《内科学》专科课件-糖尿病疾病概述

糖尿病疾病概述——内科学专科课件欢迎大家参加本次关于糖尿病疾病的专业课程介绍。糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，由于其高发病率和严重并发症，已成为全球公共卫生的重大挑战。本课程将系统介绍糖尿病的定义、分类、流行病学、发病机制、临床表现及治疗原则等内容。通过本课程的学习，您将全面了解糖尿病的医学知识，提高对该疾病的诊断和治疗能力，为临床实践奠定坚实基础。希望本课程能够帮助您更好地理解和管理这一复杂的疾病。课程目标与学习重点理解糖尿病定义掌握糖尿病的科学定义和基本概念，建立对疾病本质的准确认识。掌握流行病学及危险因素了解糖尿病全球及中国的流行趋势，明确各类危险因素及其影响程度。明确发病机制与病理生理深入了解糖尿病的发病机制和病理生理变化，为理解治疗原理奠定基础。熟悉临床表现与诊断掌握糖尿病典型临床特征及诊断标准，提高识别和诊断能力。掌握并发症及基本管理原则了解糖尿病并发症的早期识别与预防，熟悉综合治疗管理的基本策略。糖尿病定义慢性高血糖性代谢疾病糖尿病是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，不仅影响糖代谢，还会导致蛋白质和脂肪代谢异常，是一种全身性代谢紊乱。胰岛素分泌与作用障碍本病的病理生理基础是胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用障碍，导致机体无法有效利用葡萄糖，引起持续性高血糖状态。与遗传、环境、免疫相关糖尿病的发生与遗传因素、环境因素和自身免疫反应等多方面因素密切相关，是一种多因素参与的复杂疾病。糖尿病的分类1型糖尿病主要由免疫介导的胰岛β细胞破坏，导致绝对性胰岛素缺乏，通常需要终身胰岛素替代治疗。2型糖尿病以胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足为特点，是最常见的糖尿病类型，约占糖尿病总数的90-95%。妊娠期糖尿病指妊娠期间首次发现或诊断的糖尿病，可能在分娩后恢复正常，但增加未来发生2型糖尿病的风险。其他特殊类型包括遗传缺陷、胰腺疾病、内分泌疾病、药物或化学物质导致的糖尿病，以及某些遗传综合征相关的糖尿病。41型糖尿病概述免疫介导的β细胞破坏自身免疫反应导致胰岛β细胞选择性破坏青少年高发多在儿童青少年时期发病，有明显季节性绝对性胰岛素缺乏需要终身胰岛素替代治疗维持生命1型糖尿病约占糖尿病总数的5-10%，起病通常较为急骤，常与遗传易感性和环境触发因素相关。患者体内可检测到多种自身抗体，如胰岛细胞抗体(ICA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、胰岛素自身抗体(IAA)等。虽然以儿童青少年为主要发病人群，但任何年龄段均可发病。患者多为体型偏瘦，且在发病前常有明显体重下降。由于绝对胰岛素缺乏，若不及时治疗，容易发生酮症酸中毒等急性并发症。2型糖尿病概述胰岛素抵抗为基础外周组织对胰岛素敏感性下降胰岛素分泌相对不足代偿能力不足以克服胰岛素抵抗成人发病为主多见于40岁以上中老年人群2型糖尿病是最常见的糖尿病类型，约占糖尿病总数的90-95%。其特点是胰岛素抵抗与胰岛素分泌缺陷并存，但早期以胰岛素抵抗为主要表现，随着病程进展，胰岛β细胞功能逐渐衰竭，导致胰岛素分泌减少。此类型患者多为中老年人，常伴有超重或肥胖，尤其是腹型肥胖。家族史阳性率高，遗传因素明显。由于胰岛素分泌减少程度相对较轻，起病较为缓慢，早期往往无明显症状，许多患者是在体检或因其他疾病就诊时才被发现。妊娠期糖尿病妊娠期间首次发现在妊娠期间首次发现或诊断的任何程度的糖耐量异常，既往无糖尿病史。主要由于妊娠期间胎盘分泌的多种激素导致胰岛素抵抗增加。产后随访评估产后6-12周需再次检查血糖状态，评估是否恢复正常。大多数患者产后血糖可恢复正常，但约有5-10%可能转为明确的糖尿病。母婴并发症风险若控制不佳，可增加巨大儿、羊水过多、早产及新生儿低血糖等风险。对母亲而言，增加妊娠高血压、子痫前期的风险。远期健康影响有妊娠期糖尿病史的女性日后发生2型糖尿病的风险增加7-12倍，其子女也面临肥胖和代谢异常的风险增加。其他特殊类型糖尿病单基因缺陷型糖尿病(MODY)青少年发病型成人糖尿病，常有显性遗传特点，通常在25岁以前发病，至少持续5年不需要胰岛素治疗。目前已发现14种MODY亚型，各有特定的临床特征和治疗方法。胰腺疾病相关由胰腺疾病导致的胰岛损伤引起，如慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除术后、胰腺创伤等。这类患者往往同时有外分泌功能不全，可能需要联合胰岛素和胰酶替代治疗。内分泌疾病相关某些激素过度分泌可抵抗胰岛素作用，如肢端肥大症（生长激素过多）、库欣综合征（皮质醇过多）、甲状腺功能亢进等。这类糖尿病往往随原发疾病治愈而改善。