《脑卒中持续状态》课件

脑卒中持续状态神经科系统性疾病，严重威胁生命健康目录基础知识脑卒中概述、流行病学、危险因素临床管理诊断标准、治疗方案、监护要点康复与预防什么是脑卒中？定义脑血管循环突然中断脑组织缺血缺氧导致坏死神经功能缺损的临床综合征缺血性脑卒中血管闭塞导致脑缺血约占全部脑卒中80%出血性脑卒中血管破裂导致脑出血约占全部脑卒中20%脑卒中的流行病学1500万患病人数中国现存脑卒中患者270万年发病数中国每年新发脑卒中第1位死亡原因居中国居民死因首位80%发病趋势发生在发展中国家脑卒中的危险因素不可控因素年龄、性别、遗传2可控因素(一)高血压、糖尿病、血脂异常可控因素(二)吸烟、酗酒、缺乏运动脑卒中的症状FAST法则F-Face面部不对称A-Arm手臂无力S-Speech言语不清T-Time时间就是生命其他常见症状突发剧烈头痛视力障碍平衡失调意识障碍脑卒中的诊断方法临床评估详细病史神经系统检查NIHSS评分影像学检查脑CT：快速排除出血脑MRI：早期缺血灶血管成像：血管病变实验室检查血常规凝血功能生化指标脑卒中的急性期处理0-4.5小时静脉溶栓黄金时间窗呼叫急救专业转运，院前评估卒中中心绿色通道，快速诊疗早期处理气道维护，血压管理缺血性脑卒中的治疗静脉溶栓rt-PA，4.5小时内动脉取栓机械取栓，6-24小时抗血小板阿司匹林，氯吡格雷神经保护自由基清除剂出血性脑卒中的治疗药物治疗降压，止血，降颅压手术干预血肿清除，减压，引流3生命支持呼吸循环，器官功能维持什么是脑卒中持续状态？定义脑卒中症状持续不缓解时间特征症状持续24小时以上病理特点脑损伤进行性恶化预后死亡率高，残疾率高脑卒中持续状态的分类按持续时间早期（24-48小时）中期（48-72小时）晚期（>72小时）按症状表现运动障碍型感觉障碍型混合型按预后轻度（NIHSS<10）中度（NIHSS10-20）重度（NIHSS>20）脑卒中持续状态的病因原发性因素大血管闭塞持续存在侧支循环建立不良缺血半暗带扩大继发性因素脑水肿加重颅内压增高代谢紊乱全身因素感染应激性高血糖体温升高脑卒中持续状态的病理生理机制血管机制持续缺血细胞机制神经元凋亡增加分子机制兴奋性毒性加剧代谢紊乱氧自由基损伤增强脑卒中持续状态的临床表现神经系统症状肢体瘫痪进行性加重意识水平持续下降全身症状发热血压波动2危险表现呼吸抑制瞳孔变化监测指标NIHSS评分持续增高GCS评分持续下降脑卒中持续状态的诊断标准临床标准脑卒中确诊症状持续24小时以上NIHSS评分进行性增加常规治疗无效辅助检查影像学：病灶扩大脑电图：异常放电生化指标：炎症标志物升高排除标准代谢性疾病感染性疾病药物毒性作用脑电图在诊断中的作用典型脑电图改变：局灶性慢波，间歇性癫痫样放电持续监测：评估病情进展，指导治疗调整影像学检查在诊断中的作用CT检查快速排除出血显示脑实质改变MRI检查早期缺血灶显示半暗带评估功能影像灌注成像：缺血范围弥散加权：细胞毒性水肿实验室检查脑卒中持续状态的鉴别诊断癫痫持续状态特点：反复发作，间歇期短脑电图：持续性癫痫样放电治疗：抗癫痫药物有效代谢性脑病特点：全脑功能障碍病因：电解质紊乱，中毒治疗：纠正原发因素脑炎脑膜炎特点：发热，颈强直脑脊液：细胞增多治疗：抗感染治疗脑卒中持续状态的并发症神经系统并发症脑水肿颅内压增高脑疝形成呼吸系统并发症吸入性肺炎呼吸衰竭肺栓塞其他系统并发症压力性溃疡深静脉血栓电解质紊乱脑卒中持续状