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文档简介
电梯赔偿协议书范本甲方(赔偿方):姓名:__________________身份证号:__________________联系方式:__________________地址:__________________乙方(受偿方):姓名:__________________身份证号:__________________联系方式:__________________地址:__________________鉴于乙方因[具体电梯事故描述]导致人身伤害/财产损失(以下统称"损失"),现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上,就甲方对乙方的损失进行赔偿事宜,经友好协商,达成如下协议:一、电梯事故详情及损失说明1.事故发生时间:[具体年/月/日/时/分]2.事故发生地点:[具体电梯所在位置,如[大厦名称]第[X]层电梯轿厢内]3.事故经过:[详细描述电梯事故发生的过程,例如:电梯在正常运行过程中,突然发生故障,急速下坠,导致乙方站立不稳摔倒在地等]4.损失情况:人身伤害:乙方因本次事故造成[具体身体部位]受伤,经[医疗机构名称]诊断为[具体伤情诊断结果],并进行了相应的治疗,产生了医疗费共计人民币[X]元,包含挂号费[X]元、检查费[X]元、治疗费[X]元、药费[X]元等。同时,乙方因伤无法正常工作,误工期限自事故发生之日起至[误工截止日期],共计[X]天,按照乙方正常月工资收入[X]元计算,误工费损失为人民币[X]元。此外,乙方因伤需要专人护理,护理期限为[X]天,护理费按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准每天[X]元计算,护理费损失为人民币[X]元。财产损失:乙方随身携带的[具体物品名称]因本次事故受损,经评估机构评估,该物品损失价值为人民币[X]元。二、双方权利义务(一)甲方权利义务1.权利有权对乙方提出的赔偿要求及相关证据进行核实和审查。在法律规定的范围内,对赔偿金额及方式提出合理的异议和协商意见。2.义务向乙方如实陈述电梯事故的经过及相关情况。根据本协议的约定,向乙方支付相应的赔偿款项。协助乙方办理与赔偿相关的手续,如提供必要的证明文件等。(二)乙方权利义务1.权利要求甲方按照本协议的约定支付赔偿款项。向甲方提供与损失相关的真实、有效的证据材料。2.义务如实向甲方陈述自身的损失情况及治疗过程。积极配合甲方进行事故调查及相关手续的办理。在收到甲方支付的赔偿款项后,签署收款确认书,并承诺不再就本次事故向甲方主张其他任何赔偿。三、赔偿金额及支付方式1.赔偿金额:经双方协商一致,甲方同意向乙方支付各项赔偿共计人民币[X]元(大写:[大写金额]),该赔偿金额包含但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、财产损失等全部损失赔偿。2.支付方式:甲方应在本协议签订后的[X]个工作日内,将赔偿款项一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下:开户银行:__________________银行账号:__________________户名:__________________四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付赔偿款项,每逾期一日,应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的,乙方有权解除本协议,并要求甲方一次性支付全部赔偿款项及违约金,同时甲方应承担乙方为实现债权而支付的全部费用,包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若乙方违反本协议约定,如提供虚假证据材料或在收到赔偿款项后仍就本次事故向甲方主张其他赔偿等,乙方应退还已收取的全部赔偿款项,并按照赔偿金额的[X%]向甲方支付违约金。同时,甲方有权要求乙方返还因本次事故已支付的全部费用,并承担甲方因此遭受的全部损失。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方,以补充协议为准。甲方(签字/盖章):__________________签订日期:[具体年/月/日]乙方(签字/盖章):_____________
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