生育医保承诺协议书模板

生育医保承诺协议书模板甲方（参保人）：姓名：______________________性别：______________________身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（医保经办机构）：名称：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方参加了生育保险及医疗保险（以下简称"生育医保"），为确保甲方在享受生育医保待遇过程中的权益，明确双方的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述（一）生育医保待遇范围1.生育医疗费用包括产前检查、分娩住院、产后康复等符合国家及地方生育保险和医疗保险政策规定的医疗费用。具体涵盖项目如下：产前检查费用：包括血常规、尿常规、B超、唐筛、胎心监护等各项检查费用。分娩住院费用：涵盖顺产、剖宫产等不同分娩方式下的住院床位费、诊疗费、药费、手术费等。产后康复费用：如盆底康复、子宫复旧等相关治疗费用（符合规定的项目）。2.生育津贴甲方在按照国家和地方规定享受产假期间，乙方按照规定标准向甲方支付生育津贴。生育津贴按照甲方所在用人单位上年度职工月平均工资计发。（二）服务提供方式1.甲方在符合条件的定点医疗机构就医时，应主动出示本人有效身份证件及医保凭证，按照医疗机构的就医流程进行挂号、就诊、缴费等操作。2.定点医疗机构应按照国家和地方医保政策及服务协议的要求，为甲方提供规范、合理、有效的医疗服务，并及时准确地记录甲方的就医信息和费用明细。3.乙方负责审核定点医疗机构上传的甲方就医费用信息，对于符合生育医保报销规定的费用，按照约定的结算方式进行支付。二、甲方权利义务（一）权利1.有权按照国家和地方规定享受生育医保待遇，包括生育医疗费用报销和生育津贴领取。2.对乙方的审核结果有异议时，有权要求乙方进行解释和说明，并可在规定期限内提出申诉。3.有权了解生育医保政策的调整和变化情况，乙方应及时向甲方提供相关信息。（二）义务1.如实向乙方提供本人基本信息、参保信息及就医情况等相关资料，保证所提供信息的真实性、准确性和完整性。2.在就医过程中，应遵守国家和地方医保政策及定点医疗机构的规章制度，配合医疗机构进行必要的检查和治疗。3.按照规定在定点医疗机构就医，因特殊原因需在非定点医疗机构就医的，应事先向乙方提出申请并经批准。4.按照本协议约定的程序和要求申请生育医保待遇，提交相关报销材料，并在规定期限内配合乙方进行审核。5.如甲方的联系方式等信息发生变更，应及时通知乙方。三、乙方权利义务（一）权利1.有权对甲方提供的资料进行审核，核实其是否符合生育医保待遇享受条件。2.有权要求甲方补充提供必要的证明材料或对相关情况进行说明。3.按照国家和地方医保政策及本协议约定，对甲方的生育医保待遇申请进行审核和支付。（二）义务1.及时向甲方宣传生育医保政策，提供相关咨询服务，解答甲方关于生育医保待遇的疑问。2.按照规定的程序和时限，对甲方的生育医保待遇申请进行审核，作出审核决定，并及时通知甲方。3.对于符合报销规定的费用，按照约定的结算方式及时足额支付给甲方或定点医疗机构。4.妥善保管甲方的申报资料，不得泄露甲方的个人隐私信息。5.定期对甲方的生育医保待遇支付情况进行统计分析，发现问题及时采取措施并向相关部门报告。四、费用结算与支付（一）结算方式1.甲方在定点医疗机构就医发生的生育医疗费用，属于医保报销范围的部分，由乙方与定点医疗机构按照医保服务协议进行结算，甲方只需支付个人应承担的费用。2.生育津贴由乙方按照甲方所在用人单位上年度职工月平均工资标准计算，并在甲方产假结束后，按照规定的程序支付给甲方所在用人单位，再由用人单位发放给甲方。（二）支付期限1.对于甲方在定点医疗机构就医发生的符合规定的生育医疗费用，乙方应在收到定点医疗机构上传的结算资料并审核通过后的[X]个工作日内，将报销费用支付给定点医疗机构。2.对于生育津贴，乙方应在甲方产假结束后，收到甲方所在用人单位提交的申领资料并审核通过后的[X]个工作日内，将生育津贴支付给甲方所在用人单位。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方提供虚假资料骗取生育医保待遇，乙方有权追回已支付的费用，并按照骗取金额的[X]倍处以罚款。同时，甲方应承担相应的法律责任，情节严重的，将依法移送司法机关处理。2.甲方未按照本协议约定在定点医疗机构就医，或因自身原因导致无法享受生育医保待遇的，责任由甲方自行承担。3.甲方未按照规定及时通知乙方其信息变更情况，导致乙方无法及时联系甲方或影响待遇审核支付的，甲方应承担由此造成的后果。（二）乙方违约责任1.乙方未按照规定的程序和时限对甲方的生育医保待遇申请进行审核和支付，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。2.乙方因审核失误导致甲方应享受的生育医保待遇未足额支付的，应及时补足差额部分，并按照差额部分的[X]%向甲方支付赔偿金。3.乙方泄露甲方个人隐私信息的，应依法承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。六、争议解决甲乙双方在履行本协议过程中发生争议的，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经甲乙双方协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，如遇国家或地方医保政策调整，本协议相关条款应按照新政策进行调整。如因政策调整导致本协议无法继续履行的，甲乙双方应协商解除本协议。（二）协议生效与期限1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议有效期为[X]年，自[起始日期]至[结束日期]。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[X]年。（三）协议份数本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字或盖