婴儿牛奶蛋白过敏预防策略

婴儿牛奶蛋白过敏预防策略主讲人：XXX时间：20XX.XXCatalogue目录1.牛奶蛋白过敏概述预防策略2.诊断与监测3.治疗与管理4.预防与教育5.牛奶蛋白过敏概述01牛奶蛋白过敏定义牛奶蛋白过敏是婴幼儿常见食物过敏，由牛奶蛋白引发异常免疫反应，可由IgE介导、非IgE介导或两者混合介导，症状多样，常累及多器官系统。全球CMPA发生率约为2.5%~3.0%，国内0~3岁婴幼儿CMPA发生率为0.83%~3.50%，多数患儿预后较好，约85%~90%在3岁左右出现临床耐受。01发病机制IgE介导的CMPA是牛奶蛋白被识别为过敏原，经树突状细胞捕获提呈，在T细胞和B细胞作用下产生特异性IgE抗体，与肥大细胞和嗜碱性粒细胞上的受体结合，发生交联反应，导致肥大细胞脱颗粒及释放组胺等介质，迅速产生过敏症状。非IgE介导的CMPA多与细胞免疫有关，多种细胞如抗原特异性T细胞、调节性T细胞等共同参与，影响胃肠道黏膜平滑肌运动及功能，多表现为延迟或慢性发作。02定义与发病机制常见症状约50%~60%患儿出现胃肠道症状，如呕吐、腹痛、腹泻、便秘或血便；50%~70%出现皮肤症状，如皮疹、湿疹；少数有呼吸道症状，如鼻痒、流鼻涕、慢性咳嗽或喘息，还有反复哭闹、烦躁、生长发育迟缓等表现。食物蛋白诱导的过敏性直肠结肠炎多于婴儿期后期自行缓解，严重贫血及生长受限相对少见，但可能出现由长期慢性出血导致的轻度贫血。严重症状重度CMPA患儿可出现由于拒食、腹泻、呕吐或反流造成生长障碍，中到大量的便血造成血红蛋白下降，蛋白丢失性肠病，内镜或组织学证实的肠病或溃疡性结肠炎；严重渗出性湿疹样表现伴有生长障碍、低蛋白性贫血或缺铁性贫血；伴有呼吸困难的急性喉头水肿或支气管阻塞；严重过敏反应累及两个以上器官系统，甚至过敏性休克。食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征患儿通常在接触变应原后1~4h内出现反复呕吐、嗜睡和苍白，同时伴随脱水或腹泻，腹泻呈水样便（偶尔为黏液血便），部分患儿出现低血压，严重者可出现低体温、代谢性酸中毒等。临床表现预防策略02母乳是婴儿最佳食物，其蛋白质为同种蛋白质，且含有少量来自母亲的食物特异性抗原，可适当刺激婴儿免疫系统，促进免疫发育和免疫耐受，预防过敏发生。母乳中丰富的低聚糖、分泌性IgA、细胞因子、益生菌等均有助于降低婴儿食物过敏风险。01母乳喂养的重要性母亲在哺乳期间应避免食用牛奶及牛奶制品，如奶酪、奶油以及含牛奶的蛋糕、面包等食物，以减少婴儿接触牛奶蛋白的机会。母亲回避牛奶及牛奶制品后，应注意补充钙剂及维生素D制剂，以保证自身和婴儿的营养需求。02母亲饮食调整对于具有特应性体质、或合并其他过敏性疾病、或具有过敏性疾病家族史的高危儿，纯母乳喂养至少4个月，有助于降低2岁内儿童特应性皮炎及牛奶过敏的累积发病率。03高危儿母乳喂养母乳喂养避免使用不适宜配方部分水解配方通过加热、水解等特殊工艺将牛奶蛋白降解为多肽，保留了部分抗原性，可诱导口服免疫耐受，用于牛奶蛋白过敏的预防，但不适合牛奶蛋白过敏患儿的治疗。其他动物奶配方如羊奶粉，羊奶蛋白与牛奶蛋白抗原有很大程度的一致性，大于90%的牛奶蛋白过敏患儿存在羊奶蛋白交叉过敏反应，因此不推荐使用。大豆蛋白配方奶粉，因大豆与牛奶间存在交叉过敏反应，且豆奶较牛奶蛋白的生物利用度低，长期使用可能会导致体重不足，不建议选用大豆蛋白配方进行治疗。选择低敏配方奶对于不能纯母乳喂养的婴儿，应选择低敏配方奶，如深度水解蛋白配方或氨基酸配方。深度水解配方是将牛奶蛋白通过特殊工艺使其形成二肽、三肽和少量游离氨基酸的终产物，大大减少了过敏原独特型抗原表位的空间构象和序列，从而显著降低抗原性，适用于大多数CMPA患儿。