吞咽障碍详解课件

吞咽障碍（deglutitiondisorders）指由多种原因引起的、发生于不同部位的吞咽时咽下困难。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管引发吸入性肺炎，严重者可危及生命。应查找引起吞咽困难的原发疾病，针对病因治疗。康复训练是改善神经性吞咽障碍的必要措施。吞咽障碍即吞咽困难，指食物从口腔至胃、贲门的运送过程中受阻，从而产生咽部、胸部的梗阻停滞感觉，通常还可伴有胸骨后疼痛。主要可根据病因、临床表现、治疗方式几方面分析吞咽困难。一、病因：1、腔内因素：可能因食物过大或食管异物堵塞导致；2、管腔狭窄：若口咽部、食管等部位发生病变或肿瘤，会导致管腔狭窄，进而造成吞咽异常；3、功能障碍或中毒：如果存在肌肉功能障碍、食物中毒等其他因素，也可能会引起吞咽困难。二、临床表现：1、口咽性吞咽困难：如帕金森病、脑血管病变等疾病主要表现为口咽性吞咽困难，即食物阻滞在口腔和咽喉部的症状；2、进行性吞咽困难：如食管癌等疾病，可能会出现在吞咽的过程中停滞、难以下咽的情况；3、反流性吞咽困难：如反流性食管炎等，可能会出现反流、胃灼痛或胸痛等反流症状；4、梗阻性吞咽困难：如甲状腺肿、食管息肉等疾病，可能因局部组织病变引起梗阻性的吞咽困难。三、治疗方式：1、改变食物状态：可改变食物的状态，帮助食物吞咽，如改变正常饮食为半流质或流质饮食；2、药物辅助：如出现胃液反流等症状时，可遵医嘱使用抑制胃酸分泌的药物，如奥美拉唑肠溶胶囊、泮托拉唑钠肠溶片等；3、手术方式：如果吞咽困难的症状持续，迁延不愈，可考虑通过胃镜检查后接受手术治疗，有原发疾病应先解决原发病灶，伴随症状可随原发病灶的减轻而缓解。比如存在食管肿瘤时，可通过手术将肿瘤切除。典型表现1、器质性和功能性吞咽障碍的表现（1）器质性吞咽障碍，表现为患者在吞咽固体或液体食物时有梗阻感，患者常能指出梗阻的部位，通常在吞咽固体食物时症状比较明显，严重者水都可能无法咽下，器质性吞咽障碍是由于吞咽路径的器质性病变引起的症状。（2）功能性吞咽障碍，诊断标准必须符合以下所有条件：①吞咽时感觉异常；②没有胃-食管反流的病史；③吞咽路径没有发现器质性病变。2、吞咽障碍程度（1）吞咽不适：指吞咽过程中自主或不自主有不适感，但未影响食物正常通过。吞咽不适通常因咽喉、食管上部的炎症或鱼骨、鸡骨等异物刮刺伤，吞咽过程中有不适感，但食物通过正常，常会自愈。该部位小的新生物也会有吞咽不适感，但呈进行性加重。咽-食管神经官能症的吞咽不适则是间歇性发生，有的可找到诱因。（2）吞咽困难：指食物通过咽-食管时有梗阻感、有通过困难的感觉，钡剂检查均有吞咽功能紊乱的表现。轻度吞咽困难系食物通过略有受阻，常出现钡剂通过咽-食管时间延长、钡滞留、小口吞咽等征象，重度吞咽困难除以上征象外，还会出现钡剂漏溢，这是吞咽功能失代偿的表现。吞咽困难常因咽-食管连接区受肿瘤侵犯或咽-食管连接周围结构病变，中枢、周围神经病变，咽-食管的退行性变引起。（3）吞咽不能：吞咽功能丧失，指食物不能通过咽-食管，或吞咽指令发出后，病人不能做出吞咽反应。吞咽不能多因中枢神经损伤、昏迷或咽-食管严重受侵或堵塞而食物不能通过咽-食管。3、主要表现（1）吞咽梗阻感。（2）口与嗓子疼较少。（3）食物从口或鼻腔喷出、反流，由于环咽肌功能失迟缓，食物进到咽部时，部分或完全不能进入食管而至患者进食后又吐出甚至从鼻腔喷出。（4）口腔异味、食物残留、牙及牙周疾病、口腔黏膜损伤。（5）流涎：口部肌肉控制减弱，不能缩唇，舌肌运动减弱，不能适时吞咽口水。（6）反复发作性吸入性肺炎，由于吞咽障碍食物或水通过气管进入肺部导致患者咳嗽、咳痰、发热以致造成吸入性肺炎。（7）进食或饮水后咳嗽：进食过程中或者进食后呛咳，特别是饮水后呛咳更明显，是因为脑卒中后，感觉功能减退，吞咽反射消失或者减弱，加之水或流体对咽部的刺激较轻，进入咽部速度比固体和半流质食物快，所以很易引起呛咳。（8）胃食管反流、烧心感。（9）胸疼，要考虑到弥漫性的食管痉挛，剧烈疼痛可以放射到背、下颌、颈和左臂。（10）其它症状，包括体重减轻、饮食习惯改变、食欲改变、味觉变化、口腔干燥或唾液黏稠、言语和嗓音异常、睡眠不好等。无法享用这些美食，你会……伤心失望愤怒吞咽障碍的评估与治疗关联图吸入性肺炎液体、外源性颗粒或内源性分泌物误入下呼吸道而导致的呼吸道感染。占护理机构感染事件13%-48%，院内感染排第二位。10%的社区获得性肺炎住院成人患者为误吸性肺炎30%的住院肺炎患者为误吸性肺炎对1946例由于肺炎住院的成人患者的前瞻性观察（Alberta,Canada）吸入性肺炎起病隐匿老年患者由于高龄或伴有基础疾病，表现多不典型发病率高病死率高并发症多TITLE:一、吞咽障碍概述二、吞咽评估（筛查、临床评估、检查）

