脓毒症性凝血病诊疗中国专家共识(2024版)解读课件

Powerpointdesign20XX主讲人：XXX时间：202X.X脓毒症性凝血病诊疗中国专家共识(2024版)解读脓毒症性凝血病概述分型与临床表现01发病机制0203目录诊断标准与方法临床实践中的注意事项与挑战04治疗策略与方法0506脓毒症性凝血病概述PART01脓毒症与脓毒症性凝血病的关系脓毒症是机体对感染的反应失调导致的致死性器官功能障碍。脓毒症性凝血病（SIC）是脓毒症导致的血管内皮损伤和凝血紊乱，是脓毒症患者死亡的重要因素，如处理不当可发展为弥散性血管内凝血（DIC），使患者病死率增高2倍。发病率与死亡率据统计，全世界有24.0%~60.0%的脓毒症患者发生SIC，而我国则高达67.9%。SIC患者若未得到及时有效的治疗，死亡率显著高于未发生SIC的脓毒症患者，早期诊断和治疗SIC有望改善患者的预后。临床表现多样性SIC患者可表现为血栓形成，如心肌梗死、脑梗死等缺血事件，也可表现为出血倾向，如皮肤淤斑、牙龈出血、消化道出血等。部分患者可无特征性的临床表现，但可出现器官功能损害或凝血功能的实验室指标异常。010302定义与危害发病机制PART02免疫血栓是感染早期在微血管内形成的具有免疫功能的血栓，由白细胞和血小板共同参与。中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞等表面表达各种受体，如Toll样受体、Fcγ受体等，以发现病原体的入侵。病原体相关分子模式（PAMPs）或损伤相关分子模式（DAMPs）作用于内皮细胞和免疫细胞，激活炎症反应通路，促进免疫血栓形成。例如，细菌感染时，细菌的脂多糖（LPS）可激活Toll样受体4（TLR4），引发一系列炎症反应，导致免疫血栓形成。中性粒细胞死亡后释放出DNA和组蛋白组成中性粒细胞胞外诱捕网（NETs），NETs与血小板、纤维蛋白原共同组成免疫血栓，对病原体进行拦截、分隔、捕捉和灭杀。免疫血栓过度形成可导致血栓炎症的失调和扩散，进而发生SIC。免疫血栓的组成与功能中性粒细胞胞外诱捕网的作用免疫血栓形成的触发因素免疫血栓形成1血栓炎症的序贯过程3血管内皮细胞功能障碍2炎症因子的作用免疫血栓形成后，若炎症反应持续进行，广泛形成的免疫微血栓会导致血栓炎症失控，加重血管内皮细胞功能障碍。血管内皮细胞损伤进一步释放促凝物质，激活凝血系统，形成恶性循环，最终可能导致多器官功能衰竭。血管内皮细胞损伤后，凝血酶活化，凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）水平升高，血浆血栓调节蛋白（TM）水平升高。内皮细胞损伤还会抑制抗凝血酶（AT）、活化蛋白C（APC）系统和组织因子途径抑制剂（TFPI）等生理性抗凝物质的合成与释放，进一步加重凝血紊乱。炎症因子如白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等在血栓炎症失控中起关键作用。这些炎症因子可促进凝血因子的活化，抑制抗凝物质的合成与释放，增强纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）、凝血酶激活的纤溶抑制物（TAFI）活性，进而促进血栓的形成。血栓炎症失控分型与临床表现PART03血浆血栓调节蛋白（TM）水平升高，凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）水平升高，凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）正常或轻度缩短。微血栓形成后可继发纤溶活动，D-二聚体和纤维蛋白降解产物（FDP）水平升高，纤维蛋白原水平升高。01实验室指标特点患者可无特征性的临床表现，但可出现器官功能损害，如心肌缺血、脑缺血等。部分患者可出现血栓形成相关症状，如肢体疼痛、肿胀（深静脉血栓形成），胸痛（肺栓塞）等。02临床表现血栓弹力图（TEG）可出现R时间（代表凝血因子活性）缩短，K时间（代表纤维蛋白原功能）缩短，α角（代表纤维蛋白原功能）增大，血块最大振幅（MA，代表血小板功能）增大，凝血指数（CI）增高，整体呈现高凝状态。