影像学课件 放射-头颈部1学习资料

第三章头颈部中日联谊医院放射线科程凯亮Email：cemra@163.comQQ：33074767学习目标：1、了解头颈部常用检查方法、正常影像学表现和基本病变表现。2、掌握头颈部常见疾病的影像学表现。

头颈部指自颅底开始至胸廓入口的区域，包括眼、耳、鼻、咽部、喉部、甲状腺和颈部间隙等。头颈部常见病变包括先天性畸形、炎性病变、外伤、肿瘤等。第一节眼及眼眶眼眶：额骨、蝶骨、筛骨、腭骨、泪骨、上颌骨、颧骨。眶内：眼外肌、视神经、眶脂肪体眼球：巩膜、葡萄膜、视网膜，晶状体、玻璃体眼睑：上、下眼睑泪器：泪腺、泪点、泪小管、泪囊及鼻泪管一、正常影像学表现（一）正常x线表现1.眼眶后前位：可观察两侧眼眶的形态、大小和密度，通常两侧对称。2.眼眶侧位：观察顶壁、底壁、眶腔3.视神经孔位4.泪囊及泪道造影（二）正常CT表现常规采用横断面和冠状面扫描，层厚3-5毫米，范围包括全部眼眶，用软组织窗观察。外伤时采用HRCT扫描技术，层厚2毫米，骨算法重建成像，骨窗观察。怀疑占位时可行CT增强扫描。眶内结构的密度不同，从而产生良好的自然对比，可以很好的显示眶内各种组织结构，如眼球、眼外肌、视神经、泪腺等(三)正常MRl表现眶壁骨皮质无信号，呈黑色，松质骨因含脂肪呈高信号。

前房及玻璃体T1WI呈低信号，T2WT呈高信号。

眼环呈中等信号。眼外肌及视神经亦呈中等信号。

脂肪呈高信号，脂肪抑制后信号减低1、大小、形态异常

眼眶缩小、变形、增大

眼球增大、缩小

眼外肌增粗、变细

视神经增粗、变细2、异常密度/信号异常3、位置异常二、异常影像学表现4、眶壁骨质异常5、眼眶通道异常

视神经管扩大、缩小

眶上裂扩大、缩小6、肿块7、邻近解剖结构改变1、X线检查眼眶后前位、侧位、视神经孔位：帮助异物定位。造影检查：A、V及泪腺泪道造影。2、CT检查能显示眼及眼眶病变的大小、形态、位置，尤其骨质改变。3、MRI检查：多方位、多参数成像：横断面、冠状面及斜矢状面。对软组织病变显示优于CT三、不同成像技术的临床应用眼部影像学检查方法必须规范、恰当，选用注意事项：1.横断及冠状位同时观察，MRI可行斜矢状2.CT的薄层扫描，双窗观察3.MRI检查应使用脂肪抑制技术4.眼眶病变一般需要增强检查5.根据临床拟诊情况，合理选择检查方法（一）特发性眶炎症（炎性假瘤）病因：不明，可能与免疫功能有关病理：急性：水肿、渗出及炎细胞浸润慢性：大量纤维血管基质形成，纤维化临床：男性多见，症状与炎症累及部位有关治疗：激素有效，但易复发

四、眼眶炎性病变CT表现：隔前型：眼睑组织肿胀增厚。肌炎型：眼外肌增粗（肌腹和肌腱）巩膜周围炎型：眼球壁增厚。视神经束膜炎型：视神经增粗，边缘模糊。肿块型：眶内软组织肿块，广基连于眶壁。弥漫型：患侧眶内弥漫软组织影，周围组织均可受累。增强后病变强化呈高密度，而视神经不强化。泪腺炎型：泪腺增大，一般为单侧，也可为双侧。