态的预后因素60%死亡率重度脑卒中持续状态80%致残率存活患者中残疾比例3倍风险增加比普通脑卒中预后差主要预后影响因素：年龄（>65岁预后差）、持续时间（>72小时预后差）、病因（大血管闭塞预后差）脑卒中持续状态的治疗原则个体化治疗根据病因、类型、严重程度及时干预早期识别，早期干预多学科合作神经内科、重症医学、神经外科脑卒中持续状态的急救处理气道管理保持通畅，必要时气管插管循环支持维持血压，确保脑灌注神经保护控制颅压，防止继发损伤ICU监护生命体征持续监测脑卒中持续状态的药物治疗（一）药物类别药物名称用法用量不良反应苯二氮卓类地西泮10mg缓慢静注呼吸抑制巴比妥类苯巴比妥负荷量20mg/kg血压下降丙酮酸衍生物丙戊酸钠20-40mg/kg负荷肝功能损伤脑卒中持续状态的药物治疗（二）丙泊酚起效快，恢复快对心血管抑制明显咪达唑仑半衰期短，累积少可持续输注右美托咪定镇静同时可唤醒对呼吸抑制小脑卒中持续状态的药物治疗（三）神经保护剂依达拉奉：清除自由基胞二磷胆碱：修复细胞膜营养神经药物神经节苷脂脑苷肌肽改善微循环血栓通丹参多酚酸盐脑卒中持续状态的非药物治疗物理降温目标体温：35-36℃方法：降温毯，冰帽监测：持续体温监测高压氧适应症：缺血半暗带较大机制：提高氧分压疗程：5-10次神经调控经颅磁刺激脑深部电刺激适用：难治性病例难治性脑卒中持续状态的处理定义标准治疗24小时无效药物治疗全麻药物，人工昏迷监测持续脑电图，颅内压外科干预去骨瓣减压手术脑卒中持续状态的监护管理呼吸管理气道保护：头偏向一侧氧疗：目标SpO2>94%通气模式：SIMV+PS气管插管指征：GCS<8分循环管理血压管控：避免波动缺血性：收缩压>140mmHg出血性：收缩压<140mmHg心电监护：警惕心律失常神经系统监测意识评估：GCS评分瞳孔检查：每小时神经功能：NIHSS评分颅内压监测：适应症广营养支持在治疗中的作用营养评估体质指数计算血清白蛋白水平NRS-2002评分量表营养方案能量：25-30kcal/kg/d蛋白质：1.2-2.0g/kg/d碳水化合物与脂肪比例给予途径首选：早期肠内营养辅助：肠外营养支持混合营养：个体化并发症的预防和处理感染预防：抬高床头30°，定时翻身，口腔护理血栓预防：低分子肝素，间歇气压泵，早期活动压疮预防：减压垫，皮肤护理，营养支持脑水肿的管理监测方法临床评估：瞳孔，意识影像学脑CT检查：中线移位药物治疗甘露醇，白蛋白，高渗盐水手术干预去骨瓣减压：严重水肿颅内压增高的处理20mmHg危险阈值颅内压>20mmHg需干预60-70mmHg脑灌注压CPP=MAP-ICP，需维持30°床头抬高促进静脉回流药物措施：首选高渗盐水或甘露醇，其次巴比妥类药物、丙泊酚物理降温：脑温降至35-36℃，减少脑代谢和水肿电解质紊乱的纠正发生率%危害程度癫痫发作的控制抗癫痫药物选择急性期：苯二氮卓类静脉用药：丙戊酸钠长期用药：左乙拉西坦特殊人群：拉莫三嗪剂量调整策略起始剂量：常规剂量维持剂量：个体化联合用药：二联为宜血药浓度：定期监测药物不良反应肝功能损害骨髓抑制皮疹嗜睡镇静和镇痛管理评估RASS评分：目标-2至0分药物选择首选：右美托咪定用药策略间断评估，按需给药4注意事项避免过度镇静，影响评估体温管理发热的危害加重脑损伤，增加代谢发热原因中枢性，感染性，药物性降温方法物理降温，药物降温物理降温：降温毯，冰帽，酒精擦浴药物降温：对乙酰氨基酚，非甾体抗炎