理赔结清协议书范本

理赔结清协议书范本甲方（理赔方）：姓名：______________________身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（被理赔方）：姓名：______________________身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________鉴于乙方就[具体事故详情，如交通事故、保险理赔事件等]向甲方提出理赔申请，现经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，就理赔事宜达成如下协议：一、理赔事由及标的物或服务具体描述（一）理赔事由[详细描述导致理赔的事件经过，包括时间、地点、事件发生的具体情况等]。（二）标的物或服务描述1.财产损失：[具体受损财产名称1]，品牌为[品牌名称1]，型号为[型号1]，数量为[X]，购买时间为[购买日期1]，购买价格为[价格1]。受损情况为[详细描述受损状况，如外观损坏程度、内部部件损坏情况等]。[具体受损财产名称2]，品牌为[品牌名称2]，型号为[型号2]，数量为[X]，购买时间为[购买日期2]，购买价格为[价格2]。受损情况为[详细描述受损状况]。......2.人身伤害：乙方因本次事故导致身体受伤部位为[受伤部位1]，受伤程度经[医疗机构名称]诊断为[具体伤情诊断结果1]，受伤后进行了[治疗方式1]治疗，共花费医疗费用[X]元，包含挂号费[X]元、检查费[X]元、治疗费[X]元、药费[X]元等明细。乙方因本次事故导致身体受伤部位为[受伤部位2]，受伤程度经[医疗机构名称]诊断为[具体伤情诊断结果2]，受伤后进行了[治疗方式2]治疗，共花费医疗费用[X]元，包含挂号费[X]元、检查费[X]元、治疗费[X]元、药费[X]元等明细。......3.其他相关损失：[如有其他间接损失，如误工费、护理费、交通费等，需详细说明计算依据和金额]。例如，乙方因受伤无法正常工作，误工期间工资损失为[X]元，误工时间自[误工起始日期]至[误工结束日期]，根据乙方提供的劳动合同及工资单证明，月工资为[月工资金额]元。乙方因护理产生的护理费为[X]元，护理人员为[护理人员姓名]，护理期限自[护理起始日期]至[护理结束日期]，护理费标准按照当地同级别护理服务市场价格计算。乙方因就医产生的交通费用为[X]元，提供了相应的交通票据，包括出租车发票[X]张，金额共计[X]元；公交车票[X]张，金额共计[X]元等。二、权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利：有权要求乙方提供与理赔相关的真实、完整的资料，包括但不限于事故证明、医疗诊断证明、费用清单、财产购买凭证等。在审核乙方理赔申请时，有权依据相关法律法规、保险条款及实际情况进行调查核实。2.义务：按照本协议约定及相关法律法规规定，对乙方的理赔申请进行审核，并在合理期限内作出是否理赔及理赔金额的决定。若审核通过，应按照本协议约定及时向乙方支付理赔款项。对乙方提供的资料负有保密义务，未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露，但法律法规另有规定的除外。（二）乙方权利与义务1.权利：有权要求甲方按照本协议约定及相关法律法规规定，及时、足额支付理赔款项。在甲方审核理赔申请过程中，有权了解审核进展情况，并提供必要的协助。2.义务：向甲方提供与理赔申请相关的真实、准确、完整的资料，并保证所提供资料的真实性。如因乙方提供虚假资料导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。积极配合甲方进行调查核实工作，如实陈述事故经过及相关情况。在收到甲方支付的理赔款项后，签署收款确认书。三、理赔金额及支付方式（一）理赔金额经双方协商一致，甲方应向乙方支付的理赔总金额为人民币[大写金额]元整（小写：￥[X]元）。具体明细如下：1.财产损失赔偿：人民币[大写金额1]元整（小写：￥[X1]元），用于赔偿乙方受损的[具体财产名称1、2......]。2.人身伤害赔偿：人民币[大写金额2]元整（小写：￥[X2]元），其中医疗费用赔偿为人民币[大写金额21]元整（小写：￥[X21]元），用于支付乙方因本次事故产生的医疗费用；误工费赔偿为人民币[大写金额22]元整（小写：￥[X22]元）；护理费赔偿为人民币[大写金额23]元整（小写：￥[X23]元）；交通费赔偿为人民币[大写金额24]元整（小写：￥[X24]元）等。3.其他相关损失赔偿：人民币[大写金额3]元整（小写：￥[X3]元），用于赔偿乙方因本次事故产生的[其他间接损失名称]。（二）支付方式甲方应在本协议签订后的[X]个工作日内，将理赔款项支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：______________________账户名称：______________________账号：______________________四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付理赔款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部理赔款项及违约金。2.若甲方违反保密义务，导致乙方遭受损失的，甲方应承担全部赔偿责任。赔偿金额包括但不限于乙方因此遭受的直接经济损失、间接经济损失以及乙方为维护自身权益而支付的合理费用（如律师费、诉讼费等）。（二）乙方违约责任1.若乙方提供虚假资料或故意隐瞒与理赔相关的重要事实，导致甲方作出错误的理赔决定，乙方应将已获得的理赔款项全额退还甲方，并按照理赔款项的[X%]向甲方支付违约金。同时，乙方应承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于甲方支付的理赔款项、调查费用、因错误理赔导致的其他经济损失等。2.若乙方未按照本协议约定配合甲方进行调查核实工作，导致理赔工作延误或无法正常进行的，乙方应承担相应的责任。甲方有权根据实际情况顺延支付理赔款项的时间，并要求乙方赔偿因此给甲方造成的损失。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协