凝血与血小板功能分析可发现活化凝血时间（ACT，代表凝血因子活性）缩短，凝血速率（CR，代表纤维蛋白原功能）增高，以及血小板功能（PF）增强。03高凝血症的评估方法高凝血症020301实验室指标特点血管内皮细胞损伤加重，凝血酶过度活化，血浆TM和TAT水平均明显升高，凝血底物过度消耗，可导致血小板计数减少，PT、APTT明显延长，纤维蛋白原水平下降。促进纤溶活动的组织型纤溶酶原激活物（t-PA）和PAI-1水平均升高，但PAI-1升高的幅度更大，血浆t-PA/PAI-1比值降低，D-二聚体和FDP水平明显升高，纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PIC）水平升高不明显。临床表现患者可因广泛血栓形成出现多器官功能衰竭、肢端发绀甚至坏疽，如凝血底物严重消耗可合并皮肤淤斑、牙龈出血、消化道出血、尿道出血等出血表现。出血症状的严重程度与凝血因子和血小板的消耗程度密切相关，严重者可出现颅内出血等危及生命的情况。低凝血症的评估方法TEG可出现R时间和K时间延长，α角减小，MA和CI降低，整体呈现低凝状态。凝血与血小板功能分析可发现ACT延长、CR降低和PF减弱。低凝血症诊断标准与方法PART04评分系统的临床应用价值中国SIC评分系统适用于中国人群，避免了直接使用国际血栓止血学会（ISTH）-SIC诊断标准导致的假阳性率增高问题。该评分系统为SIC的早期诊断和抗凝治疗时机的选择提供了依据，有利于临床实施，有助于提高SIC的诊断准确性和治疗效果。评分系统的构成中国SIC评分系统纳入了PT的国际标准化比值（INR）、血小板计数和脓毒症相关性器官功能衰竭评价（SOFA）3项指标，评分≥4分即可诊断SIC。该评分系统结合了凝血功能指标和器官功能障碍程度，能够更全面地评估SIC的发生风险。评分系统的局限性SIC诊断标准主要用于诊断处于脓毒症性DIC代偿期的患者，并不能区分SIC患者的血液高凝或低凝状态。该评分系统尚未包括内皮细胞损伤分子标志物，还需要持续优化并进行临床验证。中国SIC评分系统01ISTH推荐的DIC积分系统纳入了PT、血小板计数、纤维蛋白原和D-二聚体等指标进行积分，评分≥5分即可诊断显性DIC。当ISTH-DIC积分达到最高的8分且血乳酸水平>2mmol/L时，可诊断凝血衰竭。评分系统的构成02ISTH-DIC评分系统是国际上广泛认可的DIC诊断标准，能够有效识别脓毒症患者中发生DIC的风险。该评分系统强调在DIC代偿期需每日评估DIC是否进展到失代偿期，为临床医生提供了动态监测和及时干预的依据。评分系统的临床应用价值03ISTH-DIC患者积分最高值为8分，不能有效区分DIC患者凝血障碍的严重程度。该评分系统中血小板计数是以<150×109/L开始积分的，不符合中国人群血小板计数<100×109/L作为血小板减少的诊断标准。评分系统的局限性ISTH-DIC评分系统常规凝血功能检查包括血小板计数、PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体、FDP、血栓调节蛋白、组织纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活抑制物-1复合物（t-PAIC）、TAT、纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PIC）等。这些指标能够反映凝血系统和纤溶系统的激活程度，有助于判断SIC的严重程度和进展情况。血栓弹力图（TEG）TEG是一种动态监测凝血和纤溶全过程的检测方法，可提供R时间、K时间、α角、MA、CI等参数。通过TEG可以评估凝血因子活性、纤维蛋白原功能、血小板功能以及整体凝血状态，有助于区分高凝血症和低凝血症，为临床治疗提供指导。凝血与血小板功能分析包括活化凝血时间（ACT）、凝血速率（CR）、血小板功能（PF）等指标。这些指标能够更准确地评估凝血因子和血小板的功能状态，有助于判断患者的出血和血栓风险，为抗凝治疗和输血治疗提供参考依据。