MRI表现：急性期：T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。慢性期：T1WI呈等信号，T2WI呈低信号。增强后：中度至明显强化。诊断与鉴别诊断：不同类型表现，排出肿瘤后可提示诊断。肌炎型——甲状腺眶病、淋巴瘤、海绵窦瘘弥漫型——蜂窝织炎肿块型——眶内肿瘤眶隔前型肌炎型肿块型弥漫型（二）甲状腺眶病Graves病：是一种影响甲状腺、眼眶软组织和四肢皮下组织的自身免疫性疾病。Graves眼病、眼型Graves病。病理：一般发生在眼外肌肌腹，淋巴细胞和浆细胞浸润，肌腱部分不受炎症累及。临床：眼球突出的最常见病因之一。中年女性居多。CT表现：1、眼外肌增粗，主要为肌腹增粗，肌腱不增粗。2、最常累及下直肌，其次为内直肌、上直肌和提上睑肌，偶尔累及外直肌。MRl表现：1、早期：T1WI呈低信号，T2WI呈高信号;2、晚期：眼外肌纤维化，T1WI和T2WI均呈低信号。3、增强：显示病变早期、中期有轻度至中度强化，晚期眼外肌纤维化时则无强化。（一）视神经胶质瘤病理：为发生于视神经内神经胶质细胞的低度恶性肿瘤（星形细胞瘤），视神经增粗，表面光滑，硬脑膜完整，瘤细胞沿纵轴蔓延；镜下多为分化良好的形形细胞，多为I、II级。临床：学龄前儿童，女性多于男性

常伴发神经纤维瘤病

早起视野内出现盲点，发展为视力减退或丧失

眼球突出，视盘水肿或萎缩

五、眼和眼眶肿瘤X线:平片检查可发现一侧视神经孔扩大CT表现：1、视神经条状或梭形增粗，边界光整清楚。2、肿瘤密度均匀。3、累及眶尖的肿瘤眶尖脂肪消失。4、增强后肿瘤轻度强化，有时其内可见无强化低密度区。5、增强检查要注意观察肿瘤侵及情况：侵及视神经管内段而引起视神经管扩大；该瘤常侵及颅内段及视交叉，在鞍上池形成肿块。无钙化征象。MRl表现:1、T1WI呈中等偏低信号，T2WI呈明显高信号。2、肿瘤累及管内段视神经时，多引起眶内段蛛网膜下腔脑脊液循环受阻，引起蛛网膜下腔明显增宽，显示为病变周围长T1长T2信号，与脑脊液信号相似。3、增强后肿瘤呈较明显强化鉴别诊断:视神经鞘脑膜瘤1、主要见于成年人。2、CT呈高密度，边界清楚，有时可见钙化。3、T1WI、T2WI均呈明显等或低信号。4、增强后肿瘤呈明显强化，视神经无强化，呈典型轨道征。（二）眶内神经鞘瘤病理：为施万细胞形成的良性肿瘤，起源于感觉神经；肿瘤呈长圆形，灰白色，包膜完整。临床：可发生于任何年龄，无性别差异

少数伴发神经纤维瘤病

慢性进展性眼球突出，复视或斜视

视盘水肿或萎缩X线:眶腔密度增高，部分病例眶上裂扩大CT表现：1、肿瘤长圆形或哑铃形，边界清楚光整。2、位于球后，肌锥内或外间隙，常见于上直肌上方或泪腺区。3、肿瘤密度较低，其内可见不规则低密度区。4、增强后肿瘤中等程度强化。5、其他征象：眶骨受压吸收、眶腔或眶上裂扩大，视神经或眼外肌受压。MRl表现:1、呈不均匀长T1长T2信号。2、增强后肿瘤强化不均，实性成份显著强化，疏松粘液组织区缓慢轻微强化。3、更容易发现肿瘤内囊变，颅内侵犯等情况。（三）海绵状血管瘤病理：有完整纤维包膜，切面见血窦。临床：成年人最常见的原发于眶内的肿瘤；多单侧发病。本病为良性，进展缓慢。渐进性轴性眼球突出。CT表现：肿瘤呈圆形、椭圆形或梨形；边界光整；密度均匀；眶尖空虚征；增强扫描：“渐进性强化”，强化出现时间快，持续时间长是本病的强化特点。可有眼外肌、视神经、眼球受压移位，眶腔扩大等。MRI表现:肿瘤呈略低或等Tl、明显长T2信号；