药物或化学物质诱导某些药物如糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、抗精神病药物等可能影响胰岛素分泌或作用，导致血糖升高。停用相关药物后血糖可能恢复正常。世界糖尿病流行趋势根据国际糖尿病联盟(IDF)2023年发布的最新数据，全球糖尿病患者人数已突破5.37亿，占成年人口的10.5%。这一数字预计将在2030年突破6亿，2045年接近8亿，增长速度惊人。糖尿病正在从发达国家向发展中国家蔓延，亚洲已成为全球糖尿病最集中的地区。中国、印度、美国是糖尿病患者数量最多的三个国家。伴随着城市化进程加速、生活方式西化和人口老龄化，糖尿病的全球负担将持续加重。中国糖尿病现状1.4亿患者总数中国糖尿病患者人数全球第一12.8%患病率每8位成年人中就有1位糖尿病患者35.2%糖尿病前期处于糖尿病高风险状态的人群比例64.3%未诊断率尚未被诊断的糖尿病患者比例中国已成为全球糖尿病第一大国，患病人数约1.4亿，占全球总数的四分之一以上。更令人担忧的是，还有约3.5亿人处于糖尿病前期状态，未来发展为糖尿病的风险极高。目前中国糖尿病防控形势严峻，除患病率高外，未诊断率和治疗达标率均存在明显问题。据统计，超过60%的患者未被诊断，已诊断患者中仅有约30%能够达到理想的血糖控制水平。城乡差异明显，但随着农村生活方式改变，农村患病率上升速度正在加快。年龄分布特点中国糖尿病患病率总体呈现随年龄增长而上升的趋势，40岁以后患病率明显增加，70岁以上老年人群患病率高达30%左右。这与胰岛β细胞功能随年龄增长而下降，以及年长者久坐少动的生活方式有关。同时，值得关注的是糖尿病发病呈现明显的低龄化趋势。近年来，青少年2型糖尿病患者数量显著增加，这主要与儿童青少年肥胖率上升、高糖高脂饮食习惯、电子产品使用增加导致的体力活动减少等因素相关。性别差异男性患病率约14.9%男性糖尿病患病风险较女性高约1.2倍，主要与以下因素相关：男性腹型肥胖比例更高，内脏脂肪积累更多运动量普遍低于推荐水平吸烟、饮酒等不良生活习惯更为普遍工作压力大，关注健康程度相对较低女性患病率约11.6%女性虽然整体患病率较低，但存在特殊情况：绝经后雌激素水平下降，胰岛素抵抗增加妊娠期糖尿病后转为2型糖尿病的风险高多囊卵巢综合征患者糖尿病风险增加老年女性肥胖比例高于同龄男性研究表明，男女两性在糖尿病的临床表现、并发症谱及预后方面也存在差异。女性糖尿病患者发生心血管疾病的相对风险高于男性，而男性患者发生慢性肾脏病的风险可能更高。城乡差异2002年患病率%2010年患病率%2023年患病率%中国城乡之间糖尿病患病率存在明显差异，城市地区高于农村地区，但这一差距正在逐渐缩小。城市化进程和农村生活方式的现代化是导致这一现象的主要原因。城市居民糖尿病患病率较高与以下因素相关：高热量饮食更普遍、体力活动减少、工作压力大、久坐时间长。而农村地区患病率快速上升，则与饮食结构西化、交通工具普及导致体力活动减少、医疗保健意识相对薄弱有关。此外，城乡之间在糖尿病的筛查率、诊断率和治疗率方面也存在显著差异。城市地区的医疗资源更为丰富，居民健康意识较高，因此糖尿病的诊断率和治疗率均高于农村地区。糖尿病危险因素——遗传家族聚集性有糖尿病家族史的个体患病风险显著增加。若一级亲属(父母、子女或兄弟姐妹)患有2型糖尿病，个体终生患病风险增加40%。若父母均患2型糖尿病，子女患病风险高达70%。双胞胎研究证据1型糖尿病单卵双胞胎一致率约为50%，2型糖尿病单卵双胞胎一致率高达70-90%。这些数据强有力地支持遗传因素在糖尿病发病中的重要作用，尤其是在2型糖尿病中。多基因遗传特点糖尿病特别是2型糖尿病是一种多基因遗传疾病，全基因组关联研究已确定超过400个与2型糖尿病相关的易感基因位点，这些基因多与胰岛素分泌、胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能相关。尽管遗传因素在糖尿病发病中扮演重要角色，但环境因素的影响不可忽视。特别是2型糖尿病，遗传因素提供了易感性基础，而现代生活方式因素则触发了疾病的实际发生。这解释了为什么随着生活方式的改变，同一遗传背景人群的糖尿病患病率会迅速上升。危险因素——肥胖与超重肥胖是2型糖尿病最重要的环境危险因素。根据中国糖尿病流行病学调查，BMI每增加1个单位，2型糖尿病风险增加约16%。腰围作为中心性肥胖的指标，其预测价值甚至优于BMI。中国标准中，男性腰围超过90厘米，女性超过85厘米被定义为中心性肥胖，是糖尿病的独立危险因素。肥胖尤其是腹型肥胖导致糖尿病风险增加的机制包括：脂肪组织释放游离脂肪酸和炎症因子增加，导致胰岛素抵抗；异位脂肪沉积于肌肉、肝脏等器官，影响葡萄糖代谢；脂肪毒性对胰岛β细胞功能造成损害。研究表明，通过控制体重，可以显著降低高危人群发生糖尿病的风险。