实验室检查项目治疗策略与方法PART05抗凝治疗是SIC治疗的核心环节，能够有效抑制凝血系统的过度激活，减少微血栓的形成，改善器官灌注，降低病死率。早期、足量、持续的抗凝治疗对于改善SIC患者的预后至关重要，但需根据患者的病情和出血风险个体化调整抗凝方案。抗凝治疗的重要性低分子量肝素（LMWH）：通过与抗凝血酶结合，增强其对凝血因子的抑制作用，减少血栓形成。一般采用皮下注射，剂量根据患者的体重和肾功能调整。华法林：是一种口服抗凝药物，通过抑制维生素K依赖的凝血因子的合成发挥抗凝作用。使用时需定期监测国际标准化比值（INR），将INR控制在2.0-3.0之间。直接口服抗凝药（DOACs）：如利伐沙班、阿哌沙班等，直接作用于凝血因子，具有起效快、无需频繁监测INR等优点，但在SIC患者中的使用经验相对较少，需谨慎评估其适应证和禁忌证。常用抗凝药物及使用方法抗凝治疗过程中需密切监测患者的凝血功能指标，如PT、APTT、INR、D-二聚体等，以及患者的出血和血栓症状。根据监测结果及时调整抗凝药物的剂量和疗程，避免过度抗凝导致的出血风险，同时确保抗凝效果达到治疗目标。抗凝治疗的监测与调整抗凝治疗脓毒症从本质上来说是一种由宿主免疫反应介导的炎症性疾病，SIC的发生发展与系统性炎症失调密切相关。通过抗炎治疗可以减轻炎症反应，抑制免疫血栓的形成，改善凝血紊乱，从而降低SIC患者的病死率。01糖皮质激素：是目前临床上应用最广泛的抗炎药物。低剂量氢化可的松可用于脓毒症休克且需血管加压素维持血压的成年脓毒症患者，通过抑制炎症因子的释放和细胞因子网络的激活，发挥抗炎作用。免疫球蛋白：具有抑制内皮细胞表达黏附分子和趋化因子、抑制补体过度活化、中和毒素、减轻毛细血管渗漏和保护血管内皮的作用。可采用静脉输注的方式，但需注意部分品牌的药物说明书提示应用免疫球蛋白可能导致血栓栓塞。维生素C：作为一种抗氧化剂，能够清除自由基，减轻氧化应激损伤，同时具有一定的抗炎作用。可通过静脉输注或口服的方式给药。乌司他丁：是一种广谱蛋白酶抑制剂，能够抑制炎症因子的产生和释放，减轻炎症反应。通常采用静脉输注的方式，剂量根据患者的病情和体重调整。02目前的抗炎治疗方案均缺乏充分有效的循证医学依据，其疗效和安全性尚需进一步验证。抗炎药物的使用需谨慎权衡利弊，避免过度抑制免疫反应导致感染加重或其他不良反应。03抗炎治疗的局限性常用抗炎药物及使用方法抗炎治疗的理论基础抗炎治疗积极有效的抗感染是治疗SIC的前提，只有控制了感染源，才能从根本上减轻炎症反应和凝血紊乱。早期、准确的病原体诊断和合理的抗菌药物选择对于提高抗感染治疗的效果至关重要。抗感染治疗的关键作用根据感染部位、病原体类型、药物敏感性试验结果以及患者的病情和肾功能等因素，选择合适的抗菌药物。一般采用联合用药方案，以提高抗菌活性，减少耐药菌的产生。例如，对于革兰阴性菌感染，可联合使用碳青霉烯类抗生素和喹诺酮类抗生素；对于革兰阳性菌感染，可联合使用糖肽类抗生素和β-内酰胺类抗生素。抗菌药物的使用剂量和疗程需根据患者的病情和治疗反应进行调整，避免过度使用导致不良反应和耐药菌的产生。抗菌药物的选择与使用原则对于有明确感染源的患者，如脓肿、感染性结石、感染性伤口等，应及时进行感染源的清除和引流。例如，对于肝脓肿患者，可采用经皮穿刺引流或外科手术切除脓肿；对于感染性结石患者，可进行体外冲击波碎石或经尿道输尿管镜碎石取石等治疗，以减少病原体的负荷，改善患者的预后。感染源控制措施抗感染治疗稀释性凝血病的发生机制脓毒症患者在液体复苏过程中，大量液体的输入会导致血液稀释，使凝血因子和血小板浓度降低，从而引发稀释性凝血病。稀释性凝血病可进一步加重患者的出血风险，影响治疗效果和预后。预防措施在液体复苏时应加强液体管理，避免过度输液导致的血液稀释。根据患者的血容量和血流动力学状态，合理选择晶体液和胶体液的比例，尽量减少胶体液的使用，以降低血液稀释的程度。对于高危患者，可适当补充凝血因子和血小板，如新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等，以维持正常的凝血功能。