氨基酸配方不含肽段、完全由游离氨基酸按一定配比制成，故不具有免疫原性，对于牛奶蛋白合并多种食物过敏、非IgE介导的胃肠道疾病、生长发育障碍、严重牛奶蛋白过敏、不能耐受深度水解蛋白配方者推荐使用氨基酸配方。配方奶喂养辅食添加时间牛奶蛋白过敏的宝宝应确保辅食正常添加，从4-6月龄开始，一种一种地从小剂量循序渐进地添加。但应注意，确诊牛奶蛋白过敏的宝宝，特别是重度牛奶蛋白过敏或IgE介导的牛奶蛋白过敏，辅食不能含牛奶蛋白，直到证实宝宝已耐受牛奶蛋白。对于非IgE介导的CMPA婴儿，应在过敏症状，尤其是胃肠道症状得到良好控制时，开始添加辅食。纯母乳喂养的CMPA婴儿，鼓励纯母乳喂养至满6月龄，在继续母乳喂养的基础上添加辅食；非纯母乳喂养的CMPA婴儿，可以在婴儿满4月龄后，且能安全进食固体食物时开始添加辅食。辅食添加原则辅食添加应从富铁的泥糊状食物开始，如婴儿营养米粉、瘦肉等，逐渐增加食物种类及进食量。引入新食物时，应密切观察是否有过敏现象，但不应盲目回避易过敏食物，如鸡蛋、花生、鱼、虾等。如尝试某种新食物出现不良反应，须及时停止，3个月后再尝试从更低剂量开始少量引入。辅食添加初期（4~9月龄），建议以引入新的食物为重点，尽量减少不必要的配方转换。高危儿辅食添加依据LEAP研究和EAT研究以及对辅食添加研究的系统性回顾，建议非纯母乳喂养的过敏高风险婴儿在4~6月龄间可引入鸡蛋，而牛奶、鱼、小麦、大豆等其他易过敏食物也应在适当时间引入；出生第1年引入食物种类多，可降低食物过敏风险。辅食添加避免婴儿接触可能诱发过敏的环境因素，如烟草烟雾、尘螨、花粉等。研究表明婴儿过早且过多地暴露在烟草烟雾的外部环境中易发生CMPA，其原因可能与香烟中的有害物质会增加婴儿体内的黏附分子，进而导致IgE水平的增高有关。维护肠道微生态平衡有助于降低婴儿食物过敏风险。肠道菌群处于动态平衡状态时，能够促进营养的正常吸收、抗菌、参与机体生理代谢、提高人体免疫功能，稳定肠道微生态，维持机体的良好状态。当肠道菌群受到外界环境或药物等各种因素的影响时，肠道微生物稳态被破坏，黏膜屏障功能受损，生物拮抗机制失衡，导致免疫功能紊乱，发生变态反应。01避免接触过敏原02维护肠道微生态平衡环境因素干预家族遗传史是食物过敏的一个重要因素，在具有遗传易感性的婴儿个体中，CMPA的发病率明显增高。如果父母双方均存在过敏史，新生儿CMPA的发病率高达60%~90%；父母双方均无过敏史，新生儿CMPA的发病率仅为5%~20%；如果双亲任何一方既往或现患过敏性疾病，婴儿则有30%~50%发生CMPA的可能。对于有家族过敏史的高危儿，应采取更严格的预防措施，如纯母乳喂养至6个月，母亲在哺乳期间回避牛奶及牛奶制品，添加辅食时注意观察过敏反应等。家族过敏史评估高危儿预防措施遗传因素考虑诊断与监测03病史采集应重点询问牛奶摄入与临床表现的关系，包括症状出现的年龄、进食后症状出现的时间、症状是否均与进食牛奶有关、停食牛奶后症状是否有改善、最近一次出现症状的时间等。家长记录连续2周内的饮食日记可提供更为可靠的病史资料。体格检查除注意皮肤、消化道等靶器官的体征外，还应关注全身的健康情况，如贫血、营养不良以及生长发育落后等。病史采集与体格检查皮肤点刺试验可采用新鲜牛奶或者商品化牛奶蛋白过敏原提取液进行，当阳性对照（组胺：10mg/ml）丘疹平均直径≥3mm，阴性对照（生理盐水）丘疹平均直径<3mm时，牛奶蛋白抗原反应的丘疹平均直径较阴性对照大3mm为阳性。皮肤点刺试验阴性可基本排除IgE介导的CMPA；阳性尚不能确诊，需排除假阳性以及致敏状态。血清牛奶特异性IgE抗体测定为体外筛查试验。牛奶特异性IgE抗体阳性而无临床症状，考虑为临床致敏状态。随牛奶特异性IgE浓度增加，出现需治疗的症状几率亦增加，但确诊仍需口服牛奶激发试验。牛奶回避、口服激发试验是诊断CMPA的重要方法。饮食中回避牛奶或奶制品2~4周，记录临床症状；若症状改善，考虑该儿童临床症状可能与CMPA有关，需行口服牛奶激发试验确诊。