骨科手术知情同意书模板模板

第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包含内固定和肩关节置换）知情同意书北京大学人民医院肱骨近端骨折手术（包含内固定和肩关节置换）知情同意书患者姓名性别年纪病历号疾病介绍和诊疗提议医生已通知我患有需要在麻醉下进行手术。肱骨近端骨折,是老年人常见骨折,如复位不佳或处理不妥将极大地影响肩关节功效。依据骨质及骨折程度选择手术方法。骨质很好、简单骨折可选择切开复位内固定手术;如骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肩关节置换手术。肱骨近端骨折手术诊疗（包含内固定和肩关节置换）目是尽最大程度地恢复肩关节功效。手术潜在风险和对策医生通知我手术可能发生风险,有些不常见风险可能没有在此列出,具体诊疗方法依据不一样病人情况有所不一样,医生告诉我可与我医生讨论相关我手术具体内容,假如我有特殊问题可与我医生讨论。1.我了解任何手术麻醉都存在风险。2.我了解任何所用药品都可能产生副作用,包含轻度恶心、皮疹等症状到严重过敏性休克,甚至危及生命。3.我了解此手术存在以下风险和不足:麻醉意外,严重者可致休克、甚至危及生命;依据术中情况变更术式或内固定方法;术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致对应肌肉功效失支配,引发肢体功效障碍甚至残疾;皮神经损伤致对应部位麻木疼痛;血管损伤造成大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命。围手术期心、肺、脑血管意外出现:脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克,甚至死亡;肺栓塞,呼吸功效障碍,呼吸衰竭甚至死亡;伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成;多种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。术中止血带及尿管并发症出现。骨折固定或者肩关节置换假体意外情况,需行二次或数次手术:骨折碎裂、移位较重,骨折对位对线不满意,骨折畸形愈合,术后可能需辅助外固定或牵引诊疗,双上肢或双下肢不等长;内固定物或假体松动,断裂,异物反应,骨折延迟愈合或骨折不愈合;术后肢体功效恢复不满意,缺血性肌挛缩,邻近关节僵硬,僵直,异位骨化,疼痛,活动受限,创伤性关节炎;骨折碎裂较重,影响血供,并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死术后伤口感染,骨髓炎;若术中植骨,术后植骨可能延迟愈合或不愈合,植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。外固定支架骨针针道继发感染,甚至骨髓炎,针道部疼痛、渗血等症状,甚至周围软组织继发坏死。术后因可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成,严重者肺栓塞,甚至死亡;术后可能因压迫性或废用性骨质疏松,或者其它意外暴力造成创伤部位再骨折;不合适功效锻炼或过早负（持）重,可能造成内固定物松动、脱落或断裂;其它难以预料严重情况或估计到但无法避免意外情况出现,造成病情加重;除上述情况外,本医疗方法还有可能发生其她并发症或者需要提请患者及家眷尤其注意其她事项。如:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4.我了解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。5.我了解术后假如我不遵医嘱,可能影响手术效果。特殊风险或关键高危原因我了解依据我个人病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外,医生会采取主动应对方法。患者知情选择我医生已经通知我将要进行手术方法、此次手术及术后可能发生并发症和风险、可能存在其它诊疗方法而且解答了我相关此次手术相关问题。我同意在手术中医生能够依据我病情对预定手术方法做出调整。我了解我手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功许诺。我授权医师对手术切除病变器官、组织或标本进行处理,包含病理学检验、细胞学检验和医疗废物处理等。患者署名署名日期年月日假如患者无法签署知情同意书,请其授权亲属在此署名:患者授权亲属署名与患者关系署名日期年月日医生陈说我已经通知患者将要进行手术方法、此次手术及术后可能发生并发症和风险、可能存在其它诊疗方法而且解答了患者相关此次手术相关问题。医生署名署名日期年月日

2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书北京大学人民医院肱骨干骨折切开复位固定术知情同意书患者姓名性别年纪病历号疾病介绍和诊疗提议医生已通知我患有,需要在麻醉下进行手术。肱骨位于人体上臂,连接手部与肩关节。肱骨周围神经血管包绕。肱骨干骨折本身即可造成相邻神经血管损伤。肱骨干骨折后如采取保守诊疗,不愈合及畸形愈合几率很高,将严重影响受伤肢体功效。骨折内固定手术,是经过金属接骨板螺钉或髓内钉,骨折外固定手术是经过外固定架固定,均能达成固定骨折目。肱骨干骨折切开复位固定术目是恢复骨折解剖关系,早期进行功效锻炼,取得愈加好骨折愈合和功效恢复。手术潜在风险和对策医生通知我手术可能发生风险,有些不常见风险可能没有在此列出,具体诊疗方法依据不一样病人情况有所不一样,医生告诉我可与我医生讨论相关我手术具体内容,假如我有特殊问题可与我医生讨论。1.我了解任何手术麻醉都存在风险。2.我了解任何所用药品都可能产生副作用,包含轻度恶心、皮疹等症状到严重过敏性休克,甚至危及生命。3.我了解此手术存在以下风险和不足:麻醉意外,严重者可致休克、甚至危及生命;依据术中情况变更术式或内固定方法;术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致对应肌肉功效失支配,引发肢体功效障碍甚至残疾;肱骨干骨折损伤桡神经几率较高,可能造成术后垂腕畸形,手背麻木及手部功效障碍。皮神经损伤致对应部位麻木疼痛;血管损伤造成大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命。