消毒评价要求

2008

2021

2011

2012

2022国家卫生健康委办公厅关于

进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知国卫办

医函〔

2019〕480号：制度医疗机构消毒技术规

范WS/T367-2012：

清洁、消毒剂原则、

消毒浓度消毒产品卫生安全

评价技术要求WS628-2018医院消毒卫生标准GB

15982-20122016201920122018四象限法则：四象限法则是时间管理理论的一个重要

方法

，

即有重点地把主要的精力和时间

集中地放在处理那些重要但不紧急的工作上

，这样可以做到未雨绸缪

，

防患于帕累托法则80%的医院感染风险可能来自20%的重点部门、重点环节因感控资源有限

，需要将其投入20%的重点部门、重点环

节、关键因素进行防控

，及时处理重要紧急的事件

，提升

感控水平

，提高医疗质量、保障医、患安全。Part-4监测数据管理重要第二象限：重要、

紧急的事情

，立

即做，

占20%第一象限：重要、

不紧急的事情，计划做，

占70%第四象限：不重

要、不紧急的事

情

，不要做第三象限：不重

要、紧急的事情，

少去做，

占10%未然。不紧急不重要紧急两需要两汇报需要感控专职人员根据监测结果摸清本单位医务人员风险、高感染发生率科室及其他感染风险底数及基线水平。需要专职人员理清知晓感染监测风险数据。向医院领导、感染管理委员会汇报立即解决的监测过程中疑似感染聚集事件及过程

监测数据风险

，必要时召开专题会议；监

测是感染管理的手段

，对监测数据管理达

到预期目标才是目的

，监测的过程就是风

险评估的过程

，感控管理主要在过程管控，

预防为先理念

，需要定期汇总监测数据、分析、反馈、整改、评价。一多感控是多学科多专业科室

，需要医疗、护理、

门急诊、

医学装备、后勤等参与

监测数据管理，

医院感染管理质量反映

的不是院感科单科考核

，是多部门联合

考核成绩。感控科需要多部门协作思维、文化

，有人负责我配合、无人负责我负

责的担当和胸怀

，需要感控专职人员运

用管理工具

，需要专职人员贴近临床、贴近医护发现感染风险

，李强总理说

：

坐在办公室碰到的都是问题

，下去调研

看到的全是办法。Part-4监测数据管理一抓抓住科室感控小组。需要平时督导临床科室负责人及兼职医师、护师知晓本科

室医务人员的感染风险、

医院感染发生

率基线水平、患者诊疗环境等感染风险。如何管理监测数据？哪些部门参与管理？主要做好：两需要两汇报一抓一多根据四象限法则和帕累托法则

，立即对监测预警事件进行管理案例1：2022年8月我们监测发现短时间ICUCRAB3例

，感控科立即到临床调查核实、

调查相关性

，是不是共同传播途径共同传染源？定义感染病例、采样

，采样结