非肌层浸润性膀胱癌的诊断2025

非肌层浸润性膀胱癌的诊断2025血尿是非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)最常见的表现。与镜下血尿相比，盈缺损和/或肾积水。如果无法进行CT检查，静脉尿路造影(IVU)是一种替代方法[96],上皮癌(UTUCs,包括淋巴结和邻近器官的情况)方面。通过该检查获得有意义结果的发生率较低。UTUCs的发生率较低(1.8%),但在位于膀胱三角区的肿瘤中，其发生率会增加到7.5%。在随访期间，超声(US)可作为体格检查的辅助手段，因为它对上下尿路的多种异常情况具有中等的敏感性。它能够对肾脏肿块进行特征性描述、检测肾积水，并观察膀胱内的腔内肿块，但不能排除血尿的所有潜在原因。它无法可靠地排除UTUCs的存在，也不能替代CT经开发出一种用于膀胱癌患者的标准化MRI报告方法(膀胱成像报告和预测肌层浸润性膀胱癌(MIBC)方面的合并加权敏感性为0.78,特异性为0.94,并且在不同经验水平的不同中心之间具有较高的可靠性。仅靠和3级(G3)肿瘤的敏感性较高(84%),但对低级别(LG)/1级(G1)肿瘤的敏感性较低(16%)[105]。检测CIS的敏感性为28%-100%[106]。最近一项应用巴黎系统的报告发现，该系统对HG疾病的敏感性为46%[107]。细胞学检查特别适用于HG/G3肿瘤患者，学检查结果可能提示尿路中任何部位存在尿路上皮癌(UC);然而，阴细胞学解释依赖于操作者，并且低细胞产量注等因素可能会影响评估结果：不过，在经验可超过90%。结合人工智能算法和数字图像处理(VisioCyt测试)可将细胞学检查对HG肿瘤的敏感性提高至92%。2022年发布的(第二版)被称为巴黎系统的标准化报告系统重新定义了无法做出充分诊断(无诊断);尿路上皮癌阴性(阴性);非典型尿路上皮细胞(非典型);高度怀疑高级别尿路上皮癌(可疑);高级别/3级尿路上皮癌(恶性)。用。巴黎系统的尿细胞学报告系统已在多项回顾性研究中对HG呈阴性，对LG疾病具有较高的特异性(93%),而HG呈阳性结果时预测HG疾病的特异性为92%,阳性预测值为91%。尿液采集应遵循5.9节中的建议。通常，从样本中制备一张细胞离心涂片即可[112]。对于细胞学检查结果可疑的患者，建议重复检查，因为其潜在的高级别病变风险在24%-53%之间[116]。测方法[117,118];然而，目前尚无任何一种标志物被任何临床指南认可与尿细胞学检查相比，其敏感性通常较高，但特异性较低。结果[119]。临床情况(筛查、初次检测、随访[高危、低/中危])。在膀胱镜检查和上尿路检查结果为阴性的患者中液检测(如UroVysionTM(荧光原位杂交)、核基质蛋白(NMP)22、成纤维细胞生长因子受体(FGFR3)或端粒酶逆转录酶启动子(TERT)基因突变以及微卫星分析)结果呈阳性，可能提示这些患者更有可能出现疾病复发甚至进展[125-132]。尿细胞学和/或其他尿液标志物已在以下临床场景中进行了评估。 不建议对膀胱癌进行常规筛查。5.7.2.血尿或其他提示膀胱癌症状患者的检查(初次检测)和UroVysionTM在检测膀胱癌方面表现相似，且均优于细胞学检查5.7.3.非肌层浸润性膀胱癌的随访尿细胞学检查和尿液分子标志物检测在非肌层浸状将在第8节中讨论。“挤压冲洗袋”技术可显著减轻疼痛。图5.1:膀胱示意图证据总结证据水平尿细胞学检查对包括原位癌在内的高级别肿瘤具有较高的敏感性。2b建议推荐强度在血尿患者的初始检查中，使用肾脏和膀胱超声和/或计算机断层静脉一旦检测到膀胱肿瘤，在特定情况下(如肿瘤位于三角区、多发或高危肿瘤)进行CT尿路造影。强如果为膀胱癌的局部分期进行磁共振成像(MR通过近端尿道时采用“挤压冲洗袋”技术以减轻操作过程中的疼痛。