围手术期心、肺、脑血管意外出现:脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克,甚至死亡;肺栓塞,呼吸功效障碍,呼吸衰竭甚至死亡;伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成;多种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。术中止血带及尿管并发症出现。骨折固定意外情况,需行二次或数次手术:骨折碎裂、移位较重,骨折对位对线不满意,骨折畸形愈合,术后可能需辅助外固定或牵引诊疗,双上肢不等长;内固定物松动,断裂,异物反应,骨折延迟愈合或骨折不愈合;肱骨干骨折存在一定不愈合几率,可能需要再次手术固定及植骨诊疗可能。术后肢体功效恢复不满意,缺血性肌挛缩,邻近关节僵硬,僵直,异位骨化,疼痛,活动受限,创伤性关节炎;骨折碎裂较重,影响血供,并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死术后伤口感染,骨髓炎;若术中植骨,术后植骨可能延迟愈合或不愈合,植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。外固定支架骨针针道继发感染,甚至骨髓炎,针道部疼痛、渗血等症状,甚至周围软组织继发坏死。术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成,严重者肺栓塞,甚至死亡;术后可能因压迫性或废用性骨质疏松,或者其它意外暴力造成创伤部位再骨折;不合适功效锻炼或过早负（持）重,可能造成内固定物松动、脱落或断裂;其它难以预料严重情况或估计到但无法避免意外情况出现,造成病情加重;除上述情况外,本医疗方法还有可能发生其她并发症或者需要提请患者及家眷尤其注意其她事项。如:____________________________________________________________________________________________________。4.我了解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。5.我了解术后假如我不遵医嘱,可能影响手术效果。特殊风险或关键高危原因我了解依据我个人病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外,医生会采取主动应对方法。患者知情选择我医生已经通知我将要进行手术方法、此次手术及术后可能发生并发症和风险、可能存在其它诊疗方法而且解答了我相关此次手术相关问题。我同意在手术中医生能够依据我病情对预定手术方法做出调整。我了解我手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功许诺。我授权医师对手术切除病变器官、组织或标本进行处理,包含病理学检验、细胞学检验和医疗废物处理等。患者署名署名日期年月日假如患者无法签署知情同意书,请其授权亲属在此署名:患者授权亲属署名与患者关系署名日期年月日医生陈说我已经通知患者将要进行手术方法、此次手术及术后可能发生并发症和风险、可能存在其它诊疗方法而且解答了患者相关此次手术相关问题。医生署名署名日期年月日

3、肱骨远端骨折手术（包含内固定和肘关节置换）知情同意书北京大学人民医院肱骨远端骨折手术（包含内固定和肘关节置换）知情同意书患者姓名性别年纪病历号疾病介绍和诊疗提议医生已通知我患有,需要在麻醉下进行手术。疾病介绍及诊疗目:肱骨远端骨折包含肘关节关节内骨折（累及肱骨髁间骨折）和关节外骨折（肱骨髁上骨折）,如复位不佳或处理不妥将极大地影响肘关节功效。依据骨质及骨折程度选择手术方法,骨质很好,骨折类型较简单骨折可选择切开复位内固定手术;年纪较大、骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肘关节置换手术。手术诊疗目是尽最大程度地恢复肘关节功效。手术潜在风险和对策医生通知我手术可能发生风险,有些不常见风险可能没有在此列出,具体诊疗方法依据不一样病人情况有所不一样,医生告诉我可与我医生讨论相关我手术具体内容,假如我有特殊问题可与我医生讨论。1.我了解任何手术麻醉都存在风险。2.我了解任何所用药品都可能产生副作用,包含轻度恶心、皮疹等症状到严重过敏性休克,甚至危及生命。3.我了解此手术存在以下风险和不足:麻醉意外,严重者可致休克、甚至危及生命;依据术中情况变更术式或内固定方法;术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致对应肌肉功效失支配,引发肢体功效障碍甚至残疾;皮神经损伤致对应部位麻木疼痛;血管损伤造成大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命。围手术期心、肺、脑血管意外出现:脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克,甚至死亡;肺栓塞,呼吸功效障碍,呼吸衰竭甚至死亡;伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成;多种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩,术后发生尺神经炎。术中止血带及尿管并发症出现。骨折固定或者肘关节置换假体意外情况,需行二次或数次手术:骨折碎裂、移位较重,骨折对位对线不满意,骨折畸形愈合,上肢力线改变,术后可能需辅助外固定或牵引诊疗,双上肢不等长;术后骨折再移位;尺骨鹰嘴截骨处骨折不愈合;内固定物或假体松动,断裂,异物反应,骨折延迟愈合或骨折不愈合;术中内固定物或手术器械折断不能取出留于体内;术后肢体功效恢复不满意,缺血性肌挛缩,邻近关节僵硬,僵直,异位骨化,疼痛,无力,活动受限,创伤性关节炎;骨折碎裂较重,影响血供,并发肱骨远端坏死术后伤口感染,骨髓炎;若术中植骨,术后植骨可能延迟愈合或不愈合,植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。外固定支架骨针针道继发感染,甚至骨髓炎,针道部疼痛、渗血等症状,甚至周围软组织继发坏死。术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成,严重者肺栓塞,甚至死亡;术后可能因压迫性或废用性骨质疏松,或者其它意外暴力造成创伤部位再骨折;不合适功效锻炼或过早负（持）重,可能造成内固定物松动、脱落或断裂;其它难以预料严重情况或估计到但无法避免意外情况出现,造成病情加重;除上述情况外,本医疗方法还有可能发生其她并发症或者需要提请患者及家眷尤其注意其她事项。如:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。4.