三、吞咽治疗1、吞咽障碍定义吞咽：是食物经咀嚼而形成的食团由口腔经咽和食管入胃的整个过程吞咽障碍：是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把

食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。2、吞咽障碍的分类与病因吞咽障碍结构性吞咽障碍功能性（神经性）吞咽障碍进食通道异常头颈部癌症等手术切除（口腔癌、喉癌、食道癌）。喉部及气管切开。化学物质灼伤、烧伤等进食通道完整或基本完整参与进食活动的肌肉暂时失去了神经的控制（神经性疾病）肌肉、骨骼运动不协调（年老体弱、痴呆、重症肌无力）★口腔腭硬腭腭帆软腭

腭垂腭舌弓腭垂腭咽弓咽峡—腭垂、腭帆游离缘、两侧的腭舌弓、腭咽弓及舌根共同围成。软腭腭咽弓腭舌弓腭扁桃体3、吞咽器官解剖食管喉结

甲状软骨环状软骨弓环声韧带环状软骨弓4、吞咽过程※正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，在

上述结构的肌肉和关节、神经协调作用下完成的。正常吞咽分期一、认知期1二、准备期2三、口腔期3四、咽期4五、食管期5吞咽生理过程AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段吞咽过程分期认知期/口腔前期：认识食物，摄食过程编程口腔准备期：咀嚼、食物成形，准备吞咽口腔期：食团形成，运送到咽咽期：食团进入咽，吞咽启动，环咽肌松弛，食团进入食管食管期：食物通过食管（环咽肌开放），进入胃部观看录像各期的意识支配情况:随意阶段口腔准备期口腔期不随意阶段咽腔期食道期口腔期启动点口腔期口腔期启动点咽部期启动点吞咽的生理过程临床评估的目的确定吞咽困难是否存在确定患者有关误吸的危险因素提供吞咽困难的解剖和生理学依据是否需要改变营养方式为进一步检查和治疗提供依据功能性检查临床评估筛查评估吞咽障碍评估流程问诊临床评估筛选是否吞咽障碍继续观察饮水实验反复唾液吞咽实验基本排除吞咽障碍口颜面功能评估