多回波序列中，随TE时间的延长，肿瘤信号强度也随之增加。增强扫描可以更好地显示“渐进性强化”征象。（四）泪腺多形性腺瘤（良性混合瘤）病理：单个多叶性肿块，有被膜；其内成份多样，包括粘液、纤维组织（中胚层上皮组织和外胚层间质成分）。临床：30-50岁中年女性多见；多单侧发病。本病约80%为良性，进展缓慢。眼眶外上方无痛性肿块，眼球可向鼻下方突出，上转、外转受限。X线:早期无阳性发现，随肿瘤增大，可见泪腺窝扩大。CT表现：1、泪腺窝区肿块，边界光整。2、呈软组织密度，多数均匀，少见钙化。3、泪窝扩大，骨皮质呈受压改变，无骨质破坏征象。4、增强后有明显强化。5、邻近眼球、眼外肌及视神经受压移位。MRI表现：1、呈略长T1长T2信号，信号均匀，可有小囊变。部分可见包膜。2、增强扫描成不均匀强化。（五）视网膜母细胞瘤临床与病理起源于视网膜神经元/节细胞的恶性肿瘤。婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤，绝大多数小于三岁。多数为单眼起病，少数为双眼先后发病。临床表现视力下降，突眼及眼球运动障碍，白瞳症。影像学表现CT表现：眼球内见不规则形等高密度肿块常可见钙化，呈团块、片状或斑点状早期肿瘤局限于球内，眼球大小正常后期引起眼球增大，形态不规则，肿瘤可沿视神经向后生长、入颅。影像分期：眼球内期：病变局限于眼球内。青光眼期：眼球内期伴眼球增大。眶内期：病变局限于眶内。眶外期：病变同时累计颅内或远处转移。MRI表现：表现为长T1、长T2信号。增强具有明显强化。对钙化不敏感，呈低信号。MRI可以更清楚的显示视神经受侵及颅内侵犯情况。（一）眼眶静脉曲张病理：一种先天性血管异常，为不完整的静脉组织，镜下可见高度扩展的静脉通道，可伴血栓。临床：体位性眼球突出

六、眼眶脉管性病变CT表现：呈不规则形或条形低密度，肌锥内外间隙均可受累。加压扫描后可见病变体积增大，数目增多，范围加大。MRI表现：1、呈长T1长T2信号。2、增强扫描呈缓慢明显均匀强化。（二）颈内动脉海绵窦瘘病理：颈内动脉海绵窦段或其分支破裂，与海绵窦之间形成异常动静脉沟通。临床：多有外伤病史；搏动性突眼。患侧眼眶、额部、颞部、耳后血管杂音。球结膜充血、水肿，眼球运动障碍，视力减退。X线:眼眶密度增高，病史长者眶上裂扩大。DSA可显示瘘口的部位及大小、静脉引流、伴发假性动脉瘤等，可同时进行栓塞治疗。CT表现：1、眼上静脉增粗，偶伴眼下静脉扩展。2、眼球突出，眼外肌增粗，眼睑肿胀。3、增强扫描显示增粗的眼上静脉及增大的海绵窦明显强化。MRI表现：1、海绵窦压力增大，眼上静脉增粗、动脉化，呈流空信号。2、MRA有助于显示海绵窦血流的其他引流途径。3、增强扫描诊断价值不大。(一)眼部异物眼眶异物分类:按异物位置分为：眼内异物、球壁异物、眶内异物。按异物种类分为：金属异物及非金属异物。按异物吸收X线程度分为:不透光异物、半透光异物、透光异物。

七、眼部异物和眼眶骨折影像学表现X线：高密度异物（金属异物）。CT：异物大小、形态、种类及数目，金属异物有放射状伪影，高密度非金属异物，CT值大于300Hu，低密度异物：植物类、塑料、气体等。MRI：磁性异物导致眼内结构再损伤—禁忌。(二)眶壁骨折第二节鼻和鼻窦

鼻：鼻腔、鼻道及鼻甲。其外侧壁可显示上、中、下鼻甲。鼻窦：上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦。上颌窦由前壁、后壁、上壁、下壁、内壁围成。筛窦分前、后组，分别开口于中鼻道和上鼻道。额窦形态不固定，可不发育。蝶窦位于蝶骨体内。