我了解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。5.我了解术后假如我不遵医嘱,可能影响手术效果。特殊风险或关键危险原因我了解依据我个人病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外,医生会采取主动应对方法。患者知情选择我医生已经通知我将要进行手术方法、此次手术及术后可能发生并发症和风险、可能存在其它诊疗方法而且解答了我相关此次手术相关问题。我同意在手术中医生能够依据我病情对预定手术方法做出调整。我了解我手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功许诺。我授权医师对手术切除病变器官、组织或标本进行处理,包含病理学检验、细胞学检验和医疗废物处理等。患者署名署名日期年月日假如患者无法签署知情同意书,请其授权亲属在此署名:患者授权亲属署名与患者关系署名日期年月日医生陈说我已经通知患者将要进行手术方法、此次手术及术后可能发生并发症和风险、可能存在其它诊疗方法而且解答了患者相关此次手术相关问题。医生署名署名日期年月日

4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书北京大学人民医院肱骨远端骨折手术（包含内固定和肘关节置换）知情同意书患者姓名性别年纪病历号疾病介绍和诊疗提议医生已通知我患有,需要在麻醉下进行手术。疾病介绍及诊疗目:肱骨远端骨折包含肘关节关节内骨折（累及肱骨髁间骨折）和关节外骨折（肱骨髁上骨折）,如复位不佳或处理不妥将极大地影响肘关节功效。依据骨质及骨折程度选择手术方法,骨质很好,骨折类型较简单骨折可选择切开复位内固定手术;年纪较大、骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肘关节置换手术。手术诊疗目是尽最大程度地恢复肘关节功效。手术潜在风险和对策医生通知我手术可能发生风险,有些不常见风险可能没有在此列出,具体诊疗方法依据不一样病人情况有所不一样,医生告诉我可与我医生讨论相关我手术具体内容,假如我有特殊问题可与我医生讨论。1.我了解任何手术麻醉都存在风险。2.我了解任何所用药品都可能产生副作用,包含轻度恶心、皮疹等症状到严重过敏性休克,甚至危及生命。3.我了解此手术存在以下风险和不足:麻醉意外,严重者可致休克、甚至危及生命;依据术中情况变更术式或内固定方法;术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致对应肌肉功效失支配,引发肢体功效障碍甚至残疾;皮神经损伤致对应部位麻木疼痛;血管损伤造成大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命。围手术期心、肺、脑血管意外出现:脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克,甚至死亡;肺栓塞,呼吸功效障碍,呼吸衰竭甚至死亡;伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成;多种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩,术后发生尺神经炎。术中止血带及尿管并发症出现。骨折固定或者肘关节置换假体意外情况,需行二次或数次手术:骨折碎裂、移位较重,骨折对位对线不满意,骨折畸形愈合,上肢力线改变,术后可能需辅助外固定或牵引诊疗,双上肢不等长;术后骨折再移位;尺骨鹰嘴截骨处骨折不愈合;内固定物或假体松动,断裂,异物反应,骨折延迟愈合或骨折不愈合;术中内固定物或手术器械折断不能取出留于体内;术后肢体功效恢复不满意,缺血性肌挛缩,邻近关节僵硬,僵直,异位骨化,疼痛,无力,活动受限,创伤性关节炎;骨折碎裂较重,影响血供,并发肱骨远端坏死术后伤口感染,骨髓炎;若术中植骨,术后植骨可能延迟愈合或不愈合,植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。外固定支架骨针针道继发感染,甚至骨髓炎,针道部疼痛、渗血等症状,甚至周围软组织继发坏死。术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成,严重者肺栓塞,甚至死亡;术后可能因压迫性或废用性骨质疏松,或者其它意外暴力造成创伤部位再骨折;不合适功效锻炼或过早负（持）重,可能造成内固定物松动、脱落或断裂;其它难以预料严重情况或估计到但无法避免意外情况出现,造成病情加重;除上述情况外,本医疗方法还有可能发生其她并发症或者需要提请患者及家眷尤其注意其她事项。如:______________________________________________________________________________________________________。4.我了解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。5.我了解术后假如我不遵医嘱,可能影响手术效果。特殊风险或关键危险原因我了解依据我个人病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外,医生会采取主动应对方法。患者知情选择我医生已经通知我将要进行手术方法、此次手术及术后可能发生并发症和风险、可能存在其它诊疗方法而且解答了我相关此次手术相关问题。我同意在手术中医生能够依据我病情对预定手术方法做出调整。我了解我手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功许诺。我授权医师对手术切除病变器官、组织或标本进行处理,包含病理学检验、细胞学检验和医疗废物处理等。患者署名署名日期年月日假如患者无法签署知情同意书,请其授权亲属在此署名:患者授权亲属署名与患者关系署名日期年月日医生陈说我已经通知患者将要进行手术方法、此次手术及术后可能发生并发症和风险、可能存在其它诊疗方法而且解答了患者相关此次手术相关问题。医生署名署名日期年月日