直接摄食评估吞咽障碍分级治疗一筛查---通过快速的评价找出高危人群相关病史※医源性因素病理性因素生理性因素进食表现（慢速、少量、呛咳等）肺部表现中风病人stroke脑伤,脑肿瘤病人脊椎受伤病人頭頸部癌症病人肺气肿病人帕金森症病人老人癡呆多发性硬化症

Multiple

Sclerosis脊髓侧索硬化症

Amyotrophic

LateralSclerosis(ALS)重症肌无力症

Myasthenia

Gravis病史：误吸危险因素医源性因素：气管切开术后；长期人工呼吸道辅助通气（口鼻分泌物）持续输注与间断管饲（缓慢一次性输注）误吸危险因素病理性因素：

意识障碍（脑外伤、多器官功能紊乱、呼吸循环衰竭）神经性疾病神经肌肉障碍药物使用不当胃肠功能紊乱腹部、胸部创伤和手术糖尿病口咽菌群失调误吸危险因素生理性因素：口腔卫生不良老年人（60-75岁）误吸危险因素进食表现：严重呼吸困难浑浊嗓音或哭泣声呛咳对口水的控制力或观察力差吞咽频率低进食量少，速度慢误吸危险因素肺部表现：肺部经常有大量分泌物反复肺部感染吞咽障碍的评价程序吞咽障碍筛查（CED）有吞咽障碍无吞咽障碍口颜面功能评估与吞咽相关的临床表现吞咽功能评估病史服药史营养状态反复唾液吞 咽试验饮水测试粘膜、唇、颊部、舌软腭喉等运动及功能直接摄食评估进食姿势食物认识放入口位置每口量进食吞咽需时间呼吸情况是否有吞咽失用其他评估吞咽障碍分级纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)改良吞咽造影检查（MBSS）临床评估仪器评估吞咽障碍简易筛查量表问题选项1、有发热吗？A．经常B.偶尔C.无2、曾被诊断有肺炎吗？A．经常B.偶尔C.无3、体重有减轻吗？A．经常B.偶尔C.无4、觉得胸闷吗？A．经常B.偶尔C.无5、与以前相比，有难以下咽情形吗？A．经常B.偶尔C.无6、吃硬食物自觉有困难吗？A．经常B.偶尔C.无7、有反复吐口水吗？A．经常B.偶尔C.无8、进食时有哽咽感吗？A．经常B.偶尔C.无9、进食有呛咳吗？A．经常B.偶尔C.无10、喝水有呛咳吗？A．经常B.偶尔C.无吞咽障碍简易筛查量表有如下诊断吗？A．经常

B．偶尔

C．无脑卒中（尤其脑干部位）、脑外伤、痴呆、运动神经元病、重症肌无力、脑瘫、吉兰-巴雷综合征、重症肌无力、颈5以上脊髓损伤、帕金森病；口腔、咽喉、食管等肿瘤；喉部创伤；口腔、咽喉、食管、颈椎等手术后气管切开及使用呼吸机。16、进食后有呕吐、反流吗？C．无B．偶尔A．经常15、餐后说话声音有改变吗？C．无B．偶尔A．经常14、餐后口腔内有残留物吗？C．无B．偶尔A．经常13、进食时有呼吸困难吗？C．无B．偶尔A．经常12、有食物从口中溢出吗？C．无B．偶尔A．经常11、不进食时有呛咳吗？建议：以上任何一项为A及多个B选项即为高风险摄食-吞咽障碍患者，需要进一步进行诊断检查。二、临床评估1、筛查实验反复唾液吞咽试验饮水试验2、功能评估口颜面功能咽功能喉功能3、摄食评估1、筛查实验反复唾液吞咽试验饮水试验反复唾液吞咽试验1、坐位/半坐位卧位——放松体位2、手指置于喉结、舌骨处

