TCACM013--2017类风湿关节炎病证结合诊疗指南

T/CACM013—2017

类风湿关节炎病证结合诊疗指南

1摇范围

本指南规定了类风湿关节炎的流行病学诊断要点辨证论治中成药选择外治疗法预防调

、、、、、

摄治疗推荐等

、。

本指南适用于类风湿关节炎病证结合诊断和治疗

。

2摇规范性引用文件

下列文件对于本规范的应用是必不可少的凡是注明日期的引用文件仅所注明日期的版本适用

。,

于本指南凡是不注明日期的引用文件其最新版本包括所有的修改版本适用于本指南证据

。,()。

推荐级别及证据水平参照分级与推荐意见强度

,GRADE。

标准化工作导则第部分标准的结构和编写

GB/T1郾1—2009《1:》

中医药标准制定管理办法试行

《()》

中医临床诊疗术语疾病部分

GB/T16751郾1—1997《·》

中医临床诊疗术语证候部分

GB/T16751郾2—1997《·》

2015AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinefortheTreatmentofRheumatoidArthritis

3摇术语及定义

下列术语和定义适用于本指南

。

3郾1

病证结合

摇CombinationofDiseaseandSyndrome

辨病与辨证相结合的研究模式主要是指现代医学诊断疾病结合辨证论治的模式

,。

3郾2

药品不良反应

摇AdverseDrugReaction,ADR

合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应

。

4摇流行病学

类风湿关节炎是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性

(rheumatoidarthritis,RA)

疾病以关节滑膜慢性炎症关节的进行性破坏为特征目前发病原因不明可能与遗传免疫感

,、。,、、

染环境等因素有关该病属于中医风湿病痹证痹病范畴中医诊断为尪痹

、,(、),“冶。

几乎见于世界所有的地区和各种族目前患病人数约占世界总人口的中国的患病率

RA;1郾0%,

为可以发生于任何年龄女性高发年龄为岁男性随年龄增加而发病率

0郾28%~0郾4%。RA,45~54,

上升男女罹患本病的比例约为

,1颐3。

5摇西医诊断

5郾1摇诊断标准

参照年美国风湿病学会分类标准附录或年类风湿关节

1987(ARA)(A)2010ACR/EULAR

炎分类标准附录

(B)。

5郾2摇鉴别诊断

需要与骨关节炎系统性红斑狼疮干燥综合征痛风银屑病关节炎和强直性脊柱炎等疾

RA、、、、

病进行鉴别

。

5郾3摇病情评估及疗效评价

疾病活动指数

———(DAS28)

反应标准

———ACR(ACR20/50/70)

简化的疾病活动指数和临床疾病活动指数

———(SDAI)(CDAI)

1

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美国健康评价问卷

———(HAQ)

基于患者报告的临床结局量表量表

————PRO

评分线

———Sharp(X)

评分系统

———MRI

关节超声半定量评分标准

———

6摇辨证论治

6郾1摇风湿痹阻证

6郾1郾1摇诊断

主症关节疼痛肿胀游走不定关节疼痛肿胀时发时止

:淤、,;于、,。

次症恶风或汗出头痛肢体沉重

:淤,;于;盂。

舌脉舌质淡红苔薄白脉滑或浮

:,,。

具备主症两条或主症一条次症两条结合舌脉可诊断

;,,。

6郾1郾2摇治法

祛风除湿通络止痛

,。

6郾1郾3摇方剂

羌活胜湿汤内外伤辨惑论推荐使用专家共识

(《》)(;)

蠲痹汤医学心悟有选择推荐使用证据级别

(《》)(;:C)

大秦艽汤素问病机气宜保命集有选择推荐使用专家共识

(《》)(;)

6郾1郾4摇中药推荐

羌活独活防风蔓荆子川芎细辛秦艽桂枝青风藤穿山龙黄芪海风藤桑

,,,,,,,,,,,,

枝白芍荆芥白芷葛根乌梢蛇威灵仙薏苡仁茯苓陈皮

,,,,,,,,,。

6郾2摇寒湿痹阻证

6郾2郾1摇诊断

主症关节冷痛触之不温皮色不红疼痛遇寒加重得热痛减

:淤,,;于,。

次症关节拘急屈伸不利肢冷或畏寒喜暖口淡不渴

:淤,;于,;盂。

舌脉舌体胖大舌质淡苔白或腻脉弦或紧

:,,,。

具备主症两条或主症一条次症两条结合舌脉可诊断

;,,。

6郾2郾2摇治法

温经散寒祛湿通络

,。

6郾2郾3摇方剂

乌头汤金匮要略推荐使用证据级别

(《》)(;:C)