强在膀胱镜检查过程中，描述肿瘤的所有宏观特征(部位、大小、数量和外观)以及黏膜异常情况。使用膀胱示意图(图5.1)。强强对至少25毫升新鲜尿液或经过充分固定的尿液进行细胞学检查。晨尿不适合，因为晨尿中常存在细胞溶解现象。强理诊断/分期，并完全切除所有可见的病变。这是膀胱癌治疗中的关键成功进行TURB所需的手术步骤包括确定评估疾病风险所需的因素(肿瘤数量、大小、结构、位置、是否存在CIS、复发肿瘤还是原发肿瘤)、临床分期(麻醉下双合诊检查、确定临床肿瘤分期)、切除的充分性(肉眼完全切除、观察切除基底的肌肉组织)、观察远端输尿管内的肿瘤情况以及是否存在并发症(评估是否穿孔)。记录膀胱镜下肿瘤的特征以及由此预测的临床肿患者分配TURB后单次灌注化疗(低级别非浸润性),并将肌层浸润性癌患者快速纳入确定性治疗[146]。为测量最大肿瘤的大小，可以使用切割环的末端作为参考，其宽度约为1厘米。肿瘤结构可以是无蒂的、结节状的、乳头状的、乳头状/实性混合的或扁平的。使用标准化方法记录并发症(如膀胱穿孔)的严重程度，可能有助于更好地比较不同的手术5.10.2.1.切除的手术策略(分块切除/分别切除、整块切除)分块切除(分别切除肿瘤的外生性部分、其下方的膀胱壁以及切除区域的边缘)可提供关于肿瘤垂直和水平范围的良好信息[149]。虽然这种技术通常使用带有电切功能的环(单极或双极)进行，但铥钇铝石榴石(Thulium-YAG)激光可能是一种可行的替代方法。榴石(Holmium-YAG)或磷酸氧钛钾绿激光(KTP-GreenLight)进行整块切除是可行的。在96%-100%的病例中，这种方法可获得高质量的切除标本，其中包含逼尿肌组织[144,151-158];然而，其相对于传统TURB的优越性仍存在争议[159,160]。在一项对1142例患者的系统评价中，这些技术在逼尿肌采样率方面并无差异[161],而在一项单中心均为95%[159]。相反，另一项对4484例患者的系统评价显示，整块切除的逼尿肌采样率更高，一项多中心RCT发现，整块切除的逼尿肌采样率显著高于传统TURB(80.7%对71.1%)[160]。尊重肿瘤的结胱穿孔的风险[151,156-159]。关于肿瘤学结局，两项RCT未发现整块切除与传统TURB在复发时间上存在差异[159,160]。这也在两项系统评价中得到了证实。然而，一项比较肿瘤<3厘米患者的整块切除和传统TURB的RCT显示，整块切除使一年复发率从38.1%显著降低至28.5%。在亚组分析中，肿瘤为1-3厘米、单发、Ta期疾病或中危所选择的技术取决于肿瘤的大小和位置以及外内镜设备限制了能够整块切除的肿瘤大小，并且已经表明，当肿瘤大于35.10.2.2.切除质量评估标本中没有逼尿肌组织与残留疾病、早期复增加相关。标本中存在逼尿肌组织被认为是必要的(Ta期低级别/G1期肿瘤除外)。手术清单和质量绩效指标计划已被证明可以提高手术质量(准确记录评估风险和采样逼尿肌所需的因素)并降低复发率。最近的研究表明，在2688例患者中，达到逼尿肌比，复发和进展率更低.在模拟器上进行虚拟训练是一种新兴的方法。其待确定[143]。回顾性研究表明，手术经验和/或手术量与并发症风险小复发和生存率相关。尽管逼尿肌(DM)采样的总体率相对较低，但一项对503例患者的协作研究表明，住院医师更多地使用手术清单与更高的逼尿肌采样率(62.9%)相关，而“专家”的逼尿肌采样率(50.6%)与单极切除相比，双极切除的引入是为了降低并发症的风险(例如，由于闭孔神经刺激导致的膀胱穿孔)并获得更好的标本。目前，结果仍存在争议，由于选择偏倚、手术方法的异质性或无法评估外科医生的经验，存在显著的固有局限性。