一、正常影像表现（一）正常x线表现1、鼻骨侧位鼻骨呈由后上向前下斜行的条状连续骨影，顶端以鼻额缝与额骨相接，下端因与软骨相连而不显影呈游离缘。2、华氏位主要显示上颌窦、筛窦、额窦和鼻腔。鼻窦内含气体，与周围结构形成鲜明对比。3、柯氏位主要用于显示额窦和前组筛窦。4、侧位

主要显示额窦和蝶窦（二）正常CT表现1、鼻腔：由鼻中隔分为左右两半，两旁可见鼻甲及其表面粘膜，冠状面显示鼻甲及鼻道最佳。2、鼻窦：可见光滑完整骨壁及分隔，粘膜菲薄而不显影，窦腔内充满气体。窦腔大小及形态变化较大。结合轴位和冠状位观察。3、鼻甲、鼻窦粘膜为等密度，增强后强化明显。鼻：气道呈低信号，鼻甲粘膜T1WI等信号，T2WI高信号，增强明显强化。冠状面显示鼻甲与鼻道的关系最好。鼻窦：窦腔内气体及窦壁骨皮质均呈黑色，二者很难区分。鼻窦主要由中等信号的粘膜层衬托显示。冠状面显示眶底、筛窦及上颌窦底清楚。（二）正常MRI表现1、鼻：气道呈低信号，鼻甲粘膜T1WI等信号，T2WI高信号，增强明显强化。冠状面显示鼻甲与鼻道的关系最好。2、鼻窦：窦腔内气体及窦壁骨皮质均呈黑色，二者很难区分。鼻窦主要由中等信号的粘膜层衬托显示。冠状面显示眶底、筛窦及上颌窦底清楚。上颌窦上颌骨内，三角形，透光清晰，窦内粘膜一般不能见，厚度不超过1-2mm，窦壁皮质锐利清晰。新生儿隐约可见，5岁增大，10岁达鼻底，15-18岁似成人。开口于中鼻道部分或完全性间隔（2%）额窦额骨内外骨板之间3岁出现，7岁发育，20岁完成发育。正常人气化发育差异很大筛窦筛骨内。呈蜂房状气房婴儿仅2-3气房，4-5岁始发育，20岁完成以中鼻甲附着处前下方为界，前下方为前组筛窦，开口于中鼻道，后方为后组筛窦，开口于上鼻道，后组较前组气房大而少。蝶窦蝶骨体内3岁开始发育，9岁较明显，成年完全气化较好可伸展至蝶骨大翼、翼突基底部，筛窦区，蝶骨体、鞍背，枕骨基底部。二、异常影像学表现(一)粘膜增厚正常状态下，粘膜呈细线状或不能显示。黏膜增厚在HRCT上为中等密度条影，MRI上为长T2信号线影，常见于各种鼻窦炎性病变。(二)窦腔积液表现为窦腔内液体密度或信号影，可见液气平面。常见于炎症、外伤出血等。窦腔内充满液体时，CT不易与肿瘤或囊肿相区别，此时可行增强检查，液体不强化而肿瘤强化，或行MRI检查。二者信号强度有所不同。（三）肿块软组织肿块：密度中等、均匀，边界清楚光整，轻中度强化多为良性肿瘤；无强化或周边强化提示粘膜或黏液囊肿；密度不均匀，边界不规则，明显强化的病变多为恶性肿瘤。密度高而近似于骨密度，提示骨瘤或骨化性纤维瘤。（四）窦腔形态、大小异常鼻窦窦腔个体发育差异很人。要注意辨别。窦腔增大多提示病变原发于鼻窦或窦口阻塞。窦腔缩小提示病变来源于窦周结构。（五）鼻腔大小、形态异常

鼻腔狭小或闭塞见于先天发育畸形、鼻甲粘膜肥厚、鼻息内及各种鼻腔肿瘤。（六）骨质异常骨质破坏见于各种恶性肿瘤、急性炎症、霉菌感染及部分良性肿瘤。骨质增生见于长期慢性炎症、骨纤维异常增殖症、成骨性转移瘤。骨质中断、移位、粉碎见于外伤骨折、手术等。骨质吸收见于炎性病变或部分良性肿瘤。（七）邻近解剖结构改变