桂枝芍药知母汤加减金匮要略有选择推荐使用专家共识

(《》)(;)

麻黄附子细辛汤伤寒论有选择推荐使用专家共识

(《》)(;)

6郾2郾4摇中药推荐

制附子制川乌桂枝肉桂麻黄细辛独活黄芪淫羊藿姜黄防风鹿角胶炮

,,,,,,,,,,,,

姜五加皮秦艽茯苓薏苡仁白术豨莶草威灵仙泽泻

,,,,,,,,。

6郾3摇湿热痹阻证

6郾3郾1摇诊断

主症关节肿热疼痛关节触之热感或自觉热感

:淤;于。

次症关节局部皮色发红发热心烦口渴或渴不欲饮小便黄

:淤;于;盂;榆;虞。

舌脉舌质红苔黄腻或黄厚脉弦滑或滑数

:,,。

具备主症两条或主症一条次症两条结合舌脉可诊断

;,,。

2

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6郾3郾2摇治法

清热除湿活血通络

,。

6郾3郾3摇方剂

宣痹汤温病条辨推荐使用证据级别

(《》)(;:C)

当归拈痛汤兰室秘藏推荐使用证据级别

(《》)(;:C)

二妙散丹溪心法推荐使用专家共识

(《》)(;)

6郾3郾4摇中药推荐

金银花生地黄牡丹皮黄柏生石膏知母玄参青蒿赤芍白花蛇舌草土茯苓苍

,,,,,,,,,,,

术茯苓猪苓薏苡仁绵萆薢防己滑石车前草桑枝伸筋草忍冬藤青风藤络石

,,,,,,,,,,,,

藤黄芩黄连秦艽

,,,。

6郾4摇痰瘀痹阻证

6郾4郾1摇诊断

主症关节肿痛日久不消关节局部肤色晦暗或有皮下结节

:淤;于,。

次症关节肌肉刺痛关节僵硬变形面色黯黧唇暗

:淤;于;盂;榆。

舌脉舌质紫暗或有瘀斑苔腻脉沉细涩或沉滑

:,,。

具备主症两条或主症一条次症两条结合舌脉可诊断

;,,。

6郾4郾2摇治法

化痰通络活血行瘀

,。

6郾4郾3摇方剂

双合汤万病回春推荐使用专家共识

(《》)(;)

6郾4郾4摇中药推荐

薏苡仁当归丹参鸡血藤陈皮骨碎补川牛膝皂刺半夏独活胆南星僵蚕地

,,,,,,,,,,,,

龙白芥子桃仁红花莪术全蝎土鳖虫络石藤土贝母苍术徐长卿川芎

,,,,,,,,,,,。

6郾5摇瘀血阻络证

6郾5郾1摇诊断

主症关节刺痛疼痛部位固定不移疼痛夜甚

:淤,;于。

次症肢体麻木关节局部色暗肌肤甲错或干燥无泽

:淤;于;盂。

舌脉舌质紫暗有瘀斑或瘀点苔薄白脉沉细涩

:,,,。

具备主症两条或主症一条次症两条结合舌脉可诊断

;,,。

6郾5郾2摇治法

活血化瘀通络止痛

,。

6郾5郾3摇方剂

身痛逐瘀汤医林改错推荐使用证据级别

(《》)(;:C)

桃红饮类证治裁有选择推荐使用专家共识

(《》)(;)

6郾5郾4摇中药推荐

川芎乌梢蛇蜈蚣鸡血藤桃仁没药红花丹参当归地龙水蛭姜黄全蝎土

,,,,,,,,,,,,,

鳖虫穿山龙伸筋草蜂房莪术僵蚕赤芍三七血竭

,,,,,,,,。

6郾6摇气血两虚证

6郾6郾1摇诊断

主症关节痠痛或隐痛伴倦怠乏力面色不华

:淤,;于。

次症心悸气短头晕爪甲色淡食少纳差

:淤;于;盂;榆。

舌脉舌质淡苔薄脉细弱或沉细无力

:,,。

3

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具备主症两条或主症一条次症两条结合舌脉可诊断

;,,。

6郾6郾2摇治法

益气养血通经活络

,。

6郾6郾3摇方剂

黄芪桂枝五物汤金匮要略推荐使用证据级别

(《》)(;:C)