一项对13项RCT(2379例患者)的系统评价而一项对RCT的荟萃分析(n=2下降幅度较小，住院时间较短[174],另一项对RCT和观察性研究(n=19927)的系统评价表明，双极切除标本中的热损伤较小[175]。5.10.2.4.经尿道前列腺电切术(TURP)时切除小的乳头状膀胱肿瘤瘤并不少见。如果这些肿瘤是乳头状的、相对较小且不是广泛多灶性的，5.10.2.4.经尿道前列腺电切术(T在患有良性前列腺增生的男性患者中，在TURP过程中偶然发现膀胱肿瘤并不少见。如果这些肿瘤是乳头状的、相对较小且不是广泛多灶性的，那么切除这些肿瘤并继续进行前列腺切除似乎是可行的[177,178]。同时进行TURB和TURP似乎不会增加肿瘤复发或进展的风险[179]。虽可行和安全的[180]。者(见5.5节),且膀胱镜检查时黏膜外观正常，建议进行定位活检部、膀胱右侧壁、左侧壁、前壁和后壁取活检[181,182]。如果有设备可用，光动力诊断(PDD)是一种有用的靶向活检工具(见5.12.1节)。5.11.2.前列腺尿道活检Palou等人发现，在128例T1G3期尿路上皮癌男性患者中，前列腺尿道原位癌的发生率为11.7%[183]。如果肿瘤位于膀胱三角区或膀胱颈[183,185,186]。活检最好使用切除环从精阜前区域(精阜旁5点至7点位置)进行。作为标准程序，膀胱镜检查和TURB通常使用白光(WL)进行。然而，仅使用白光可能会遗漏一些存在但不可见的病变，5.12.1.光动力诊断(荧光膀胱镜检查或蓝光膀胱镜检查)光动力诊断是在膀胱内灌注5-氨基乙酰丙酸(ALA)或六氨基乙酰丙酸比传统程序更敏感[187,188]。在一项系统评价和荟萃分析中，在患者层面(92%对71%)和活检层面(93%对65%)的合并估计分析中，PDD的敏感性均高于白光内镜检查[188]。一项前瞻性RCT并未证实在TURB前已知尿细胞学检查阳性的患者中，PDD具有更高的检测率光动力诊断的特异性低于白光内镜检查(63%对81%),并且它无助于排除前列腺受累[188]。炎症、近期的TURB以及卡介苗灌注后的前三个月可能会导致假阳性结果[190,191]。一项对14项RCT(包括2906例患者，其中6项使用5-ALA,9项使用HAL)的系统评价和分析表明，在短期和长期内，膀胱癌复发的风间存在不一致性，并且可能存在表现偏倚和发表偏倚的可能性[192]。虽然最近一项对12项RCT(n=2288)的系统评价和荟萃分析显示，PDD可降低复发风险并改善复发时间(至少在前2年，可能长达5年)[193],但最新的Cochrane系统评价和对16项RCT(n=4325)的荟萃分析表明，PDD辅助的TURB不仅可能延长复发时间，还可能增加进展风险，尽管这仅得到了低确定性证据的支持[194]。这一发现已在一项对12项RCT(涉及2775例患者)的系统评价和荟萃分析中得到证实效益[196]。在窄带成像(NBI)中，正常尿路可提高癌症的检测率[197-200](证据水平：3b)。两项RCT评估了如果在TURB期间使用NBI是否会降低复发率[200,201]。尽管总体结果为阴性，但在低风险肿瘤(pTa低级别，<30毫米，无原位癌)中，一项系统评价和荟萃分析(17项RCT和非RCT)表明，与白光膀胱镜检查相比，PDD或NBI均可提高膀胱癌的检测率(诊断准确性)[202],而另一项(包括5217例患者)的研究表明，这两种增强技术均可提高论是否进行单次灌注)后，1年复发的可能性较低，而NBI引导的手术则不然[204]。IMAGE1STM(前身为SPIES)是一种基于对不同颜色成分进行计算机12个月和18个月时观察到了差异[207,208]。分级，但需要进一步验证[209]。5.13.二次切除(二次TURB)5.13.1.检测残留疾病和肿瘤升级次TURB的重要性。