危险因素——生活方式久坐不动每天久坐时间超过6小时，糖尿病风险增加19%不良饮食高热量、高脂肪、高糖、低纤维饮食增加胰岛素抵抗吸烟吸烟者患糖尿病风险增加44%，与剂量相关过量饮酒长期大量饮酒损伤胰腺，加重胰岛素抵抗精神压力慢性压力引起应激激素升高，干扰血糖调节现代生活方式的改变是全球糖尿病流行的主要驱动因素。体力活动减少是一个独立的危险因素，即使控制体重因素，缺乏运动也会增加患病风险。研究表明，每周至少150分钟中等强度的体力活动可降低糖尿病风险达30-40%。饮食模式的西化，如精制碳水化合物、饱和脂肪和加工食品摄入增加，而全谷物、蔬菜水果摄入减少，与糖尿病风险增加相关。良好的睡眠质量和规律的作息时间则有助于维持正常的糖代谢和胰岛素敏感性。危险因素——年龄儿童青少年主要为1型糖尿病，但肥胖儿童2型糖尿病也在增加青壮年患病率开始上升，尤其有家族史和肥胖者中年(40-60岁)患病率显著增加，40岁后每十年翻一番老年(>60岁)高发群体，患病率可达20-30%年龄是糖尿病最重要的非可改变危险因素之一。随着年龄增长，特别是40岁之后，糖尿病风险明显增加。这与多方面因素有关：胰岛β细胞功能随年龄增长而下降；肌肉量减少导致胰岛素敏感性下降；内脏脂肪积累增加；体力活动量减少。老年人群是糖尿病的高危人群，60岁以上人群患病率可达20-30%。由于老年人常伴有多种慢性疾病，且症状不典型，容易漏诊。同时老年糖尿病患者更易发生低血糖和多种并发症，应当特别关注。各国糖尿病筛查指南均建议对45-50岁以上人群进行常规糖尿病筛查。危险因素——其他妊娠期糖尿病史曾患妊娠期糖尿病的女性，产后5-10年内发展为2型糖尿病的风险增加7-12倍。这些女性应在产后6-12周进行葡萄糖耐量试验，此后每1-3年定期筛查糖尿病。多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征(PCOS)患者胰岛素抵抗普遍存在，即使体重正常也是如此。PCOS患者终生患2型糖尿病的风险是普通人群的3-7倍，应从青春期开始定期筛查糖尿病。高血压与血脂异常高血压、血脂异常与糖尿病常同时存在，三者互为危险因素。代谢综合征患者(同时存在腹型肥胖、高血压、血脂异常、血糖异常中的多项)5年内发生糖尿病的风险增加5倍以上。此外，某些药物如糖皮质激素、抗精神病药物长期使用也会增加糖尿病风险。一些内分泌疾病如库欣综合征、肢端肥大症、甲亢等也会引起继发性糖尿病。低出生体重儿因胰岛发育不良，成年后患2型糖尿病风险增加。慢性睡眠不足和睡眠质量差也是新近发现的糖尿病危险因素。糖尿病发病机制——总论胰岛素功能障碍胰岛素作为机体唯一降低血糖的激素，其功能障碍是糖尿病的核心病理生理基础。胰岛素功能障碍可表现为：胰岛素分泌绝对不足(1型为主)胰岛素分泌相对不足(2型)胰岛素分泌时相异常(早期分泌减少)胰岛素抵抗(靶组织对胰岛素敏感性下降)环境与遗传相互作用糖尿病是环境与遗传因素共同作用的结果，二者之间存在复杂的相互作用：遗传因素提供易感性基础环境因素触发和促进疾病发展基因-环境互作影响表观遗传学改变内部环境失衡(如肠道菌群异常)外部环境改变(如空气污染、化学物质接触)糖尿病的发病机制复杂且类型特异。1型糖尿病主要为免疫介导的胰岛β细胞破坏，而2型糖尿病则是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷相互作用的结果。但随着研究深入，发现不同类型糖尿病之间的界限并非绝对，存在相当多的重叠因素。1型糖尿病发病机制遗传易感性HLA基因区域(特别是HLA-DR3、DR4)和非HLA基因(如PTPN22、CTLA4等)的变异提供了免疫失调的基础。这些遗传变异影响T细胞发育、抗原呈递和免疫调节，增加了自身免疫反应的风险。环境触发因素病毒感染(如肠道病毒)、早期饮食因素(如牛奶蛋白暴露)、维生素D缺乏、微生物组改变等可能触发或加速自身免疫过程。这些因素可能通过分子模拟、改变肠道屏障功能或直接损伤β细胞等机制发挥作用。免疫介导的β细胞破坏异常活化的T细胞(尤其是CD8+细胞毒性T细胞)攻击β细胞，B细胞产生自身抗体如GAD抗体、胰岛细胞抗体(ICA)。这一过程伴随细胞因子风暴(如TNF-α、IL-1β)进一步损伤β细胞并引发细胞凋亡。胰岛素绝对缺乏随着80-90%β细胞被破坏，胰岛素分泌严重不足导致高血糖。完全依赖外源性胰岛素维持生命。残存的少量β细胞可能在疾病早期仍有微弱功能(称为"蜜月期")，但最终功能完全丧失。2型糖尿病发病机制胰岛素抵抗与β细胞功能失代偿胰岛素抵抗与β细胞功能不足相互作用慢性低度炎症脂肪组织炎症和巨噬细胞浸润导致胰岛素抵抗肝脏糖异生增加肝脏胰岛素抵抗导致葡萄糖产生过多4肌肉葡萄糖摄取减少骨骼肌利用葡萄糖能力下降肠道激素失调肠促胰岛素肽(GLP-1)分泌减少，胰泌素作用异常2型糖尿病的发病机制复杂，涉及多个器官和系统。胰岛素抵抗通常先于胰岛素分泌不足出现，在疾病早期，胰岛β细胞通过增加胰岛素分泌来代偿胰岛素抵抗，维持正常血糖水平。随着时间推移，β细胞代偿能力逐渐耗竭，导致相对胰岛素不足，这一过程可能需要数年时间。