5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书北京大学人民医院股骨粗隆间骨折手术知情同意书患者姓名性别年纪病历号疾病介绍和诊疗提议医生已通知我患有,需要在麻醉下进行手术。股骨粗隆间骨折诊疗方法分为保守诊疗及手术诊疗。对于少数有手术禁忌症或不愿意接收手术患者,采取保守诊疗。而对于大多数无手术禁忌患者来说,手术诊疗能够达成骨折处早期固定,并有利于改善生活质量、缩短患者康复时间,是目前医学界公认首选方法。手术中依据骨折情况选择髓内钉或者钢板固定。股骨粗隆间骨折手术诊疗目是固定骨折,减轻患处疼痛,早期开始患肢功效锻炼,有利于改善生活质量、缩短患者卧床制动时间,极大地降低褥疮、肺炎、深静脉血栓、肺栓塞等卧床并发症发生率。手术潜在风险和对策医生通知我手术可能发生风险,有些不常见风险可能没有在此列出,具体诊疗方法依据不一样病人情况有所不一样,医生告诉我可与我医生讨论相关我手术具体内容,假如我有特殊问题可与我医生讨论。1.我了解任何手术麻醉都存在风险。2.我了解任何所用药品都可能产生副作用,包含轻度恶心、皮疹等症状到严重过敏性休克,甚至危及生命。3.我了解每个患者病情均不一样,而且是动态改变,在整个诊疗过程中都有可能随时出现新病情改变及新情况,而由此需要调整诊疗方案（包含手术方案）。4.我了解此手术存在以下风险和/或不足:麻醉意外,严重者可出现休克、甚至危及生命;依据术中情况变更术式或内固定方法;术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致对应肌肉功效失支配,引发肢体功效障碍甚至残疾;皮神经损伤致对应部位麻木疼痛;血管损伤造成大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命。围手术期心、肺、脑血管意外出现:脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克,甚至死亡;肺栓塞,呼吸功效障碍,呼吸衰竭甚至死亡;伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合或延迟愈合、脂肪液化、感染、瘘管及窦道形成;多种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩,影响功效及美观。术中止血带及尿管并发症出现。骨折固定意外情况,需行二次或数次手术:骨折碎裂、移位较重,骨折对位对线不满意,骨折畸形愈合,术后可能需辅助外固定或牵引诊疗,双上肢或双下肢不等长;内固定物松动,断裂,异物反应,骨折延迟愈合或骨折不愈合;术后肢体功效恢复不满意,缺血性肌挛缩,邻近关节僵硬,僵直,异位骨化,疼痛,活动受限,创伤性关节炎;骨折碎裂较重,影响血供,继发股骨头坏死等缺血性骨坏死术后伤口感染,骨髓炎,败血症等;若术中植骨,术后植骨可能延迟愈合或不愈合,植骨块可能移位,取骨处可能疼痛。外固定支架骨针针道继发感染,甚至骨髓炎,针道部疼痛、渗血等症状,甚至周围软组织继发坏死。术后因长久卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成,严重者肺栓塞,甚至死亡;术后可能因压迫性或废用性骨质疏松,或者其它意外暴力造成创伤部位再骨折;不合适功效锻炼或过早负（持）重,可能造成内固定物松动、脱落或断裂;其它难以预料严重情况或估计到但无法避免意外情况出现,造成病情加重;除上述情况外,本医疗方法还有可能发生其她并发症或者需要提请患者及家眷尤其注意其她事项。如:____________________________________________________________________________________________________________________________________________5.我了解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。6.我了解假如我有吸烟史或饮酒史或药隐史,可能在围手术期出现戒断症状或因为戒断引发相关问题。7.我了解术后假如我不遵医嘱,可能影响手术效果。特殊风险或关键高危原因我了解依据我个人病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外,医生会采取主动应对方法。患者知情选择我医生已经通知我将要进行手术方法、此次手术及术后可能发生并发症和风险、可能存在其它诊疗方法而且解答了我相关此次手术相关问题。我同意在手术中医生能够依据我病情对预定手术方法做出调整。我了解我手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功许诺。我授权医师对手术切除病变器官、组织或标本进行处理,包含病理学检验、细胞学检验和医疗废物处理等。患者署名署名日期年月日假如患者无法签署知情同意书,请其授权亲属在此署名:患者授权亲属署名与患者关系署名日期年月日医生陈说我已经通知患者将要进行手术方法、此次手术及术后可能发生并发症和风险、可能存在其它诊疗方法而且解答了患者相关此次手术相关问题。医生署名署名日期年月日

6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书北京大学人民医院股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书患者姓名性别年纪病历号疾病介绍和诊疗提议医生已通知我患有,需要在麻醉下进行手术。空心钉内固定诊疗股骨颈骨折适适用于青壮年、或者因身体情况不适合髋关节置换或者不愿接收髋关节置换患者,对于大多数无手术禁忌患者来说,手术诊疗能够达成骨折处早期固定,并有利于改善生活质量、缩短患者康复时间。但远期仍有骨折不愈合、继发股骨头坏死可能性。手术潜在风险和对策医生通知我手术可能发生风险,有些不常见风险可能没有在此列出,具体诊疗方法依据不一样病人情况有所不一样,医生告诉我可与我医生讨论相关我手术具体内容,假如我有特殊问题可与我医生讨论。1.我了解任何手术麻醉都存在风险。2.我了解任何所用药品都可能产生副作用,包含轻度恶心、皮疹等症状到严重过敏性休克,甚至危及生命。3.我了解每个患者病情均不一样,而且是动态改变,在整个诊疗过程中都有可能随时出现新病情改变及新情况,而由此需要调整诊疗方案（包含手术方案）。4.我了解此手术存在以下风险和/或不足:麻醉意外,严重者可出现休克、甚至危及生命;依据术中情况变更术式或内固定方法;术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致对应肌肉功效失支配,引发肢体功效障碍甚至残疾;皮神经损伤致对应部位麻木疼痛;血管损伤造成大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命。围手术期心、肺、脑血管意外出现:脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克,甚至死亡;肺栓塞,呼吸功效障碍,呼吸衰竭甚至死亡;伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合或延迟愈合、脂肪液化、感染、瘘管及窦道形成;多种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩,影响功效及美观。