病人欠款协议书模板

病人欠款协议书模板甲方（债权人）：姓名：______________________身份证号：______________________地址：______________________联系电话：______________________乙方（债务人）：姓名：______________________身份证号：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于乙方在接受甲方提供的医疗服务后，产生了相应的医疗费用欠款，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，就乙方所欠医疗费用事宜达成如下协议：一、欠款金额及明细乙方确认因在甲方处接受[具体医疗服务项目，如住院治疗、门诊手术、药品购买等]，截至本协议签订之日，尚欠甲方医疗费用共计人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。具体欠款明细如下：|费用项目|金额（元）|备注||||||[项目1]|[X]|[详细说明该项目费用产生的情况]||[项目2]|[X]|[详细说明该项目费用产生的情况]||...|...|...|二、还款方式及期限1.还款方式乙方应按照以下第[X]种方式向甲方支付欠款：一次性还款：乙方应于本协议签订之日起[X]个工作日内，将全部欠款一次性支付至甲方指定的银行账户。分期还款：乙方应按照以下分期计划向甲方支付欠款：第一期：于本协议签订之日起[X]个工作日内，支付欠款人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）；第二期：于[具体日期1]前，支付欠款人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）；第三期：于[具体日期2]前，支付欠款人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）；......最后一期：于[具体日期n]前，支付剩余欠款人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。每期还款具体金额及支付时间以本协议约定为准，乙方应按时足额支付每期款项。2.还款账户甲方指定的收款银行账户信息如下：开户银行：______________________账户名称：______________________银行账号：______________________三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定要求乙方按时足额支付欠款。若乙方未按照本协议约定履行还款义务，甲方有权采取法律手段追究乙方的违约责任，包括但不限于要求乙方支付逾期利息、承担甲方为实现债权而支付的合理费用（如诉讼费、律师费、差旅费等）。2.义务向乙方提供真实、准确的医疗服务及费用明细清单。在乙方按照本协议约定履行还款义务后，为乙方提供相应的医疗费用结清证明或相关服务记录。（二）乙方权利义务1.权利有权对甲方提供的医疗服务及费用明细提出异议，并要求甲方作出合理说明。在乙方按照本协议约定履行还款义务后，有权要求甲方提供相应的还款凭证及结清证明。2.义务按照本协议约定的还款方式和期限，按时足额向甲方支付欠款。配合甲方核对欠款金额及明细，如有任何疑问或异议，应及时与甲方沟通协商解决。未经甲方书面同意，不得擅自将本协议项下的债务转让给第三方。四、违约责任1.若乙方未按照本协议约定的还款方式和期限支付欠款，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付逾期利息。逾期超过[X]日的，甲方有权宣布全部欠款提前到期，并要求乙方一次性支付全部欠款及逾期利息。2.若乙方违反本协议约定的其他义务，应向甲方支付违约金人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。如因乙方违约给甲方造成其他损失的，乙方还应承担相应的赔偿责任。3.若甲方违反本协议约定的义务，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：______________________签订日期：______年____月____日乙方（签字/盖章）：______________________签订日期：______年____月_