最新研究强调了2型糖尿病是一种全身性疾病，除了传统的"三重奏"(胰岛、肌肉、肝脏)外，还涉及脂肪组织、肠道、肾脏、大脑和免疫系统等多个器官，形成复杂的"十一重奏"病理生理网络。这种认识为多靶点治疗策略提供了理论基础。胰岛素抵抗机制胰岛素信号通路障碍胰岛素与受体结合后，通过复杂的胞内信号转导途径发挥作用。在胰岛素抵抗状态下，这一信号通路多个环节出现异常，如胰岛素受体底物(IRS)磷酸化异常、磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)活性下降、葡萄糖转运体4(GLUT4)转位减少等。脂肪因子作用肥胖特别是内脏肥胖时，脂肪组织分泌多种脂肪因子影响胰岛素敏感性。游离脂肪酸增加导致肌肉和肝脏脂质沉积，抑制胰岛素信号；脂联素减少削弱其增强胰岛素敏感性的作用；瘦素和抵抗素等多种因子协同作用。慢性炎症作用肥胖状态下脂肪组织浸润的巨噬细胞产生TNF-α、IL-6等促炎细胞因子，这些因子通过激活c-Jun氨基末端激酶(JNK)和核因子κB(NF-κB)等炎症信号通路干扰胰岛素信号转导，加重胰岛素抵抗。内质网应激和氧化应激高脂血症和高血糖状态下产生的内质网应激和氧化应激，导致蛋白激酶如蛋白激酶C和JNK的活化，抑制胰岛素信号通路。同时，反应性氧自由基直接损伤胰岛素敏感组织，加重胰岛素抵抗。胰岛β细胞功能减退1遗传因素多个基因位点如TCF7L2、KCNJ11、SLC30A8等影响β细胞发育、胰岛素生物合成和分泌，提供β细胞功能减退的遗传易感性。这些基因变异可能导致β细胞先天数量不足或功能缺陷。2葡萄糖毒性长期高血糖导致β细胞氧化应激、内质网应激和线粒体功能障碍，激活细胞凋亡途径。高糖还直接抑制胰岛素基因转录，形成恶性循环。这一机制解释了为什么早期强化降糖治疗可以部分恢复β细胞功能。3脂毒性长期高游离脂肪酸暴露造成β细胞脂质沉积，触发胞内应激反应，导致β细胞凋亡。某些特定脂质如神经酰胺和二酰基甘油对β细胞特别有害。而葡萄糖和脂肪酸协同作用的"糖脂毒性"效应更为显著。4淀粉样蛋白沉积胰岛淀粉样多肽(IAPP)在2型糖尿病患者胰岛内形成淀粉样沉积，干扰胰岛细胞间正常通讯，损伤β细胞并诱导细胞凋亡。约90%的2型糖尿病患者存在不同程度的胰岛淀粉样变性。葡萄糖代谢失衡肝脏葡萄糖产生增加胰岛素抑制肝糖输出作用减弱肌肉葡萄糖利用减少葡萄糖转运和糖原合成障碍2α细胞功能异常高胰高血糖素血症加重高血糖肾脏葡萄糖重吸收增加SGLT2活性增加，减少尿糖排出糖尿病状态下，机体葡萄糖代谢平衡严重失调。在空腹状态，肝脏糖异生和糖原分解增强，导致基础肝糖输出增加50-60%。这主要是由于胰岛素对肝脏的抑制作用减弱，以及胰高血糖素对肝糖输出的促进作用增强所致。进食后，骨骼肌对葡萄糖的摄取减少约50%，这是由于胰岛素介导的GLUT4转位和糖原合成酶活性下降。与此同时，进食后胰高血糖素不适当升高，继续促进肝糖输出，加重餐后高血糖。近年研究表明，肾脏中SGLT2表达和活性增加导致肾糖阈升高，减少了尿糖排泄，也是高血糖的重要因素之一。糖尿病病理生理——代谢影响碳水化合物代谢异常糖尿病最核心的代谢异常是糖代谢紊乱，主要表现为：空腹和餐后血糖升高尿糖排泄增加(当血糖超过肾阈值)糖原合成减少葡萄糖氧化利用障碍脂肪代谢异常胰岛素是重要的抗脂解激素，胰岛素作用不足导致：脂肪分解增强，游离脂肪酸升高脂肪合成减少脂蛋白脂酶活性降低，甘油三酯清除减少酮体生成增加(尤其1型糖尿病)高LDL胆固醇和低HDL胆固醇蛋白质代谢异常胰岛素促进蛋白质合成、抑制分解，其功能障碍导致：肌肉蛋白质分解增加蛋白质合成减少负氮平衡氨基酸转化为葡萄糖增加生长发育障碍(儿童1型糖尿病)这些代谢紊乱相互关联，形成恶性循环。例如，脂肪分解增加导致游离脂肪酸升高，加重胰岛素抵抗；蛋白质分解增加为糖异生提供底物，进一步加重高血糖。在严重胰岛素缺乏时(如1型糖尿病或2型糖尿病酮症时)，过度脂肪分解产生大量酮体，可导致酮症酸中毒；而在严重胰岛素抵抗伴相对胰岛素缺乏时(2型糖尿病)，则可能发生高渗性高血糖状态。临床表现总论起病特点不同类型糖尿病起病特点各异：1型糖尿病：起病急骤，数天至数周内症状明显2型糖尿病：起病隐匿，可无症状持续数年特殊类型：根据原发疾病不同而异症状出现的血糖阈值典型症状出现通常需要血糖达到一定水平：血糖超过肾阈值(~10mmol/L)时出现多尿症状严重程度与高血糖程度大致正相关年轻患者症状通常较老年患者更明显典型"三多一少"症状糖尿病最经典的表现包括：多饮：由于渗透性利尿导致的继发性口渴多尿：高血糖引起的渗透性利尿多食：组织利用葡萄糖障碍导致的饥饿感体重减轻：尤其在1型糖尿病中更为显著除典型症状外，患者还可能出现易疲劳、视力模糊、反复感染、伤口愈合缓慢等非特异性表现。需要注意的是，高达50%的2型糖尿病患者可能无症状，仅在常规体检或因其他疾病就诊时被发现。因此对高危人群的积极筛查至关重要。多饮多尿多食高血糖当血糖升高，造成血浆渗透压增加，这是一系列症状的起点。