术中止血带及尿管并发症出现。骨折固定意外情况,需行二次或数次手术:骨折碎裂、移位较重,骨折对位对线不满意,骨折畸形愈合,术后可能需辅助外固定或牵引诊疗,双上肢或双下肢不等长;内固定物松动,断裂,异物反应,骨折延迟愈合或骨折不愈合;术后肢体功效恢复不满意,缺血性肌挛缩,邻近关节僵硬,僵直,异位骨化,疼痛,活动受限,创伤性关节炎;内固定术后继发股骨头缺血性骨坏死;术后伤口感染,骨髓炎,败血症等;术后因长久卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成,严重者肺栓塞,甚至死亡;术后可能因压迫性或废用性骨质疏松,或者其它意外暴力造成创伤部位再骨折;不合适功效锻炼或过早负（持）重,可能造成内固定物松动、脱落或断裂;术后可能需要患肢较长时间（3至6个月）内不能负重或者不能全部负重;其它难以预料严重情况或估计到但无法避免意外情况出现,造成病情加重;除上述情况外,本医疗方法还有可能发生其她并发症或者需要提请患者及家眷尤其注意其她事项。如:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。5.我了解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。6.我了解假如我有吸烟史或饮酒史或药隐史,可能在围手术期出现戒断症状或因为戒断引发相关问题。7.我了解术后假如我不遵医嘱,可能影响手术效果。特殊风险或关键危险原因我了解依据我个人病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外,医生会采取主动应对方法。患者知情选择我医生已经通知我将要进行手术方法、此次手术及术后可能发生并发症和风险、可能存在其它诊疗方法而且解答了我相关此次手术相关问题。我同意在手术中医生能够依据我病情对预定手术方法做出调整。我了解我手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功许诺。我授权医师对手术切除病变器官、组织或标本进行处理,包含病理学检验、细胞学检验和医疗废物处理等。患者署名署名日期年月日假如患者无法签署知情同意书,请其授权亲属在此署名:患者授权亲属署名与患者关系署名日期年月日医生陈说我已经通知患者将要进行手术方法、此次手术及术后可能发生并发症和风险、可能存在其它诊疗方法而且解答了患者相关此次手术相关问题。医生署名署名日期年月日

7、股骨干骨折手术知情同意书北京大学人民医院股骨干骨折手术知情同意书患者姓名性别年纪病历号疾病介绍和诊疗提议医生已通知我患有,需要在麻醉下进行手术。股骨干骨折多数骨折由强大直接暴力所致,一部分骨折由间接暴力所致,可为横断或粉碎性骨折,也可是斜面或螺旋形骨折。儿童股骨干骨折可能为不全或青枝骨折;成人股骨干骨折后,内出血可达500～1000ml。股骨往往因为肌肉牵拉而使骨折复位较困难,术中出血较多,强大暴力也可造成下肢血管、神经、肌肉等或其她器官损伤,或累及相邻关节,如膝关节、髋关节。具体术式需要依据术中具体情况最终确定。常见手术为切开/闭合复位内固定,必需时植骨及一期或二期修复合并损伤等损伤。股骨干骨折手术诊疗目是尽可能复位骨折,恢复股骨长度和力线,修复相关损伤,为骨折愈合与术后功效锻炼提供条件,最大程度保留下肢功效。患者预后还与骨折分型、骨质、患者年纪、性别、通常情况、体质、术后康复情况、是否出现并发症及合并症情况等原因有直接或决定性关系。手术潜在风险和对策医生通知我手术可能发生风险,有些不常见风险可能没有在此列出,具体诊疗方法依据不一样病人情况有所不一样,医生告诉我可与我医生讨论相关我手术具体内容,假如我有特殊问题可与我医生讨论。1.我了解任何手术麻醉都存在风险。2.我了解任何所用药品都可能产生副作用,包含轻度恶心、皮疹等症状到严重过敏性休克,甚至危及生命。3.我了解此手术存在以下风险和不足:麻醉意外,严重者可致休克、甚至危及生命;依据术中情况变更术式或内固定方法;术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致对应肌肉功效失支配,引发肢体功效障碍甚至残疾;皮神经损伤致对应部位麻木疼痛;血管损伤造成大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命,术中大出血,造成循环障碍,休克,需大量输血,甚至死亡可能。围手术期心、肺、脑血管意外出现:脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克,甚至死亡;肺栓塞,呼吸功效障碍,呼吸衰竭甚至死亡;伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成;多种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。术中止血带或尿管并发症,皮肤、血管、神经等损伤,尿管脱落,尿道,膀胱损伤等出现。骨折固定意外情况,需行二次或数次手术:骨折碎裂、移位较重,骨折对位对线不满意,骨折畸形愈合,术后可能需辅助外固定或牵引诊疗,双下肢不等长;内固定物松动,断裂,异物反应,骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合,需二次手术;术后肢体功效恢复不满意,缺血性肌挛缩,邻近关节僵硬,僵直,异位骨化,疼痛,活动受限,创伤性关节炎;骨折碎裂较重,影响血供,并发股骨头坏死坏死等缺血性骨坏死术后伤口感染,骨髓炎;若术中植骨,术后植骨可能延迟愈合或不愈合,植骨块可能移位。取骨处可能疼痛,麻木,感染,继发骨折等,人工骨可能存在愈合困难,吸收,排异反应,感染,需深入诊疗可能。。外固定支架骨针针道继发感染,甚至骨髓炎,针道部疼痛、渗血等症状,甚至周围软组织继发坏死。术中骨折复位、固定困难,手术时间长可能,脂肪栓塞可能,严重可致生命意外,术中牵引复位造成继发性骨折可能。术后因长久卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成,严重者肺栓塞,甚至死亡;术后可能因压迫性或废用性骨质疏松,或者其它意外暴力造成创伤部位再骨折,需深入手术可能;骨折不愈合或愈合不良,需二次手术、植骨等可能;内固定物松动,断裂,移位,排异反应,必需时手术取出;因多种原因取出内固定,如:感染,内固定松动、断裂、移位,骨折愈合等;术后功效障碍,顽固性疼痛、麻木,相邻关节功效障碍,深入需手术可能;骨折对位,对线不佳,下肢畸形可能,需深入手术可能;感染,骨髓炎,需再次植骨、固定手术,清创、灌洗等可能;股骨感染、坏死,骨切除、置换可能;再骨折可能,深入诊疗可能;肿瘤或病理性骨折可能,需深入诊疗可能;不合适功效锻炼或过早负（持）重,可能造成内固定物松动、脱落或断裂;其它难以预料严重情况或估计到但无法避免意外情况出现,造成病情加重;除上述情况外,本医疗方法还有可能发生其她并发症或者需要提请患者及家眷尤其注意其她事项。