看病协议书格式

看病协议书格式甲方（患者或其家属）：姓名：______________________性别：______________________年龄：______________________身份证号码：________________联系地址：________________联系电话：________________乙方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于甲方有医疗需求，乙方具备提供相应医疗服务的资质和能力，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等、自愿、充分协商，就甲方在乙方处看病事宜达成如下协议：一、服务内容及要求1.医疗服务内容乙方为甲方提供[具体科室]的门诊及住院医疗服务，服务范围包括但不限于疾病诊断、治疗方案制定、药物治疗、手术操作（如有）、护理服务等。2.服务要求乙方应按照国家医疗卫生行业的规范和标准，为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务。乙方应配备专业的医疗人员，包括医生、护士等，确保医疗服务的专业性和可靠性。乙方应使用符合国家规定的药品、医疗器械等，保证医疗质量和安全。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利甲方有权了解自己的病情、诊断结果、治疗方案及预后情况。甲方有权要求乙方提供相关医疗服务的详细信息，包括但不限于医疗费用明细、检查报告、病历等。甲方有权对乙方的医疗服务质量进行监督，如发现问题有权提出意见和建议。2.义务甲方应如实向乙方告知自己的病史、过敏史、家族病史等相关信息，以便乙方准确诊断和治疗。甲方应按照乙方的要求配合进行各项检查、治疗，遵守医院的规章制度。甲方应按时支付医疗费用，如逾期未支付，应按照本协议约定承担违约责任。（二）乙方权利与义务1.权利乙方有权按照国家规定收取医疗费用。乙方有权根据甲方的病情制定合理的治疗方案，并要求甲方配合实施。乙方有权对甲方的医疗行为进行管理和监督，如发现甲方违反医院规定，有权采取相应措施。2.义务乙方应认真履行医疗职责，为甲方提供准确的诊断和有效的治疗，尽最大努力保障甲方的健康。乙方应保护甲方的隐私，不得泄露甲方的个人信息和医疗情况。乙方应向甲方提供详细的医疗服务说明，包括治疗风险、注意事项等，并取得甲方的书面同意。乙方应建立健全医疗质量管理制度，定期对医疗服务进行评估和改进，不断提高服务质量。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用甲方在乙方处看病所产生的医疗费用，包括挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等，按照国家物价部门规定的标准收取。2.支付方式甲方应在就诊时或出院前结清医疗费用。甲方可以选择以下支付方式：现金支付：甲方以现金形式支付医疗费用。银行转账：甲方将医疗费用转账至乙方指定的银行账户，乙方收到款项后出具收款凭证。医保支付：甲方如参加医疗保险，应按照医保规定办理相关报销手续，乙方应协助甲方完成医保报销事宜。四、病历资料及保管1.病历资料乙方应按照国家病历书写规范，为甲方书写完整、准确的病历。病历内容包括甲方的基本信息、病史、症状、体征、检查结果、诊断、治疗过程等。2.保管病历资料由乙方负责保管，保管期限按照国家规定执行。甲方有权在需要时查阅、复印自己的病历资料，但应按照乙方规定办理相关手续。五、保密条款1.双方应对在协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[x]年。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权暂停对甲方的医疗服务，由此造成的一切后果由甲方自行承担。2.若乙方未按照本协议约定提供医疗服务，或者因乙方过错导致甲方医疗损害的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等；造成残疾的，还应赔偿残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费；造成死亡的，还应赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。3.任何一方违反本协议的保密条款，应向对方支付违约金[x]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。七、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方完成在乙方处的全部医疗服务并结清所有费用之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。