十全大补汤太平惠民和剂局方推荐使用专家共识

(《》)(,)

归脾汤妇人良方有选择推荐使用证据级别

(《》)(;:C)

6郾6郾4摇中药推荐

生地黄熟地黄鸡血藤当归白芍黄芪党参白术茯苓黄精穿山龙阿胶

,,,,,,,,,,,。

6郾7摇肝肾不足证

6郾7郾1摇诊断

主症关节疼痛肿大或僵硬变形腰膝酸软或腰背酸痛

:淤,;于。

次症足跟痛眩晕耳鸣潮热盗汗尿频夜尿多

:淤;于;盂;榆,。

舌脉舌质红苔白或少苔脉细数

:,,。

具备主症两条或主症一条次症两条结合舌脉可诊断

;,,。

6郾7郾2摇治法

补益肝肾蠲痹通络

,。

6郾7郾3摇方剂

独活寄生汤备急千金要方推荐使用证据级别

(《》)(;:B);

三痹汤校注妇人良方推荐使用证据级别

(《》)(;:C);

虎潜丸丹溪心法有选择推荐使用证据级别

(《》)(,:D)

6郾7郾4摇中药推荐

熟地黄仙茅淫羊藿肉苁蓉补骨脂牛膝桑寄生杜仲续断骨碎补龟甲胶鹿衔

,,,,,,,,,,,

草巴戟天狗脊千年健枸杞子制首乌女贞子旱莲草山茱萸

,,,,,,,,。

6郾8摇气阴两虚证

6郾8郾1摇诊断

主症关节肿大伴气短乏力肌肉酸痛口干眼涩

:淤;于,。

次症自汗或盗汗手足心热形体瘦弱肌肤无泽虚烦多梦

:淤;于;盂,;榆。

舌脉舌质红或有裂纹苔少或无苔脉沉细无力或细数无力

:,,。

具备主症两条或主症一条次症两条结合舌脉可诊断

;,,。

6郾8郾2摇治法

养阴益气通络止痛

,。

6郾8郾3摇方剂

四神煎验方新编推荐使用证据级别

(《》)(;:B)。

6郾8郾4摇中药推荐

黄芪党参白术生地黄山茱萸太子参白芍山药薏苡仁石斛麦冬北沙参

,,,,,,,,,,,。

7摇现代方剂推荐

7郾1摇清热活血方

主要由金银花土茯苓丹参莪术生黄芪萆薢青风藤等组成主要用于湿热瘀阻

、、、、、、,RA

证临床研究证实该方药能降低疾病活动度降低等指标推荐使用证据级别

。RA,ESR、CRP。(;:

B)

4

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7郾2摇健脾化湿通络方(新风胶囊)

主要由生黄芪薏苡仁雷公藤蜈蚣组成在减轻患者关节疼痛缓解晨僵等方面具有一

、、、,RA、

定疗效推荐使用证据级别

。(;:B)

7郾3摇羌活地黄汤

主要由羌活生地黄黄芩制川乌制附子金雀根羊蹄根等药组成可用于的辨病治

、、、、、、,RA

疗有选择推荐使用证据级别

。(;:B)

7郾4摇四妙消痹汤

主要由金银花当归玄参甘草白花蛇舌草山慈菇豨莶草虎杖土茯苓白芍威灵

、、、、、、、、、、

仙萆薢等组成能改善患者症状体征降低中医证候积分评分主要用于湿热痹阻

、,、,、DAS28,RA

证有选择推荐使用证据级别

。(;:B)

7郾5摇痹速清合剂

主要由金银花土茯苓黄柏北豆根土贝母红藤蜂房牡丹皮赤芍白芍薏苡仁等

、、、、、、、、、、

药物组成能缓解关节症状改善中医证候及部分实验室指标主要用于湿热痹阻证有选择

,,,RA。(

推荐使用证据级别

;:B)