如:____________________________________________________________________________________________________________________________________________。4.我了解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。5.我了解术后假如我不遵医嘱,可能影响手术效果。特殊风险或关键危险原因我了解依据我个人病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外,医生会采取主动应对方法。患者知情选择我医生已经通知我将要进行手术方法、此次手术及术后可能发生并发症和风险、可能存在其它诊疗方法而且解答了我相关此次手术相关问题。我同意在手术中医生能够依据我病情对预定手术方法做出调整。我了解我手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功许诺。我授权医师对手术切除病变器官、组织或标本进行处理,包含病理学检验、细胞学检验和医疗废物处理等。患者署名署名日期年月日假如患者无法签署知情同意书,请其授权亲属在此署名:患者授权亲属署名与患者关系署名日期年月日医生陈说我已经通知患者将要进行手术方法、此次手术及术后可能发生并发症和风险、可能存在其它诊疗方法而且解答了患者相关此次手术相关问题。医生署名署名日期年月日

8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书北京大学人民医院胫骨平台骨折切开复位固定术知情同意书患者姓名性别年纪病历号疾病介绍和诊疗提议医生已通知我患有,需要在麻醉下进行手术。胫骨平台骨折属于关节内骨折,可由间接暴力或直接暴力引发。力传导由足沿胫骨向上,作用于膝部,因为侧方倒地产生扭转力,造成胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。当暴力直接打击膝内侧或外侧时,使膝关节发生外翻或内翻,造成外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。胫骨平台是膝关键负荷结构,一旦发生骨折,使内、外平台受力不均,将产生骨关节炎改变,并严重影响膝关节功效,因为胫骨平台内侧分别有内、外侧副韧带,平台中央有胫骨粗隆其上有交叉韧带附着,当胫骨平台骨折时,常发生韧带及半月板损伤。且胫骨平台处为松质骨,骨折后常伴有大量骨缺损,常需植骨诊疗具体术式需要依据术中具体情况最终确定。常见手术为切开复位内固定+植骨术,必需时一期或二期修复韧带等损伤。胫骨平台骨折切开复位固定手术目是尽可能解剖复位骨折,填补骨缺损,修复相关损伤,为骨折愈合与术后功效锻炼提供条件,最大程度保留膝关节功效。患者预后还与骨折分型、骨质、患者年纪、性别、通常情况、体质、术后康复情况、是否出现并发症及合并症情况等原因有直接或决定性关系。手术潜在风险和对策医生通知我手术可能发生风险,有些不常见风险可能没有在此列出,具体诊疗方法依据不一样病人情况有所不一样,医生告诉我可与我医生讨论相关我手术具体内容,假如我有特殊问题可与我医生讨论。1.我了解任何手术麻醉都存在风险。2.我了解任何所用药品都可能产生副作用,包含轻度恶心、皮疹等症状到严重过敏性休克,甚至危及生命。3.我了解此手术存在以下风险和不足:麻醉意外,严重者可致休克、猝死等甚至危及生命;依据术中情况变更术式或内固定方法;术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致对应肌肉功效失支配,引发肢体功效障碍甚至残疾;皮神经损伤致对应部位麻木疼痛;血管损伤造成大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命。围手术期心、肺、脑血管等意外或猝死等出现:脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷等甚至死亡;心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克等甚至死亡;肺栓塞,呼吸功效障碍,呼吸衰竭等甚至死亡;伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成;多种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植、手术或延迟关闭等;皮肤坏死;术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。术中止血带及尿管并发症出现,如:损伤皮肤,血管神经等损伤,尿管脱落,损伤尿道、膀胱等。骨折固定意外及相关情况,需行二次或数次手术:骨折碎裂、移位较重,骨折对位对线不满意,骨折畸形愈合,术中、术后可能需辅助外固定或牵引诊疗,双下肢不等长,术中骨折复位固定困难,脂肪栓塞可能,严重可致生命意外;内固定物松动,断裂,异物反应,骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合,需二次植骨诊疗可能;术后肢体功效恢复不满意,缺血性肌挛缩,邻近关节僵硬,僵直,异位骨化,疼痛,活动受限,创伤性关节炎;骨折碎裂较重,影响血供,并发缺血性骨坏死。术后伤口感染,关节腔感染,骨髓炎,需深入诊疗,灌洗、清创等;若术中植骨,术后植骨可能延迟愈合或不愈合,植骨块可能移位。自体取骨处可能疼痛、麻木,继发骨折,感染,人工骨可能存在愈合困难,吸收,排异反应,感染,需深入诊疗可能。外固定支架骨针针道继发感染,甚至骨髓炎,针道部疼痛、渗血等症状,甚至周围软组织继发坏死。术中或术后发觉合并韧带（前后交叉韧带,内外侧副韧带等）,软骨,半月板等损伤,无法一期修复,需再次或数次手术可能。术中韧带重建,修复,半月板切除、修复可能。术中辅助关节镜探查、修复可能。