药目标体温：35.5-37.5℃，避免低温并发症血糖管理血糖监测每2-4小时监测一次目标范围7.8-10.0mmol/L3胰岛素治疗静脉泵入，严格滴定4避免低血糖低血糖加重神经损伤血压管理脑卒中类型急性期目标稳定期目标降压药物选择缺血性脑卒中140-180/90-105mmHg<140/90mmHg拉贝洛尔，乌拉地尔出血性脑卒中<140/90mmHg<130/80mmHg尼卡地平，硝苯地平持续状态个体化，维持CPP视病情调整短效可调性药物脑卒中持续状态的康复治疗早期介入发病24-48小时内开始个体化评估功能障碍全面评估多学科协作医师、护士、治疗师进程监测定期评估，调整方案语言功能的评估和训练评估方法汉语失语症检查量表波士顿命名测验言语流畅度评价训练技巧言语发音训练词汇理解训练句子重组训练日常交流训练辅助工具图片交流卡片语言康复软件代偿性沟通设备运动功能的恢复上肢功能训练肩关节稳定训练手指灵活性训练下肢功能训练站立平衡训练步态协调训练平衡能力训练静态平衡训练动态平衡训练吞咽功能的评估和管理评估方法床旁水吞咽试验视频荧光吞咽造影吞咽训练咽部肌肉训练姿势调整技巧饮食调整食物质地修饰浓稠度分级认知功能的评估和干预认知筛查工具蒙特利尔认知评估量表简易精神状态检查1记忆力训练工作记忆训练长时记忆巩固注意力训练选择性注意训练持续性注意训练执行功能训练计划组织能力问题解决能力心理健康管理常见心理问题抑郁（30-40%患者）焦虑（20-30%患者）创伤后应激障碍评估工具汉密尔顿抑郁量表焦虑自评量表生活质量评估干预策略认知行为治疗支持性心理治疗必要时药物治疗家庭护理指导基本护理技能体位变换皮肤护理管路护理口腔清洁并发症预防压疮预防误吸预防关节挛缩预防心理支持情绪疏导鼓励参与社交支持长期管理和随访出院前评估功能状态全面评估出院后1周家庭环境适应情况1个月随访药物调整，功能评估长期随访每3-6个月随访一次脑卒中持续状态的预防高危人群识别大血管闭塞患者危险因素控制严格血压，血糖管理预防用药抗血小板，他汀类药物脑卒中持续状态的研究进展新型药物：NMDA受体拮抗剂，脑保护剂干细胞疗法：神经干细胞，间充质干细胞移植基因治疗：靶向神经修复基因表达脑卒中持续状态的临床指南解读中国指南《中国脑血管病临床管理指南》中国卒中学会发布更符合国内医疗实际美国指南AHA/ASA脑卒中指南循证医学证据全面更新频率高欧洲指南ESO脑卒中管理指南诊疗流程详细多学科合作重视多学科协作模式神经内科主要负责科室诊断与治疗方案制定神经外科手术方案评估减压手术实施重症医学科器官功能支持并发症管理神经影像科影像学检查血管介入治疗脑卒中持续状态的质量控制质量指标发病到治疗时间规范治疗率院内死亡率并发症发生率质量监测临床路径执行关键节点监控不良事件报告病例讨论制度改进措施持续质量改进专项培训流程再造技术创新脑卒中持续状态的经济负担普通脑卒中持续状态患者教育知识普及疾病认知康复知识药物知识自我管理症状监测用药依从生活方式调整家庭参与家属培训心理支持照护技能医护人员培训理论知识更新前沿研究进展新指南解读新技术应用实操技能培训急救流程演练监护设备操作康复技术训练团队协作训练多学科协作流程沟通技巧应急预案演练脑卒中持续状态的伦理问题知情同意患者意识障碍时谁有权做决定如何确保决策合理治疗决策积极治疗边界生命质量考量医疗资源分配生命终末期预先医疗指示撤除生命支持时机家属心理支持脑卒中持续状态的社会支持政策