正常情况下，肾小球滤过的葡萄糖几乎全部被肾小管重吸收，但当血糖超过肾阈值(一般为8.9-10mmol/L)时，肾小管重吸收能力达到饱和。渗透性利尿超过肾阈值的葡萄糖从尿液排出，在肾小管和集合管中产生渗透作用，阻碍水分重吸收，导致尿量增加(多尿)。典型患者24小时尿量可达3-5升，严重时可达10升以上，往往伴有夜尿增多。多饮大量尿液排出导致体液丢失，激活渴觉中枢，产生强烈口渴感，患者不得不大量饮水(多饮)以维持体液平衡。患者每日饮水量可达数升，且常表现为对冷水的特别偏好。多食尽管血糖升高，但由于胰岛素作用不足，葡萄糖不能有效进入细胞利用，导致"细胞内饥饿"状态。机体为补偿能量缺乏，食欲中枢被激活，产生多食症状。然而，增加的食物摄入通常无法逆转体重下降。体重减轻葡萄糖利用障碍胰岛素缺乏或抵抗导致组织细胞不能有效利用血液中的葡萄糖，即使血糖水平升高，细胞仍处于相对"饥饿"状态。这促使机体动员自身储备能量。脂肪分解增强胰岛素是强效的抗脂解激素，其作用减弱导致脂肪组织中的三酰甘油加速水解，释放大量游离脂肪酸。这些脂肪酸部分被肝脏摄取生成酮体，部分被周围组织氧化产生能量。蛋白质分解增加胰岛素促进蛋白质合成并抑制其分解，胰岛素作用不足时，肌肉等组织蛋白质分解增加，氨基酸被释放入血。这些氨基酸一部分被用于糖异生，导致肌肉质量减少。热量从尿液流失大量葡萄糖从尿液排出，相当于能量的直接丢失。每克葡萄糖提供4千卡热量，重度糖尿病患者每日可从尿液中损失数百千卡能量，加速体重下降。体重减轻在1型糖尿病患者中表现更为明显，常在短期内迅速减轻数公斤甚至十余公斤，是促使患者就诊的主要原因之一。在2型糖尿病患者中，由于胰岛素分泌减少程度相对较轻，且常伴有肥胖，体重减轻可能不明显甚至没有，但在病情失控时也可出现显著体重下降。其他症状糖尿病患者常见的其他症状包括乏力、无力感，这与组织利用葡萄糖障碍导致的能量缺乏有关。皮肤瘙痒在高血糖患者中较为常见，可能与高渗状态下皮肤干燥、微循环障碍及真菌感染增加有关，尤其是外阴瘙痒在女性患者中比较突出。糖尿病患者免疫功能受损，易发生各种感染，包括皮肤和软组织感染（如疖、痈、蜂窝织炎）、泌尿系统感染（如膀胱炎、肾盂肾炎）、呼吸道感染以及口腔和牙周感染等。这些感染往往具有范围广、程度重、反复发作、不易控制等特点。视力模糊是另一常见症状，可能与高血糖导致的晶状体渗透压变化或早期视网膜病变有关。1型糖尿病特征表现急性起病与显著消瘦1型糖尿病通常起病急骤，从症状出现到就诊通常只有数天至数周时间。患者常在短期内出现明显体重减轻，消瘦表现突出。典型病例会描述"突然间裤子都穿不了"或"几周内瘦了十几斤"的情况。酮症易发由于胰岛素绝对缺乏，1型患者极易发生酮症酸中毒，表现为恶心、呕吐、腹痛、呼吸深大、口气有烂苹果味(丙酮气味)、意识障碍等。酮症酸中毒是1型糖尿病常见的首发表现和急诊就诊原因。年龄特点与人群分布虽然任何年龄段都可能发病，但主要集中在儿童青少年，发病高峰在5-7岁和青春期。患者多为体型偏瘦，并可能同时存在其他自身免疫疾病如甲状腺炎、乳糜泻等。1型糖尿病的"三多一少"症状通常比2型更为显著，且从症状出现到诊断的时间窗口较短。由于免疫介导的破坏集中于β细胞，患者通常不伴有胰岛素抵抗相关的表现如黑棘皮症。血糖波动大、易低血糖是其临床管理特点，多数患者一经确诊就需要胰岛素治疗。2型糖尿病特征表现中老年发病虽然近年来发病年龄有所提前，但仍主要见于40岁以上中老年人群。青少年2型糖尿病通常有明显肥胖和强烈家族史。高达60%患者有一级亲属糖尿病史。起病缓慢大多数2型糖尿病患者起病隐匿，症状出现缓慢。约50%的患者在确诊前已有5年以上的高血糖史，却不自知。许多患者是在常规体检或因其他疾病就诊时被发现血糖升高。体型特点约80%的患者伴有超重或肥胖，尤其是腹型肥胖。部分患者可见黑棘皮症(颈部、腋窝等皮肤增厚变黑)，这是严重胰岛素抵抗的皮肤表现。共病情况常合并代谢综合征其他组分如高血压、血脂异常、脂肪肝等。诊断时约20%已存在微血管或大血管并发症，反映了疾病的长期存在。与1型糖尿病不同，2型糖尿病患者酮症酸中毒少见，但在应激状态(如严重感染、外伤、手术)下可发生高渗性高血糖状态。2型糖尿病患者胰岛素分泌不是完全缺乏，因此在疾病早期多可口服降糖药控制，但随着疾病进展，约25-30%的患者最终需要胰岛素治疗。妊娠期糖尿病表现临床特点妊娠期糖尿病的临床特点包括：多数无明显症状，常在孕期筛查时被发现高危因素包括：超重或肥胖、高龄孕妇、妊娠期糖尿病史、巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征等少数患者可能出现轻度多饮多尿、疲乏、阴道念珠菌感染增多等表现产前检查可能发现胎儿宫内过度生长、羊水过多筛查与诊断妊娠期糖尿病的筛查与诊断：中国指南推荐所有孕妇在24-28孕周进行75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)有高危因素者应在孕早期即进行筛查，如阴性再于24-28周复查诊断标准采用国际妊娠期糖尿病研究协会(IADPSG)标准：空腹≥5.1mmol/L，或OGTT1小时≥10.0mmol/L，或2小时≥8.5mmol/L，其中任一值达标准即诊断部分孕期发现的高血糖可能为妊娠前已存在但未被发现的2型糖尿病妊娠期糖尿病虽然症状不明显，但如果血糖控制不佳，可能导致严重的母婴不良结局。