让其尽量快速、反复吞咽3、观察30s内吞咽次数、喉上抬幅度。※口干者：舌面沾少量水高龄者：3次中老年者：5次反复唾液吞咽试验意识障碍、认知障碍患者：冰棉签在口腔（口唇、舌尖、舌面、口腔内粘膜等）和咽部（腭咽弓、咽后壁、舌根等）做冷按摩。观察吞咽情况和吞咽启动所需时间反复唾液吞咽试验喉部上抬（2cm） 正常不充分无呛咳 无有——吞咽前中后反复唾液吞咽试验1、刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生时间：

3S以内——临床跟踪3至5s——饮水实验5s以上——可疑吞咽障碍2、有呛咳：障碍饮水试验1、让患者单次喝下2—3勺水（3—5ml）。（如饮一勺就呛住，休息后再进行，两次均呛住属异常）2、如无问题，让患者像往常一样喝下30ml水。

“像平常一样喝下”3、观察：饮水时间、有无呛咳、饮水状况（含饮、水从嘴唇流出、啜饮、小心翼翼喝、饮后声音变化、患者反映、边饮边呛）饮水试验分级（5级）：一级：可一次喝完，无呛咳二级：分两次以上喝完，无呛咳三级：能一次喝完，但有呛咳四级：分两次以上喝完，且有呛咳五级：频繁呛咳，难以全部喝完饮水试验诊断标准（时间、分级）正常：5s内喝完，分级在1级可疑：时间超过5s分级在1—2级异常：分级在3---5级用勺子喝，连续两次呛住2、功能评估筛查后，大致确定有 无吞咽障碍。为进一步明确障碍的 原因及程度，需作与 吞咽有关的器官检查（口腔粘膜、颊部，

唇、舌、软腭、喉等）2、功能评估1、口颜面功能评估口腔直视观察口腔器官及感觉功能检查2、咽功能评估3、喉功能评估①口颜面功能评估1、直视观察唇结构及两颊粘膜有无破损唇沟和颊沟是否正常硬腭的结构软腭和腭垂的体积腭咽弓、舌咽弓的完整性舌的外形及表面是否干燥、结痂、疤痕牙齿及口腔分泌物口腔器官运动及感觉功能检查唇、颊部的运动静止状态唇的位置有无流涎唇角外展闭唇鼓腮交替i、u观察会话时唇的动作颌的运动静止状态下颌的位置言语和咀嚼时颌的位置是否能抗阻力运动舌的运动静止状态下舌的位置伸舌运动、舌抬高运动舌向双侧的运动舌的交替运动软腭运动发“a”音（5次）观察软腭的抬升言语时是否有鼻腔漏气刺激腭弓是否有呕吐反射出现②咽功能评估（吞咽反射）吞咽反射咳嗽反射咽反射呕吐反射②咽功能评估（吞咽反射）咽反射用棉签触碰硬腭与软腭的交界处/软腭和腭垂的下缘引起软腭的向上向后动作但咽壁不会有反应也不会造成呕吐的全咽反应咽反射呕吐反射棉签触碰舌根或咽后壁整个咽后壁和软腭强劲而对称的收缩。反应：把食物从咽向上、向外推挤出来目的：清除咽的有害物质咳嗽反射气管、咽粘膜受刺激而做出的应激性咳嗽反应自主咳嗽受刺激后的咳嗽反应减弱及消失——咽及气管内的有害刺激物误吸③喉功能评估1、音质、音量变化发“a”音声音沙哑？音量低？声带闭合差，呼吸道保护欠佳，容易误吸2、发音控制/范围与其谈话（音调、节奏）声音震颤？节奏失控？喉部肌群协调欠佳，吞咽协调性不良3、刻意咳嗽/喉部清理瞩其咳嗽咳嗽力量减弱？喉部清除分泌物能力低，易误吸4、吞唾液、喉部的处理观察有无流涎？询问家属“是否常被口水呛到”？处理唾液能力下降，易误吸及隐性误吸5、喉上抬空吞咽检查喉的运动3、摄食评估摄食前评估摄食中评估摄食后评估（口腔、舌、软腭、咽、喉、食管）进食观察精神意识状态呼吸状态口腔控制状况吞咽动作协调性及进食前后声音变化咳嗽情况进食姿势选择食物形态及质地选择分泌物情况口部肌肉与功能测试