7郾6摇清络饮

主要由苦参青风藤萆薢黄柏等药物组成能降低患者晨僵时间关节压痛指数关节

、、、,RA、、

肿胀指数及疼痛评分主要用于湿热痹阻证有选择推荐使用证据级别

VAS,RA。(;:C)

7郾7摇益气养血通络方

主要由黄芪白术茯苓当归白芍川芎熟地黄鸡血藤续断牛膝桑寄生秦艽等

、、、、、、、、、、、

药组成可用于伴有贫血的患者治疗有选择推荐使用证据级别

,RA。(;:C)

7郾8摇补肾祛寒治尫汤

主要由熟地黄川续断淫羊藿骨碎补补骨脂桂枝白芍知母苍术麻黄防风威

、、、、、、、、、、、

灵仙伸筋草牛膝等药组成主要用于肾虚寒盛证的治疗具有缓解症状改善关节活动功

、、,RA,、

能降低的效果与配伍具有协同作用推荐使用证据级别

,ESR、CRP,MTX。(;:B)

8摇中成药选择

8郾1摇雷公藤制剂

8郾1郾1摇雷公藤多苷片

雷公藤多苷为中药卫矛科植物雷公藤的提取物具有抗炎止痛免疫抑制作用可用

(TwHF),、,

于的辨病治疗临床不良反应主要表现为消化道反应血液系统损害及生殖系统损害三方面因

RA。、,

此对于有生育需求的患者应慎用用药方法口服一次片一日次推荐使用证

,RA。:,1~2,3。(;

据级别

:A)

8郾1郾2摇昆仙胶囊

昆仙胶囊是由昆明山海棠淫羊藿枸杞子和菟丝子提取物所组成的复方制剂具有抗炎止痛

、、,、

免疫抑制作用临床起效较快由于该药物含有雷公藤对于有生育需求的患者应慎用用药方

,。,RA。

法口服一次粒一日次建议饭中服以减轻胃肠道不良反应胃肠道不耐受者可减量服

:,2,3。,,,

用推荐使用证据级别

。(;:A)

8郾2摇白芍总苷胶囊

白芍总苷为中药白芍的提取物具有抗炎镇痛免疫调节及对肝细胞的保护作用常与

(TGP),、,

其他药物联合使用治疗其主要不良反应为腹泻用药方法口服一次粒一日次推荐

RA,。:,2,3。(

使用证据级别

;:A)

8郾3摇正清风痛宁

正清风痛宁是由青风藤提取的青风藤总碱组成其有效成分青风藤碱具有镇痛抗炎抑制肉芽

,、、

5

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组织增生作用不良反应为偶见皮肤过敏反应用药方法口服一次片一日次推荐使

,。:,1~4,3。(

用证据级别

;:B)

8郾4摇痹病系列药

痹病系列药是年月全国第一届痹病学术会议形成的系列处方并通过国家七五攻关课题

19839,

组研制而产生

。

8郾4郾1摇湿热痹颗粒

湿热痹颗粒由苍术忍冬藤地龙连翘黄柏薏苡仁防风川牛膝萆薢桑枝防己

、、、、、、、、、、、

威灵仙组成具有清热利湿的功效主要用于湿热痹阻证的治疗用药方法开水冲服每次

,,RA。:,1

袋一日次推荐使用证据级别

,3。(;:C)

8郾4郾2摇寒湿痹片

寒湿痹片由制附子制川乌黄芪桂枝麻黄炒白术当归白芍威灵仙木瓜细辛

、、、、、、、、、、、

炙甘草组成具有温阳散寒祛湿活血的功效主要用于寒湿痹阻证的治疗用药方法口服

,、,RA。:,

一次片一日次因该药含有附子及乌头均含有乌头碱心血管疾病患者需慎用不宜超量服

4,3。,,,

用推荐使用证据级别

。(;:C)

8郾4郾3摇尫痹片

尫痹片由生地黄熟地黄续断制附子独活骨碎补桂枝淫羊藿防风威灵仙皂

、、、、、、、、、、

刺羊骨白芍制狗脊知母伸筋草红花组成具有滋补肝肾散寒祛湿的功效主要用于

、、、、、、,、,

肝肾亏虚寒湿痹阻证的治疗用药方法口服一次片一日次因该药中有附子含有

RA、。:,4,3。,

乌头碱心血管疾病患者须慎用不宜超量服用推荐使用证据级别

,,。(;:B)