对母亲而言，增加妊娠高血压综合征、难产、剖宫产的风险；对胎儿和新生儿而言，可能导致巨大儿、出生伤、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征等问题。长期随访显示，这些母亲约有50%在10年内发展为2型糖尿病，而其子女未来肥胖和代谢紊乱的风险也显著增加。糖尿病急性并发症——酮症酸中毒1绝对胰岛素缺乏主要见于1型糖尿病，或严重应激状态下的2型糖尿病2大量脂肪分解产生过量游离脂肪酸，肝脏转化为酮体代谢性酸中毒酮体蓄积导致血pH下降，引发一系列临床表现糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病最严重的急性并发症之一，多见于1型糖尿病，但严重感染、重大手术等应激状态下的2型糖尿病患者也可发生。常见诱因包括：胰岛素使用不足或中断、严重感染、创伤、手术、心肌梗死等。典型临床表现包括：严重脱水(口干、皮肤弹性差)、多尿、恶心呕吐、腹痛、呼吸深大(库斯毛尔呼吸)、呼气有烂苹果气味(丙酮气味)、意识障碍。实验室检查显示高血糖(通常>16.7mmol/L)、血酮体阳性、动脉血气分析提示代谢性酸中毒(pH<7.3，碳酸氢根<15mmol/L)，常伴有电解质紊乱。DKA是危及生命的急症，需要立即入院进行液体复苏、胰岛素治疗、电解质纠正和病因处理。高渗性高血糖昏迷1极度高血糖血糖通常超过33.3mmol/L，明显高于酮症酸中毒。这种极高的血糖水平导致血浆和细胞外液严重高渗状态，引起细胞脱水。胰岛素分泌虽然减少但不是完全缺乏，仍能部分抑制脂肪分解，因此酮体生成不明显。严重脱水渗透性利尿导致大量水分从尿液丢失，可达6-9L，血浆渗透压显著升高(>320mOsm/kg)。脱水进展缓慢，通常在数天至数周内发展，因此患者有时间逐渐适应高渗状态，临床症状出现较晚。这解释了为何严重高血糖时患者仍可能保持清醒。神经系统症状极度高渗状态下，脑细胞脱水收缩，导致神经系统症状：从轻度意识模糊到昏迷，可伴有惊厥、癫痫样发作和局灶性神经体征如偏瘫、感觉异常等。这些表现常被误诊为脑血管事件。实际上高达20%的患者在初次评估时被误诊。高渗性高血糖状态(HHS)主要见于老年2型糖尿病患者，常由严重感染、脑血管意外、心肌梗死等急性疾病诱发。特别易感人群包括有认知障碍、行动不便或独居的老人，因感知口渴或获取水分能力受限。治疗原则包括纠正脱水、补充胰岛素、纠正电解质紊乱及治疗原发病。尽管治疗手段改进，HHS的病死率仍高达10-20%，显著高于DKA。乳酸性酸中毒病因类型糖尿病相关乳酸性酸中毒主要有两类：A型：与组织灌注不足或氧合不良相关，如休克、严重感染、心力衰竭B型：与药物因素相关，最常见为二甲双胍相关乳酸性酸中毒高危因素发生风险增加的情况包括：肾功能不全(二甲双胍清除减少)肝功能障碍(乳酸清除减少)心力衰竭(组织灌注下降)大量饮酒(影响肝脏乳酸代谢)碘造影剂使用(可加重肾损伤)临床表现症状通常非特异但进展迅速：恶心呕吐、腹痛低血压、心动过速呼吸急促意识改变至昏迷酸中毒的实验室证据(pH<7.35，乳酸>5mmol/L)乳酸性酸中毒是糖尿病患者罕见但病死率极高(高达50%)的急性并发症。二甲双胍相关乳酸性酸中毒发生率很低(约4.3例/100,000患者年)，主要见于药物过量或肾功能严重损害的患者。在有肾功能不全(eGFR<30ml/min)、严重肝功能障碍、休克或组织缺氧状态的患者中应暂停二甲双胍使用。治疗原则包括停用可能的致病药物、纠正原发病(如感染、休克等)、大剂量碳酸氢钠纠正酸中毒、必要时血液透析清除乳酸和二甲双胍。早期识别和积极治疗是改善预后的关键。值得注意的是，按说明书正确使用二甲双胍的患者极少发生乳酸性酸中毒，不应过度担心这一并发症而放弃二甲双胍的使用。糖尿病慢性并发症总览微血管并发症基底膜增厚、微血管通透性增加视网膜病变肾病神经病变大血管并发症动脉粥样硬化加速、广泛冠心病脑卒中外周动脉疾病神经系统并发症周围神经和自主神经受累远端对称性多发性神经病变自主神经病变单神经病变混合性并发症多因素共同作用糖尿病足皮肤病变骨关节病变糖尿病慢性并发症是导致患者致残和死亡的主要原因。研究表明，并发症的主要危险因素包括高血糖持续时间和程度、高血压、血脂异常、吸烟和遗传易感性。值得注意的是，2型糖尿病患者由于诊断前可能已有长期高血糖史，确诊时约20%已存在某种并发症。并发症的基本病理机制包括：高血糖诱导的氧化应激、蛋白糖基化终产物(AGEs)形成、多元醇通路激活、蛋白激酶C激活等。良好的血糖控制是预防和延缓并发症的基础，同时控制血压、血脂、戒烟和定期筛查也是综合管理的重要组成部分。