口服牛奶激发试验包括开放激发试验和双盲安慰剂对照激发试验，后者是确诊的“金标准”。实验室检查诊断方法牛奶及其制品回避过程中应由专科医生及营养师共同监测患儿生长发育状况，定期评估身高、体重、头围等生长指标，以确保婴儿的正常生长发育。对于CMPA的营养高风险患儿，应定期进行营养评估，个性化补充相应营养素。除需按照生理需要量予以补充维生素D、钙、磷等矿物质外，还需注意因储备及摄入不足、并发症等所致各种营养素的缺失，予以个性化补充。教育家长在购买食品前应先阅读食品标识，避免无意摄入牛奶蛋白。同时，密切观察婴儿的过敏症状变化，如出现新的过敏症状或原有症状加重，应及时就医。过敏症状监测营养状况监测生长发育监测监测与随访治疗与管理04母乳喂养新生儿发生CMPA时建议继续母乳喂养，母亲严格回避含牛奶食品，并补充钙及维生素D制剂。如果出现严重过敏症状，选择氨基酸配方或深度水解配方喂养。母亲回避饮食期间，应密切观察婴儿的症状变化。如果母亲回避牛奶及其制品后儿童症状明显改善，母亲可逐渐加入牛奶，如症状未再出现，则可恢复正常饮食；如症状再现，则母亲在哺乳期间均应进行饮食回避，并在断离人乳后给予深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代。母乳喂养儿CMPA的饮食管理配方喂养新生儿发生CMPA时，轻至中度临床表现的患儿首选深度水解配方替代喂养；在以下情况，可能需考虑更换为氨基酸配方喂养：深度水解配方治疗不耐受、2~4周症状无好转；患儿出现严重过敏症状，如严重的特应性皮炎、过敏性肠炎合并生长迟缓和（或）低蛋白血症和（或）严重贫血、嗜酸性粒细胞性食管炎等；母亲及家人极其焦虑无法接受任何潜在的过敏风险。使用氨基酸配方或深度水解配方替代喂养2~4周后，如患儿症状改善，应根据病情进行口服食物激发试验。若症状再次出现，应继续氨基酸配方或深度水解配方替代喂养至少3~6个月；如果替代喂养后，患儿的过敏症状无缓解或口服食物激发试验呈阴性，则应排除新生儿CMPA，寻找其他病因。配方奶喂养儿CMPA的饮食管理饮食管理严重过敏反应处理对于牛奶蛋白诱发的严重过敏反应因可危及生命，迅速处理十分重要。肾上腺素是治疗严重过敏反应的首要药物。一旦发生严重过敏反应需立即使用1‰肾上腺素(1mg/ml)0.01~0.3mg/kg肌肉注射，必要时可15min后重复1次。治疗关键是维持呼吸道通畅和保持有效血液循环，其他治疗药物包括糖皮质激素、抗组胺药物及β受体拮抗剂等。对症治疗在回避牛奶蛋白同时，皮肤科、呼吸科、耳鼻咽喉科及消化科医生应对CMPA患儿进行对症治疗，常用的药物包括肾上腺素、糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、肥大细胞膜稳定剂、抗组胺药以及白介素-5抗体等。药物治疗牛奶蛋白过敏患儿在回避牛奶蛋白的同时，应保证足够的能量和营养摄入，以满足生长发育的需要。低敏配方奶和母乳可以提供大部分所需的营养，但在某些情况下，可能需要额外补充维生素、矿物质等营养素。01保证营养摄入针对营养高风险的CMPA患儿，应根据具体情况制定个性化的营养补充方案。对于母乳喂养且合并有CMPA的营养高风险患儿，如有生长不良，可根据肠道耐受情况，对于出生胎龄<34周早产儿考虑添加母乳强化剂增加能量和蛋白质等营养素摄入。02个性化营养补充营养支持预防与教育05STEP.01STEP.02过敏知识普及向家长普及牛奶蛋白过敏的相关知识，包括发病机制、临床表现、诊断方法和预防措施，使家长能够更好地理解和应对婴儿的过敏问题。饮食管理指导教育家长如何正确选择和使用低敏配方奶，如何调整母亲的饮食，以及如何添加辅食，以减少婴儿接触牛奶蛋白的机会。家长教育加强医护人员对牛奶蛋白过敏的诊断和治疗培训，提高对CMPA的认识和诊断水平，以便及时