术后因长久卧床或肢体制动可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成,严重者肺栓塞,甚至死亡;术后可能因压迫性或废用性骨质疏松,或者其它意外暴力造成创伤部位再骨折;内固定物松动,断裂,移位,排异反应,必需时手术取出;因多种原因取出内固定,如:感染,内固定松动、断裂、移位,骨折愈合等;不合适功效锻炼或过早负（持）重,可能造成再骨折、内固定物松动、脱落或断裂;术后关节功效障碍,膝关节僵直,顽固性疼痛,麻木,膝内、外翻畸形,创伤性关节炎,需数次手术诊疗,如:关节探查、松解、置换等,骨缺损需重建膝关节可能。术后并发膝关节功效障碍、畸形,需深入矫形、手术等可能。术后感染,骨髓炎,组织坏死,血管、神经损伤等造成远端肢体坏死,截肢可能。肿瘤或病理性骨折可能,需深入诊疗;其它难以预料严重情况或估计到但无法避免意外情况出现,造成病情加重;除上述情况外,本医疗方法还有可能发生其她并发症或者需要提请患者及家眷尤其注意其她事项。如:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。4.我了解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。5.我了解术前、术中、术后假如我不遵医嘱,可能影响手术效果。特殊风险或关键危险原因我了解依据我个人病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外,医生会采取主动应对方法。患者知情选择我医生已经通知我将要进行手术方法、此次手术及术后可能发生并发症和风险、可能存在其它诊疗方法而且解答了我相关此次手术相关问题。我同意在手术中医生能够依据我病情对预定手术方法做出调整。我了解我手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功许诺。我授权医师对手术切除病变器官、组织或标本进行处理,包含病理学检验、细胞学检验和医疗废物处理等。患者署名署名日期年月日假如患者无法签署知情同意书,请其授权亲属在此署名:患者授权亲属署名与患者关系署名日期年月日医生陈说我已经通知患者将要进行手术方法、此次手术及术后可能发生并发症和风险、可能存在其它诊疗方法而且解答了患者相关此次手术相关问题。医生署名署名日期年月日

9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书北京大学人民医院踝关节骨折切开复位固定术知情同意书患者姓名性别年纪病历号疾病介绍和诊疗提议医生已通知我患有,需要在麻醉下进行手术。踝关节是由骨和韧带结构组成。其稳定性也是由骨与韧带系统共同支撑。骨性结构由胫、腓骨远端与距骨组成。胫骨远端膨大向内下方突出部分组成内踝,腓骨远端稍膨大部分组成外踝,胫骨下端后缘稍向后突,组成后踝。依据骨折累及部位不一样可分为单踝、双踝、三踝骨折,依据AO分型可分为A/B/C三型骨折。踝关节骨折属于关节内骨折,处理不妥可引发远期严重创伤性关节炎而造成肢体病废。移位较大或者不稳定踝关节骨折应行切开复位内固定术。踝关节骨折切开复位固定术目是解剖复位固定骨折,早期功效锻炼,最大程度地恢复踝关节功效。手术潜在风险和对策医生通知我手术可能发生风险,有些不常见风险可能没有在此列出,具体诊疗方法依据不一样病人情况有所不一样,医生告诉我可与我医生讨论相关我手术具体内容,假如我有特殊问题可与我医生讨论。1.我了解任何手术麻醉都存在风险。2.我了解任何所用药品都可能产生副作用,包含轻度恶心、皮疹等症状到严重过敏性休克,甚至危及生命。3.我了解此手术存在以下风险和不足:麻醉意外,严重者可致休克、猝死等甚至危及生命;依据术中情况变更术式或内固定方法;术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致对应肌肉功效失支配,引发肢体功效障碍甚至残疾;皮神经损伤致对应部位麻木疼痛;血管损伤造成大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命。围手术期心、肺、脑血管等意外或猝死等出现:脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷等甚至死亡;心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克等甚至死亡;肺栓塞,呼吸功效障碍,呼吸衰竭等甚至死亡;伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成;多种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植、手术或延迟关闭等;皮肤坏死;术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。术中止血带及尿管并发症出现,如:损伤皮肤,血管神经等损伤,尿管脱落,损伤尿道、膀胱等。骨折固定意外及相关情况,需行二次或数次手术:骨折碎裂、移位较重,骨折对位对线不满意,骨折畸形愈合,术中、术后可能需辅助外固定或牵引诊疗,双下肢不等长,术中骨折复位固定困难,脂肪栓塞可能,严重可致生命意外;内固定物松动,断裂,异物反应,骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合,需二次植骨诊疗可能;术后肢体功效恢复不满意,缺血性肌挛缩,邻近关节僵硬,僵直,异位骨化,疼痛,活动受限,创伤性关节炎;远期行踝关节融合或置换可能。骨折碎裂较重,影响血供,并发缺血性骨坏死。术后伤口感染,关节腔感染,骨髓炎,需深入诊疗,灌洗、清创等;若术中植骨,术后植骨可能延迟愈合或不愈合,植骨块可能移位。自体取骨处可能疼痛、麻木,继发骨折,感染,人工骨可能存在愈合困难,吸收,排异反应,感染,需深入诊疗可能。外固定支架骨针针道继发感染,甚至骨髓炎,针道部疼痛、渗血等症状,甚至周围软组织继发坏死。术中或术后发觉合并韧带（下胫腓联合韧带,内外侧副韧带等）、软骨等损伤,无法一期修复,需再次或数次手术可能。术中韧带重建,修复,软骨碎片切除、修复可能。术中辅助关节镜探查、修复可能。术后因长久卧床或肢体制动可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成,严重者肺栓塞,甚至死亡;术后可能因压迫性或废用性骨质疏松,或者其它意外暴力造成创伤部位再骨折;内固定物松动,断裂,移位,排异反应,必需时手术取出;因多种原因取出内固定,如:感染,内固定松动、断裂、移位,骨折愈合等;不合适功效锻炼或过早负（持）重,可能造成再骨折、内固定物松动、脱落或断裂;术后关节功效障碍,踝关节僵直,顽固性疼痛,麻木,内、外翻畸形,创伤性关节炎,需数次手术诊疗,如:关节探查、松解、融合、置换等。术后并发踝关节功效障碍、畸形,需深入矫形、手术等可能。术后感染,骨髓炎,组织坏死,血管、神经损伤等造成远端肢体坏死,截肢可能。