糖尿病视网膜病变无明显视网膜病变期眼底检查正常，但视网膜已有微循环改变。年筛查间隔：每年一次。此阶段严格控制血糖、血压可预防或延缓病变进展。非增殖期视网膜病变特征性改变包括微动脉瘤、点状出血、硬性渗出和棉絮斑。根据严重程度分为轻、中、重度。重度非增殖期病变向增殖期转化风险高，需更频繁随访。增殖期视网膜病变视网膜新生血管形成，可引起玻璃体出血和牵引性视网膜脱离。紧急情况，需立即转诊眼科进行激光光凝或玻璃体切割术。黄斑水肿可发生在任何阶段，是视力下降的主要原因。血-视网膜屏障破坏导致液体渗出和黄斑增厚。治疗包括抗VEGF药物玻璃体内注射。糖尿病视网膜病变是发达国家工作年龄人群失明的首要原因。发病风险与糖尿病病程和血糖控制密切相关。1型糖尿病患者确诊5年内约25%发生视网膜病变，20年后超过95%；2型糖尿病确诊时约20%已有视网膜病变，20年后约60%发生。视网膜病变早期通常无症状，患者视力正常，因此筛查至关重要。所有2型糖尿病患者确诊时应接受眼底检查，1型糖尿病患者确诊后5年内开始筛查。典型的视力下降常因黄斑水肿或增殖期病变引起。及早诊断和治疗可显著降低失明风险，临床研究表明，激光光凝可减少50%的严重视力丧失。糖尿病肾病疾病负担糖尿病肾病是终末期肾病的首要原因，约占透析患者的30-50%。2型糖尿病确诊时约7%已有蛋白尿，确诊20年后约20-40%发展为肾病。肾病患者心血管死亡风险显著增加。病程发展典型进展分为五期：肾小球高滤过和肾脏增大期→微量白蛋白尿期(30-300mg/24h)→临床蛋白尿期(>300mg/24h)→肾功能下降期→终末期肾病。从微量白蛋白尿到终末期肾病通常需要10-20年。早期筛查微量白蛋白尿是糖尿病肾病最早的临床表现，也是肾病早期干预的重要时间窗。2型糖尿病确诊时和1型糖尿病确诊5年后应开始每年检测尿微量白蛋白和血肌酐。阳性结果需重复验证，排除尿路感染、剧烈运动等假阳性因素。防治策略早期干预可逆转或延缓肾病进展。ACEI/ARB药物是首选干预手段，即使在无高血压患者中也有肾脏保护作用。控制血糖(目标HbA1c<7%)、血压(<130/80mmHg)和血脂是综合管理的基础。SGLT2抑制剂已证实有显著肾脏保护作用。糖尿病神经病变远端对称性多发性神经病变最常见类型，影响多达50%的长期糖尿病患者："手套-袜子"分布感觉异常，从足部开始向上发展特征性症状包括刺痛、灼烧感、电击样疼痛，常在夜间加重感觉丧失可导致无痛性溃疡和畸形临床检查发现振动觉、本体感觉、温度觉减退，腱反射减弱或消失治疗包括改善血糖控制和症状管理（普瑞巴林、杜冷丁、三环抗抑郁药等）自主神经病变常被忽视但影响生活质量和预后：心血管自主神经病变：静息心动过速、体位性低血压、无痛性心肌缺血胃肠道症状：胃轻瘫(恶心呕吐、早饱感)、腹泻或便秘交替泌尿生殖系统：膀胱功能障碍、勃起功能障碍无汗症或局部多汗症心血管自主神经病变是猝死的独立危险因素，5年病死率约50%除上述常见类型外，糖尿病患者还可出现单神经病变（如眼肌麻痹、面神经麻痹）、多发性单神经病变、胸腰神经根病（表现为躯干带状疼痛）等。诊断主要基于临床表现和体格检查，必要时辅以神经传导速度检查、神经肌电图和自主神经功能测试等。目前尚无逆转糖尿病神经病变的特效疗法，治疗以改善血糖控制、减轻症状和预防并发症为主。α-硫辛酸、甲钴胺等药物可能对神经修复有一定作用。足部检查和教育对预防糖尿病足至关重要。大血管并发症心血管疾病癌症感染肾病其他大血管并发症是糖尿病患者最主要的死亡原因，约65%的患者死于心血管疾病。糖尿病不仅增加心血管疾病的发生风险(2-4倍)，还加重其严重程度，增加死亡风险。相比非糖尿病人群，糖尿病患者冠心病发生年龄提前10-15年，多支血管病变比例更高，介入治疗后再狭窄率更高。糖尿病加速动脉粥样硬化的机制包括：内皮功能障碍、血管平滑肌增殖、炎症反应增强、凝血功能异常、脂质代谢紊乱等。预防和管理策略应采取综合干预：严格控制血糖(HbA1c<7%)、降低血压(<130/80mmHg)、调脂(LDL-C<1.8mmol/L)、抗血小板治疗(阿司匹林)、戒烟和生活方式改善。研究表明，多重危险因素综合干预可使心血管事件风险降低50%以上。糖尿病足神经病变感觉丧失导致外伤不易察觉血管病变血流减少影响组织修复2感染免疫功能下降，细菌易繁殖足部压力异常骨关节改变导致压力点增加伤口愈合障碍高血糖环境抑制修复过程糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一，定义为糖尿病患者足部出现的感染、溃疡和/或深层组织破坏，常伴有神经病变和不同程度的周围血管疾病。终生发生风险高达25%，是非创伤性截肢的首要原因，糖尿病患者截肢风险是非糖尿病人群的15-40倍。预防是关键，包括：定期足部检查(视诊、触诊、震动觉和压力觉评估)、适当的足部护理(日常清洁、避免赤足行走、修剪趾甲注意事项)、选择合适的鞋袜、血糖控制和血管危险因素管理。