8郾4郾4摇瘀血痹胶囊(片)

瘀血痹胶囊由制乳香威灵仙红花丹参制没药川牛膝川芎当归姜黄香附炙黄

、、、、、、、、、、

芪组成具有活血化瘀通络止痛的功效主要用于瘀血痹阻证的治疗用药方法口服一次

,、,RA。:,

粒一日次推荐使用证据级别

6,3。(;:C)

8郾5摇益肾蠲痹丸

益肾蠲痹丸由骨碎补熟地黄当归徐长卿土鳖虫僵蚕蜈蚣全蝎蜂房地龙炙乌

、、、、、、、、、、

蛇延胡索鹿衔草淫羊藿寻骨风老鹳草鸡血藤生地黄虎杖葎草组成具有温补肾

、、、、、、、、、,

阳益肾壮督搜风剔邪蠲痹通络的功效用于肾阳不足证或痰瘀痹阻证的治疗临床不良反

、、、,RA,

应主要表现为胃肠道反应及皮肤瘙痒用药方法口服一次一日次妇女月经期行经

。:,8~12g,3。

量多时停服孕妇禁服过敏体质和湿热偏盛者慎服推荐使用证据级别

;;。(;:B)

8郾6摇痹祺胶囊

痹祺胶囊由制马钱子地龙党参茯苓白术甘草川芎丹参三七牛膝组成具有益

、、、、、、、、、,

气养血祛风除湿活血止痛的功效用于气血不足证本药含有马钱子若出现恶心头晕

、、,RA。,、、

口干症状应停止用药此外服用该药有血压升高的报道还可出现胃肠道反应和眩晕用药方法

。,,。:

口服一次一日次有选择推荐使用证据级别

,1郾2g,2~3。(;:B)

8郾7摇四妙丸

四妙丸由苍术牛膝生薏苡仁黄柏组成具有清热利湿活血化瘀的功效主要用于湿

、、、,、,RA

热痹阻证用药方法口服一次一日次推荐使用专家共识

。:,6g,2~3。(;)

8郾8摇新癀片(含西药成分的中成药)

新癀片是由肿节风三七人工牛黄肖梵天花珍珠层粉吲哚美辛等组成的中西结合复方制

、、、、、

剂新癀片每片含吲哚美辛具有清热解毒活血化瘀的功效主要用于湿热痹阻

,5郾76~8郾0mg,、,RA

证用药方法口服一次片一日次或外用用冷开水调化敷患处因该药含西药吲

。:,2~4,3;,,。

哚美辛口服时建议避免与其他非甾体抗炎药联合使用有选择推荐使用证据级别

,。(;:D)

6

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8郾9摇通痹胶囊

通痹胶囊由制马钱子金钱白花蛇蜈蚣全蝎地龙僵蚕乌梢蛇天麻人参黄芪当

、、、、、、、、、、

归羌活独活防风麻黄桂枝制附子制川乌薏苡仁苍术炒白术桃仁红花等药物

、、、、、、、、、、、、

组成具有滋补肝肾祛寒除湿的功效用于肝肾亏虚证寒湿痹阻证用药方法饭后服一

,、,RA、。:,

次粒一日次因通痹胶囊含马钱子朱砂乌头等成分故肝肾功能不全者慎用不宜长

1,2~3。、、,,

期或超量服用有选择推荐使用证据级别

。(;:C)

8郾10摇盘龙七片

盘龙七片由盘龙七制川乌制草乌当归杜仲秦艽铁棒锤红花五加皮牛膝过山

、、、、、、、、、、

龙丹参等二十九味药物组成具有活血化瘀祛风祛湿消肿止痛的功效用于风湿痹阻证

、,、、,RA、

瘀血阻络证用药方法一次片一日次因盘龙七片含有乌头不宜长期及超量服用孕

。:3~4,3。,,

妇禁用心血管病患者需慎用有选择推荐使用证据级别

,。(;:C)