鼻和鼻窦病变易累及眼眶、颅底、颅内、口腔及咽部，引起上述部位的形态、密度异常。1、X线检查鼻窦华氏位、柯氏位：显示骨质、含气空腔及异物定位。2、CT检查能显示鼻腔及鼻窦病变的大小、形态、位置，尤其骨质改变。3、MRI检查：多方位、多参数成像：横断面、冠状面及斜矢状面。对软组织病变显示优于CT三、不同成像技术的临床应用

四、鼻窦炎性疾病

(一)鼻窦炎——化脓性鼻窦炎临床与病理多继发于急性鼻炎、上呼吸道感染、变态反应的继发感染、邻近器官的炎症扩散；上颌窦发病率最高，其次是筛窦；慢性化脓性鼻窦炎多由急性炎症反复发作，迁延所致。临床症状：鼻塞、头痛（额窦炎与头痛密切）、嗅觉减退、急性期体温升高、畏寒、厌食等。病理改变：主要在粘膜急性期：粘膜肿胀、水肿，大量分泌液。慢性期：粘膜肥厚、息肉和粘膜下囊肿形成，有时可伴骨髓炎或眶内颅内并发症常累及一侧，多个副鼻窦，单发较少见。影像表现X线：窦腔透亮度减低，密度均匀增高，或见液气平面；窦壁可见环形致密影（粘膜肿胀），骨壁清楚；窦腔缩小—粘膜明显肥厚，骨壁模糊息肉—窦壁上圆形或椭圆形软组织影。常较小，多发，位于鼻窦下部。CT表现：①窦壁粘膜增厚，表现为窦壁表面平行状等密度影。②分泌物较多时可见窦腔内低或等密度影，如见液平面为其特征表现。③增强扫描见粘膜强化呈高密度，而分泌物不强化。④急性期并发骨髓炎时，见骨质破坏。⑤慢性期可见骨壁硬化增厚。MR表现：1、增厚的粘膜T1WI呈等信号，T2WI呈高信号。2、增强扫描粘膜呈明显强化。3、腔内渗出液急性期T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；蛋白含量较高时T1WI呈等或高信号，T2WI呈高信号。(二)鼻息肉临床与病理常见病，可单独发生于鼻腔或鼻窦，或两者同时发生。

病因倾向于变态反应和鼻粘膜的慢性炎症。慢性鼻炎、鼻窦炎及脓性分泌物长期刺激使鼻粘膜发生水肿和肥厚而形成息肉。

多见于筛窦和上颌窦，且易进入鼻腔内。双侧多见。过敏性息肉主要见于下鼻甲及嗅区，后鼻孔息肉则以感染为主。

临床症状因息肉大小部位不同而异，有持续性鼻塞、嗅觉减退、闭寨性鼻音及头痛、分泌物增多等鼻窦炎症状。堵塞咽鼓管口部时，有耳呜和听力障碍。

鼻镜检查示表面光滑、灰色或淡红如荔枝肉样半透明肿物，柔软无痛，一般无出血。X线：鼻腔可见软组织充塞。或窦腔混浊，密度增高CT表现：1、鼻腔或鼻窦内软组织密度影，边缘光滑，局限于鼻窦者，多见于上颌窦，密度均匀，有蒂为典型表现；常与鼻窦炎伴发，鼻息肉多起自筛窦和上颌窦。2、增强呈轻度线条状强化，代表包绕鼻息肉的粘膜；3、鼻窦及后鼻孔息肉多见于青少年，常来自上颌窦，见同侧鼻腔及上颌窦软组织影相连，窦口和鼻腔增宽。4、当息肉充满窦腔时，窦壁呈膨胀性改变，偶可见骨质吸收或破化。MRI表现：1、T1呈中等信号，T2W为高信号；2、增强不强化或呈线条状轻度强化。3、若为出血性息肉则T1W及T2W均为高信号，此时由于息肉内有增生的血管，增强有不同程度的强化。(三)鼻窦粘液囊肿临床与病理因粘膜分泌物中蛋白含量较高，引起生化、免疫反应所致；多发生于筛窦或额窦，也见于蝶窦，多单发；囊壁为鼻窦粘膜，囊液多为淡黄色浆液，常成膨胀性生长。影像学表现