肿瘤或病理性骨折可能,需深入诊疗;其它难以预料严重情况或估计到但无法避免意外情况出现,造成病情加重;除上述情况外,本医疗方法尚可能发生其她并发症或者需要提请患者及家眷尤其注意其她事项。如:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。4.我了解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。5.我了解术前、术中、术后假如我不遵医嘱,可能影响手术效果。特殊风险或关键危险原因我了解依据我个人病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外,医生会采取主动应对方法。患者知情选择我医生已经通知我将要进行手术方法、此次手术及术后可能发生并发症和风险、可能存在其它诊疗方法而且解答了我相关此次手术相关问题。我同意在手术中医生能够依据我病情对预定手术方法做出调整。我了解我手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功许诺。我授权医师对手术切除病变器官、组织或标本进行处理,包含病理学检验、细胞学检验和医疗废物处理等。患者署名署名日期年月日假如患者无法签署知情同意书,请其授权亲属在此署名:患者授权亲属署名与患者关系署名日期年月日医生陈说我已经通知患者将要进行手术方法、此次手术及术后可能发生并发症和风险、可能存在其它诊疗方法而且解答了患者相关此次手术相关问题。医生署名署名日期年月日

10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书北京大学人民医院脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书患者姓名性别年纪病历号疾病介绍和诊疗提议医生已通知我患有,需要在麻醉下进行手术。胸腰椎压缩性骨折多发生在老年人,且多在骨质疏松基础上发生,多以疼痛为关键表现。轻微暴力即可造成压缩骨折。多发生于胸11至腰1椎体。对椎体压缩程度显著、椎体后壁比较完整、疼痛显著患者能够考虑行经皮椎体后凸成形术。脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术目是减轻疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理曲度和早期活动。手术潜在风险和对策医生通知我以下经皮穿刺椎体后凸成形术可能发生风险,有些不常见风险可能没有在此列出,具体手术术式依据不一样病人情况有所不一样,医生告诉我可与我医生讨论相关我手术具体内容,假如我有特殊问题可与我医生讨论。1.我了解任何手术麻醉都存在风险。2.我了解任何所用药品都可能产生副作用,包含轻度恶心、皮疹等症状到严重过敏性休克,甚至危及生命。3.我了解此手术存在以下风险和不足:此手术目关键为减轻疼痛和稳定脊椎,难以完全恢复椎体高度。实施手术椎体得到诊疗后,邻近椎体继发骨折机率增高。手术只能改善局部症状,这类患者多合并脊柱其她病损,由其她原因造成病变无法处理。（比如:胸腰椎骨折合并腰椎管狭窄致下腰部疼痛、下肢神经症状,无法经过实施骨折部分手术得到缓解）穿刺损伤脊髓、神经根造成对应后果,甚至截瘫。穿刺造成硬膜内感染,出现严重并发症。骨水泥外渗或脱出,损伤硬膜囊、神经根,出现截瘫、神经损伤后果。麻醉并发症和麻醉意外,严重者可致休克,危及生命。术中应用造影剂过敏反应,过敏性休克死亡。椎管内血肿形成,出现对应后果;患者不能配合手术诊疗,终止手术。4.我了解假如我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功效不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。5.我了解术后假如我体位不妥或不遵医嘱,可能影响手术效果。特殊风险或关键高危原因我了解依据我个人病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外,医生会采取主动应对方法。患者知情选择我医生已经通知我将要进行手术方法、此次手术及术后可能发生并发症和风险、可能存在其它诊疗方法而且解答了我相关此次手术相关问题。我同意在手术中医生能够依据我病情对预定手术方法做出调整。我了解我手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功许诺。我授权医师对手术切除病变器官、组织或标本进行处理,包含病理学检验、细胞学检验和医疗废物处理等。患者署名署名日期年月日假如患者无法签署知情同意书,请其授权亲属在此署名:患者授权亲属署名与患者关系署名日期年月日医生陈说我已经通知患者将要进行手术方法、此次手术及术后可能发生并发症和风险、可能存在其它诊疗方法而且解答了患者相关此次手术相关问题。医生署名署名日期年月日

11、内固定取出术知情同意书北京大学人民医院内固定取出术知情同意书患者姓名性别年纪病历号疾病介绍和诊疗提议医生已通知我患有,需要在麻醉下进行手术。骨折患者常行内固定手术以恢复肢体功效,手术方法有金属接骨板螺钉、髓内钉等。内植物长久存留体内有可能出现异物反应、周围软组织受到磨损、应力遮挡甚至松动、折断等并发症。患者骨折愈合后能够考虑行内固定取出术。内固定取出术目是降低内植物长久存留体内造成异物反应、对周围组织磨损、应力遮挡等并发症发生率。手术潜在风险和对策:医生通知我手术可能发生风险,有些不常见风险可能没有在此列出,具体手术方法依据不一样病人情况有所不一样,医生告诉我可与我医生讨论相关我手术具体内容,假如我有特殊问题可与我医生讨论。1.我了解任何手术麻醉都存在风险。2.我了解任何所用药品都可能产生副作用,包含轻度恶心、皮疹等症状到严重过敏性休克,甚至危及生命。3.我了解此手术存在以下风险和不足:麻醉意外,严重者可致休克、甚至危及生命;依据术中情况变更术式或内固定方法;术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致对应肌肉功效失支配,引发肢体功效障碍甚至残疾;皮神经损伤致对应部位麻木疼痛;血管损伤造成大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命;围手术期心、肺、脑血管意外出现:脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克,甚至死亡;肺栓塞,呼吸功效障碍,呼吸衰竭甚至死亡;伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成;多种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