监测与干预在液体复苏过程中需密切监测患者的凝血功能指标，如PT、APTT、血小板计数、纤维蛋白原等，及时发现稀释性凝血病的发生。一旦出现稀释性凝血病的表现，如PT或APTT延长、血小板计数减少、纤维蛋白原水平降低等，应立即采取相应的干预措施，如调整液体复苏方案、补充凝血因子等，以纠正凝血功能异常，减少出血风险。预防稀释性凝血病出血风险评估对于SIC患者，需综合考虑患者的凝血功能指标、出血症状、基础疾病等因素，评估出血风险。例如，血小板计数<20×109/L、PT或APTT延长>1.5倍、纤维蛋白原<1.0g/L等情况提示患者存在较高的出血风险。目标导向的替代治疗高出血风险或已经发生出血的SIC患者应进行目标导向的替代治疗。补充凝血因子：PT或APTT延长>1.5倍；或TEG-R>15分钟；或凝血与血小板功能分析ACT>240秒。替代措施：新鲜冰冻血浆(10~15mL/kg)或4种凝血因子凝血酶原复合物(10~15U/kg)。补充纤维蛋白原：纤维蛋白原<1.0g/L；或TEG功能纤维蛋白原检测指标FFMA<10mm；或凝血与血小板功能分析CR<10。替代措施：冷沉淀(10mL/kg)或人纤维蛋白原(30~50mg/kg)。补充血小板：非出血的SIC患者血小板计数<20×109/L；发生活动性出血且血小板计数<50×109/L；正在进行ECMO治疗且血小板计数<80×109/L；TEG-MA<43mm且纤维蛋白原>1g/L；凝血与血小板功能分析PF<1。替代措施：机采血小板1~2个治疗量。出血治疗的注意事项替代治疗过程中需密切监测患者的凝血功能和出血症状的变化，避免过度纠正导致血栓形成。对于合并高心血管血栓风险的SIC患者，可根据血小板计数调整抗血小板治疗措施，以平衡出血和血栓风险。在出血治疗的同时，需积极寻找和处理出血的原因，如感染灶的清除、血管损伤的修复等，以从根本上控制出血。010203出血患者的处理临床实践中的注意事项与挑战PART06患者个体差异的影响SIC患者的病情复杂多样，存在个体差异，如年龄、基础疾病、感染类型、器官功能状态等，这些因素均会影响治疗方案的选择和疗效。例如，老年患者常合并多种慢性疾病，如糖尿病、冠心病等，其凝血功能和器官储备能力相对较差，在治疗时需更加谨慎，避免药物不良反应和并发症的发生。治疗方案的动态调整在治疗过程中需根据患者的病情变化和治疗反应，动态调整治疗方案。定期评估患者的凝血功能、炎症指标、器官功能等，及时发现潜在的问题，如抗凝不足或过度、感染未控制、器官功能恶化等，并采取相应的措施进行干预。多学科协作的重要性SIC的治疗需要多学科的协作，包括重症医学科、感染科、血液科、检验科等。各学科医生需密切配合，共同制定个体化的治疗方案，及时调整治疗策略，以提高患者的治愈率和生存率。个体化治疗方案的制定监测指标的选择与解读在SIC治疗过程中，需选择合适的监测指标，如凝血功能指标、炎症指标、器官功能指标等，以全面评估患者的病情和治疗效果。例如，D-二聚体水平的变化可反映微血栓的形成和溶解情况；血小板计数的动态变化可提示出血和血栓风险；SOFA评分可用于评估器官功能障碍的程度。治疗效果的评估标准治疗效果的评估需综合考虑患者的临床症状改善情况、实验室指标的恢复情况以及器官功能的改善情况。例如，患者的生命体征稳定、出血和血栓症状消失、凝血功能指标恢复正常或接近正常、器官功能障碍得到改善等，均可作为治疗有效的参考指标。治疗过程中的风险评估在治疗过程中还需注意评估患者的出血风险、血栓风险、感染风险等，及时发现潜在的并发症。例如，抗凝治疗过程中需密切监测患者的出血倾向，如皮肤黏膜出血、消化道出血、颅内出血等；抗炎治疗过程中需警惕感染加重或继发感染的风险。010302治疗过程中的监测与评估0102血液净化技术如连续性肾脏替代治疗（CRRT）、血浆置换等在SIC的治疗中具有一定的应用价值。CRRT可通过清除炎症介质、调节内环境稳定，减轻炎症反应和凝血紊乱；血浆置换可补充凝血因子和血小板，纠正凝血功能异常，改善患者的预后。03TEG是一种能够动态监测凝血和纤溶全过程的检测方法，可提供更全面、准确的凝血功