X线表现：窦腔密度密度增高，骨壁菲薄，窦腔扩大。CT表现：典型表现是窦腔膨大，骨壁变薄外凸，腔内密度较低均匀，轮廓规则。筛窦内囊肿可侵入眼眶，眶内结构受压。增强检查囊内无强化，若边缘环状增强捉示囊壁感染。MRl表现：囊内液体信号取决于囊液中的蛋白含量。蛋白少则T1Wl为中低信号，T2为高信号；蛋白多时T1WI及T2WI均为中等或高信号；若水分吸收而囊内分泌物十分粘稠肘，T1WI及T2Wl均为低信号。(四)鼻窦粘膜囊肿临床与病理分为粘液潴留囊肿和粘膜下囊肿；多发生于上颌窦，单发或多发；粘液潴留囊肿类似于粘液囊肿。粘膜下囊肿属于假性囊肿，无囊壁上皮，呈球形款基底附着于窦壁。影像学表现

X线表现：窦腔内半圆形软组织密度影，边缘清晰光滑。CT表现：球形或半球形低密度影，宽基底附着于窦壁。边界清晰、锐利，呈水样密度，密度均匀。增强检查无强化。囊肿较小，一般不充满窦腔。MRI表现：蛋白含量低，呈长T1长T2信号，无强化。(五)真菌性鼻窦炎临床与病理鼻霉菌病，常见致病菌有曲霉菌、毛霉菌和念珠菌等。

多因长期使用抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂或糖尿病、肿瘤等消耗疾病，使机体抵抗力下降，诱发鼻和鼻窦的感染。

非侵袭型表现与化脓性或过敏性鼻窦炎相似，但有时分泌物可为灰白色、黑色或伴有血液。而全身症状不明显。

侵袭型常有面颊部肿胀、疼痛，甚至侵蚀眼部及腭部，可出现眼球突出、结膜充血和眼肌麻痹等症状，与恶性肿瘤相似。

多单侧发生，以上颌窦多见。X线：与鼻窦炎相似。CT表现：1、窦腔内结节状或息肉样改变，密度较高。2、增强后部分有强化；3、有时可见高密度结节周围低密度环，为黏液附着所致；4、半数以上可见点状或斑块状高密度钙化，为本病特征。5、窦壁骨质硬化为主，也可见骨质破坏（侵袭型）。MRl表现：软组织结节影，T1WI呈稍低或等信号。T2Wl病变内钙化区呈低信号影。影像学表现五、鼻和鼻窦肿瘤临床与病理常见的良性肿瘤。男性多见，常发生于40-50岁。

临床表现有鼻寨、流涕、鼻部出血、失嗅、溢泪等。

病理属良性肿瘤，复发，且可侵犯骨质。2%-3%可发生恶变。

乳头状瘤是以上皮明显增生和其下结缔组织少量增殖为特征的赘生物，是一种真性上皮肿瘤。分为外生型和内翻型两类，后者多见。

呈息肉样，好发于鼻腔侧壁，特别是中鼻甲游离缘，常侵入筛窦和上颌窦。(一)内翻性乳头状瘤X线表现：局限于鼻腔内者为鼻腔软组织影增加；

较大时可致鼻中隔移位，鼻中隔和鼻腔侧壁骨质吸收、破坏。

鼻窦多有阻塞性炎症而致窦腔密度增高；

如邻近的窦壁骨质吸收、破坏，应考虑恶变可能。MRl表现：

肿块T1Wl呈等信号，T2WI呈较高信号。影像学表现CT表现：1、鼻腔或筛窦内软组织密度肿块，呈乳头状，密度均匀。2、增强后轻度强化（脑回样强化）。3、可引起骨质吸收破坏或骨质增生。4、复发者同时显示鼻腔鼻窦术后改变。5、肿瘤阻塞鼻窦开口时引起继发性鼻窦炎改变。6、肿瘤增大后可侵入眼眶或前颅窝。7、肿瘤迅速增大，骨质破坏明显时，应考虑有恶变可能。临床与病理常见的鼻窦良性肿瘤，来自胚胎性软骨残余。病人多为男性，