面颊

口唇

舌头

上、下颌骨

反射反射咳嗽反射

(Cough

Reflex)

保护反射

估计病人咳嗽时的能力呕吐反射

(Gag

Reflex)缺乏反射

吞咽困难显示部分气管保护能力正常人

缺乏反射吞咽反射(Swallowing

Reflex)重要反射观察喉部上升2cm食指：下颌骨前中指：舌骨无名指：甲状软骨尾指：环状软骨摄食中评估观察时使用的食物有：稀流质浓流质糊状食物半固体固体糊状食物→ 浓流质、稀流质→半固体、固体3ml→

5ml→

8ml→

10ml匙→杯→吸管摄食评价1.水的测试

食物测试进餐情形合适食物类型半茶匙一茶匙以杯进食

咳嗽、吞咽反射匙喂食

粘稠食物半固体食物食物选择摄食中评估常见症状（口腔）：食物认识障碍、入口障碍流涎食物在患侧面颊堆积、嵌塞于硬腭食物咀嚼不当，食团四散，无法压碎牙齿无法对齐食物掉到口腔底部，误咽摄食中评估常见的症状是（咽）：呛咳（吞咽中/后）经鼻返流吞咽启动延迟误咽咽喉感觉减退或丧失呼吸时有痰声和咕咕声咽部残留（会厌谷/梨状窦）咽缩肌无力，反复吞咽嗓音改变进食所需时间延长吞不下眼睛湿润呛咳的原因吞咽前咳嗽:提示舌咽控制差,患者仍在咀嚼时，食团 会滑落咽,或吞咽反射始发延迟，食物过早流入咽喉部。吞咽中咳嗽:吞咽时声带不能闭合或喉没有上抬可出现 吞咽中误吸。吞咽后咳嗽（立即/延迟）:1.口腔留有残渣，睡觉时食物落入气道;2.食物卡在咽部，正常情况，我们可以意识到食物在那 里，再次吞咽。而脑卒中患者有感觉障碍，会使食物落 入喉;3.由于喉上抬减退，食物保留在喉的顶端摄食后评估不正常症状：1、延迟反流胃内容物（酸臭味）2、胸痛，胸部堵塞感（可明确指出）3、慢性烧心感4、呕吐、鼻腔反流5、进食后突发呼吸困难、气喘，严重者发绀甚至呼吸停止三、功能性检查电视荧光放射照相技术（改良钡剂试验)把钡剂(显影液)混入不同质地的 食物如流质、半流质、固体食物 中，按前述方法让患者食入。通过X线透视来观察患者口腔、

咽的功能并确定吞咽受损的部位。可直接看到口内食物的传递，软腭、舌骨、舌根的活动，喉头的上举和闭锁，咽隐窝和梨状窦的滞留，食物越过勺会厌皱襞落入气管等吞咽障碍诊断的金标准观看录像（误吸）吸入侧面观残留正面观残留误吸入肺所需用品