8郾11摇祖师麻膏药

祖师麻膏药是一种传统黑膏药主要成分为祖师麻具有祛风除湿活血止痛的功效用于

,,、,RA

风湿痹阻证寒湿痹阻证用药方法外用温热软化后贴敷于患处有选择推荐使用证据级

、。:,。(;

别

:C)

9摇外治疗法

9郾1摇中药外敷法

适用于活动性症见关节肿胀疼痛或痛有定处关节屈伸不利局部发热或皮色发红

RA,:、,,,

或暗红常用药物包括复方雷公藤外敷剂由雷公藤乳香没药等组成推荐使用证据级

。:(、、),(;

别金黄膏由大黄苍术黄柏等组成有选择推荐使用证据级别

:B);(、、),(,:C)。

9郾2摇中药泡洗或熏蒸法

利用药物煎煮后所产生的蒸汽或泡洗关节局部通过熏蒸机体达到治疗目的的一种中医外治疗

,

法适用于所致的四肢肿胀疼痛功能障碍等可根据证候类型择方用药推荐使用专家共

,RA、、,(;

识

)。

9郾3摇中药离子导入

适用于所致的四肢肿胀疼痛等能扩张小动脉和毛细血管改善局部血液循环可根据

RA、,,,

患者证候类型选方用药具有改善关节疼痛的效果推荐使用证据级别专家共识

RA,。(;:)

9郾4摇针灸疗法

常用穴位风池风府风门风市肾俞足三里三阴交内关公孙配穴肩关节取天

:、、、、、、、、。:

宗肩髎肩贞肩内阿是穴肘关节取曲池尺泽穴腕关节取阳池外关阳溪腕骨穴指关

、、、,、,、、、,

节取八邪穴膝关节取阳陵泉犊鼻膝阳关梁丘穴等有选择推荐使用专家共识

,、、、(;)。

9郾5摇针刀疗法

针刀微创治疗能改善类风湿关节炎临床症状急性期以减张减压缓解疼痛为主功能障碍期以

,、,

松解粘连解筋结改善功能为主针刀能较好地改善膝关节疼痛及功能评分推荐强度有

、、,RA。(:

选择推荐使用证据级别其次对于腕关节病变亦能较好地改善关节疼痛晨僵及功能障

;:C);,RA、

碍有选择推荐使用证据级别

。(;:C)

9郾6摇中药蜡疗

蜡疗能促进局部血液循环具有一定镇痛作用研究表明中药蜡疗可改善关节肿痛晨僵等症

,,、

状具有降低炎症指标的作用有选择推荐使用证据级别

,。(;:C)

9郾7摇推拿按摩疗法

可根据各部组织生理病理特点采用相宜的多种按摩手法推拿按摩配合中药可改善患者疼痛及晨

,

僵症状有选择推荐使用证据级别

。(;C)

7

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9郾8摇穴位贴敷疗法

按照中医经络学说将药物直接贴敷穴位或阿是穴亦可按风寒湿气的偏重以及病变部位进行

,、、

配穴另外可采用冬病夏治穴位贴敷推荐使用证据级别三九贴敷推荐使用证据级

。,(;:B)、(;

别春秋分穴位贴敷有选择推荐使用证据级别等作为的辅助治疗

:B)、(;:C),RA。

9郾9摇穴位注射疗法

根据中医辨证和经络理论选用中西药物注入有关穴位能起到减轻疼痛等作用有选择推荐

,,。(

使用证据级别

;:C)

10摇预防调摄

10郾1摇功能锻炼

类风湿关节炎患者进行适当的功能锻炼能维持和恢复关节的功能加强肌肉的力量防止关节

,,,

变形并且能促进机体血液循环改善局部营养状态有助于病情的缓解急性期以休息为主可做

,,,。,

一些床上功能锻炼如关节的屈伸稳定期逐渐加强肢体功能锻炼以恢复关节功能推荐使用

,。,。(;

专家共识

)。

10郾2摇心理指导

类风湿关节炎病情缠绵一些患者关节功能障碍生活质量降低导致患者有不同程度的心理障

,,,

碍及时有效的心理疏导十分必要指导和帮助患者正确对待疾病减轻病人心理上的压力同时争

,。,,

取患者家属的配合与协助营造和谐的治疗环境恢复患者失调的心理可促进病情好转推荐使

,,,。(

用专家共识

;)

10郾3摇