疾病协议书范本

疾病协议书范本甲方（患者姓名）：______________________性别：______身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（医疗机构名称）：______________________法定代表人：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方患有[具体疾病名称]，需要接受乙方提供的医疗服务，经双方充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、医疗服务内容1.诊断与治疗乙方负责对甲方的病情进行全面诊断，并根据诊断结果制定个性化的治疗方案。治疗方案包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗等，具体治疗方式由乙方根据甲方的病情确定。2.护理服务乙方为甲方提供住院期间的护理服务，包括但不限于生活护理、病情观察、协助治疗等。护理人员应具备相应的专业资质和技能，按照护理规范为甲方提供优质的护理服务。3.康复指导在甲方病情稳定后，乙方为甲方提供康复指导服务，包括但不限于康复训练方法、饮食注意事项、生活起居建议等，帮助甲方尽快恢复健康。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、治疗进展及预后情况。有权要求乙方提供符合医疗规范和职业道德的医疗服务。有权对乙方的医疗服务质量进行监督，提出意见和建议。在医疗服务过程中，如因乙方过错导致甲方人身损害或财产损失，有权要求乙方承担相应的赔偿责任。2.义务如实向乙方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报。按照乙方的要求进行各项检查、治疗和护理，积极配合乙方的治疗工作。按照约定支付医疗费用。尊重乙方的医疗服务工作，不得干扰乙方的正常医疗秩序。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照国家法律法规和医疗规范收取医疗费用。有权根据甲方的病情和治疗需要，合理安排医疗服务资源。在甲方不配合治疗或违反医院规章制度时，有权采取相应的措施进行处理。2.义务严格遵守国家法律法规和医疗规范，为甲方提供安全、有效的医疗服务。对甲方的病情进行认真诊断和治疗，制定科学合理的治疗方案，并向甲方充分说明治疗方案的内容、风险及预后情况。保护甲方的隐私，不得泄露甲方的个人信息和病情资料。定期对甲方的病情进行评估和复查，及时调整治疗方案。为甲方提供必要的医疗服务设施和环境，确保医疗服务的正常进行。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用甲方本次治疗所需的医疗费用总计为人民币______元（大写______元整）。该费用包括诊断费、治疗费、药费、护理费、检查费、住院费等乙方为甲方提供医疗服务所产生的一切费用。2.支付方式甲方应在[具体支付时间]前，将医疗费用一次性支付给乙方。支付方式可以选择现金支付、银行转账或其他双方认可的支付方式。如甲方需要使用医疗保险报销医疗费用，乙方应协助甲方办理相关报销手续，报销金额归甲方所有，甲方仍需按照本协议约定支付剩余的医疗费用。四、治疗效果及预后1.治疗目标乙方承诺尽最大努力为甲方治疗疾病，缓解甲方的症状，提高甲方的生活质量，争取达到[具体治疗效果目标]。2.预后情况乙方应向甲方如实说明本次治疗的预后情况，包括但不限于疾病的复发可能性、康复所需时间、可能出现的并发症等。由于疾病的复杂性和个体差异，治疗效果可能无法完全达到预期目标，乙方对此不承担保证责任，但会在治疗过程中尽最大努力。五、保密条款1.双方应对在协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[具体保密期限]年。六、违约责任1.若甲方未按照约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过[具体期限]日的，乙方有权暂停对甲方的医疗服务，并要求甲方支付已发生的医疗费用及违约金。2.若乙方未按照国家法律法规和医疗规范为甲方提供医疗服务，导致甲方人身损害或财产损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等直接损失和间接损失。3.若一方违反本协议的保密条款，应向对方支付违约金人民币______元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。4.如因不可抗力等不可预见、不可避免的因素导致一方无法履行本协议的，不承担违约责任，但应及时通知对方并提供相关证明。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方本次治疗结束并结清所有医疗费用之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等