.食物：流质、糊状、固体食物

.造影液提前误吸吞咽造影（录像）钡剂在启动吞咽之前提前进入咽部直接流入气道内产生误吸吞咽延迟钡剂进入咽部

但喉口仍未关闭环咽肌打开不全钡剂滞留舌肌无力不能将钡剂送入咽部启动吞咽，口内滞留咽肌无力右侧咽肌无力，吞咽完毕后右侧梨状窝内滞留，双侧

会厌谷滞留电视内窥镜对吞咽的解剖结构、运动功能和咽喉感觉功能进行测定，能对吞咽的运动和感觉功能进行较全面的评估。电视内窥镜口咽部神经肌肉功能障碍是吞咽障碍的主要病。表面肌电图(SEMG)为我们提供了一种直接评估口咽部神经肌肉功能的无创性检查方法．并且可以利用肌电反馈技术进行吞咽训练肌电图•测压技术是目前唯一能定量分析咽部和食道力量的检查段。可通过整合及分析，得到咽收缩峰值压及时间、UES静息压、松弛率及松弛时间。根据数据分析有无异常的括约肌开放、括约肌的阻力和咽推进力。食管测压脉冲血氧饱和度监测动脉血氧饱和度是反映人体呼吸功能及氧含量是 否正常的重要生理参数。动态脉冲血氧饱和度监测科用于诊断吞咽障碍患 者是否有误吸存在。大多数吞咽障碍患者出现误 吸时，血氧饱和度下降超过2%。拔管指标1、安全进食△吞咽评估——排除误吸风险；△当吞咽评估无法确定患者是否存在隐性误吸或误吸风险时——VFSS）2、摄入足够营养量治疗目的增加进食乐趣增强用口进食的能力及安全性减少使用鼻饲机会减少吸入性肺炎的发生机会两大需考虑的问题安全性——呼吸道的保护有效性——营养与脱水治疗方法直接治疗可以改善患者进食功能，主要包括一些感官刺激、口部运动等电刺激治疗可以立即获得进食功能的改善,即时效应明显，可作为综合治疗的重要组成部分,如VitalStim等间接治疗(代偿性治疗)——重点改良姿势或食物质地以减少吞咽困难一、感官刺激热刺激：增加中枢神经系统对吞咽功能的敏感性冷刺激：使肌张力降低，促进感觉摩擦感：使肌张力正常化振动感：增加本体感觉输入，使张力正常拍感、扫感：增加口部意识，刺激低张肌肉冷、酸、辣刺激冰刺激嗅觉、味觉刺激多用于老年吞咽障碍患者，方法简便易行。二、口部运动口唇及面颊运动牙关运动舌头运动腭咽及声门闭合（吸吸管，用力推压）Masake训练–舌略向外伸，

用牙齿轻轻咬住舌头或操作者戴手套帮助患者固定舌头，嘱患者吞咽，维持

舌位置不变。Shaker训练抬头，肩不离地（床）面–平卧在地板或床上，抬头看自己的脚（脚趾）保持一分钟头放松回到原位，保持一分钟抬头30次以上看着脚趾，在此期间，肩部离地（床）面累计不超过3次呼吸训练主要训练方法：腹式呼吸缩嘴呼吸吹纸练习呼吸训练器练习三、呼吸道保护手法a. 门德耳森手法

(Mendelsohn

Maneuver)目的：可帮助提升咽喉以助吞咽功能步骤：

进食

–

小口食物

咀嚼

吞咽

以食指及拇指将环甲骨上推b.声门上吞咽(Supraglottic

Swallow)目的：增加病人气管的保护步骤：

吸一口气及维持着

进食一口食物

吞咽

呼出口气及咳嗽

再吞一次

呼吸c.用力吞咽及干吞多次干吞，可清净少量剩余在咽喉的食物二、电刺激治疗VitalStim

治疗效果第二次治疗前进食情况第三次治疗后进食情况三、间接治疗(代偿性治疗)一、改善坐姿、头位（1）低头–收小气管入口–使咽后壁推后–使食物尽量离开气管入口处一、改善坐姿、头位(2)仰头（准备期）–可靠重力把食物带入食道–加速食物由口腔至咽喉的时间转头至患侧–避免食物自患侧滑下–掩盖患侧的梨状窦一、改