由于初次TURB不完全的患者(无论是由于肿瘤广泛还是术中并发症)将需要进行二次完成切除，因此在初次TURB时二次TURB的主要目的是：(1)清除任何残留的癌症；(2)重新切除先前的切除部位，以确定正确的病理分期；(3)获取任何缺失的临床信息要素(例如，癌症的范围、前列腺尿道的受累情况)。一项对8409例Ta或T1期高级别尿路上皮癌患者的数据进行的系统评价表明，T1期肿瘤中持续存在肿瘤的风险为51%,分期不足的风险为8%。该分析还显示，Ta期肿瘤中残留疾病的风险较高，但这一观察仅基于有限数量的病例。大多数残留病变在原肿瘤部位被检测到[210]。相反，一项更现代的系统评价和荟萃分析(包括81项研究)表明，在T1期疾病患者中，任何残留疾病和升级的合并率较低(尤其是在2010年代的队列中),分别为31.4%和2.8%。整块切除和可视化增强的TURB显著提高了二次TURB时的残留肿瘤检测率[211]。另一项对3556例T1期肿瘤患者的系统评价和荟萃分析表明，即使在浸润性疾病的患病率仍然很高。在1565例存在逼尿肌的T1期肿瘤亚组中，58%的病例存在持续肿瘤，11%的病例存在分期不足[212]。前瞻性试验表明，术后尿细胞学检查阳性[213]和XpertBladder(尿液mRNA检测)[214]分别与二次切除时的残留疾病和未来复发风险独后的结局[218]并提供预后信息[219-222]。在对2451例接受卡介苗治疗的T1G3/高级别肿瘤患者(其中935例患者进行了二次切除)的大型多机构队列的回顾性评估中，二次切除仅在初次切除标本中无逼尿肌的患者中提高了RFS、无和总生存期(OS)[223]。在对安大略省7666例诊断为T1期癌症患者的回顾性分析中，2162例患者接受了二次切除；在调整了混杂变量的更好[173]。这种明显的生存改善也可能是选择偏倚的结果，因为身体状例高级别Ta期患者接受二次TURB后有生存获益[224],但仍需要进亚组。从一项对81项研究的现代系统评价和荟萃分析来看，接受二次TURB的患者具有更好的RFS(风险比(HR)为0.78,95%置信区间(CI)为0.62-0.97)和OS(HR为0.86,95%CI为0.81-0.93)。然而，在PFS和CSS方面没有差异[211]。回顾性评估显示，与初次切除后43-90天进行二次切除相比，初次切除后14-42天进行二次切除可提供更长的RFS和PFS[225]。基于目前可用的证据，建议在初次切除后2-6周的特定情况下进行二次TURB[225](关于患者选择的建议，见5.14节)。二次切除的结果(残留肿瘤和分期不足)反映了初次TURB的质量和有5.14.病理报告对TURB和活检获得的标本进行病理检查是膀胱癌决策过程骤[226]。泌尿科医生和病理学家之间需要密切合作。临床信息以及高质息，标本的采集、处理和评估应遵循以下建议(见5.14节)[227]。在TURB清单TURB清单-在手术室决定冲洗液生理盐水、甘氨酸、水疾病特征清单膀胱癌病史、膀胱镜检查时的肿瘤特征(如有)、影像学膀胱镜检查/TURB膀胱镜检查尿道/前列腺(男性)憩室用于细胞学检查的尿液/膀胱冲洗液TURB切除技术(标准/整块/冷杯/滚球电灼)完全/不完全切除术中并发症(如有)*改编自Mostafid等人和Suarez-Ibarrola等人的研究[143,228]5.15.经尿道膀胱肿瘤切除术、活检和病理报告的证据总结和建议证据总结证据水平标本中无逼尿肌组织与残留疾病和肿瘤分期不足的风险显著增加相关(Ta期低级别/G1期肿瘤除外)。2b光动力诊断已被证明可提高膀胱癌的检测率，尤其是原位癌。la建议推荐强度对疑似膀胱癌的患者进行经尿道膀胱肿瘤切除术(TURB),并对获取的标本进行病理检查，作为诊断程序和初始治疗步骤。强在手术开始前和结束时进行麻醉下双合诊检查；在可视控制下插入电切镜，检查整个尿道；检查膀胱的整个尿路上皮内衬；如有指征