一旦发生溃疡，治疗原则包括：减轻足部压力、伤口处理、控制感染、改善血供、控制血糖和全身状态。多学科团队管理可使截肢率降低49-85%。诊断标准（中华医学会2020）诊断类别空腹血糖(mmol/L)OGTT2h血糖(mmol/L)随机血糖(mmol/L)HbA1c(%)正常<3.9-6.0<7.8-<5.7糖调节受损6.1-6.9(IFG)7.8-11.0(IGT)-5.7-6.4糖尿病≥7.0≥11.1≥11.1(伴典型症状)≥6.5根据中华医学会糖尿病学分会2020年发布的糖尿病防治指南，糖尿病的诊断需满足以下标准之一：(1)空腹血糖≥7.0mmol/L(空腹定义为至少8小时未进食热量)；(2)口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖≥11.1mmol/L；(3)糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%；(4)随机血糖≥11.1mmol/L且伴有典型高血糖症状(多饮、多尿、多食、体重减轻等)。对于无典型症状者，如检测结果接近诊断阈值，建议在不同日期重复检测。应注意，HbA1c检测须采用国际标准化方法，且在溶血性贫血、妊娠期等特殊情况下HbA1c结果可能不准确。OGTT是糖尿病诊断的"金标准"，特别适用于空腹血糖正常但有糖尿病高危因素者。不同类型糖尿病的诊断标准相同，但需进一步结合临床特点确定具体类型。糖尿病前期与早期筛查空腹血糖受损(IFG)定义为空腹血糖6.1-6.9mmol/L。这类人群每年发展为糖尿病的风险约为5-10%，同时已存在心血管疾病风险增加。IFG反映的主要是肝脏胰岛素抵抗和基础胰岛素分泌缺陷。糖耐量减低(IGT)定义为OGTT2小时血糖值7.8-11.0mmol/L。每年约有10-15%的IGT患者进展为糖尿病。IGT主要反映外周组织(主要是骨骼肌)的胰岛素抵抗和餐后早期胰岛素分泌缺陷。糖化血红蛋白临界值HbA1c为5.7-6.4%被定义为糖尿病高风险状态。这一指标反映近2-3个月的平均血糖水平，不受单次检测的影响，但费用较高，且受血红蛋白异常影响。糖尿病前期不是一个独立的疾病，而是糖尿病和正常血糖之间的中间状态，代表了糖尿病的高危人群。中国成人约有35.2%处于糖尿病前期状态，总人数高达3.5亿。识别这部分人群并进行早期干预至关重要，研究表明，生活方式干预可使糖尿病前期人群发展为糖尿病的风险降低58%。筛查策略建议：45岁以上成人应每3年进行一次血糖筛查；高危人群(肥胖、一级亲属有糖尿病史、妊娠期糖尿病史等)应在更早年龄开始筛查，且间隔缩短为1年。最简便的初筛方法是空腹血糖，但OGTT对隐性糖代谢异常的发现率更高。糖尿病鉴别诊断药物相关高血糖糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等胰腺疾病慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除术后内分泌疾病库欣综合征、肢端肥大症、甲亢、嗜铬细胞瘤遗传性疾病MODY、线粒体糖尿病、脂肪营养不良鉴别诊断对于确定适当的治疗策略至关重要。在诊断过程中，需要详细询问病史和进行体格检查，特别关注发病年龄、体型特点、家族史、症状出现的速度和严重程度、是否有其他疾病或用药史等。对于临床表现不典型或不符合常见类型糖尿病特征的患者，应考虑进一步检查。特殊检查可能包括：胰岛自身抗体(用于1型糖尿病诊断)；C肽测定(评估内源性胰岛素分泌)；胰腺影像学检查；必要时的内分泌功能检测和基因检测等。正确鉴别糖尿病类型有助于选择合适的治疗方案并预测疾病进展。例如，MODY患者可能对磺脲类药物特别敏感；库欣综合征导致的糖尿病在原发病治愈后可能缓解；而药物相关性高血糖在停药后通常会改善。管理原则——综合治疗个体化治疗目标根据年龄、合并症、预期寿命设定多因素干预血糖、血压、血脂、体重综合控制3生活方式基础饮食、运动、戒烟是一切治疗的基础多学科团队医生、护士、营养师、运动专家协作患者为中心教育赋能、自我管理是成功关键糖尿病管理的核心理念是"以患者为中心的个体化综合治疗"。治疗目标设定应考虑患者具体情况，包括年龄、糖尿病病程、预期寿命、合并症、低血糖风险、患者意愿和经济条件等。一般建议将HbA1c控制在7%以下，但对于年轻、无严重并发症的新诊断患者可设定更严格目标(6.5%)；而对于老年、合并严重心血管疾病或有低血糖风险的患者，可适当放宽至7.5-8.5%。降低心血管风险需要多因素干预，除控制血糖外，还应控制血压(目标<130/80mmHg)、调节血脂(LDL-C<1.8-2.6mmol/L)、控制体重、戒烟、适量运动。ADVANCE、ACCORD和VADT等大型临床试验结果表明，早期、适度的血糖控制可改善微血管并发症和长期心血管结局，而过度激进的血糖控制可能增加低血糖和死亡风险。生活方式干预医学营养治疗具有明确证据的有效干预措施。基本原则包括：总热量控制(以达到并维持理想体重)、合理分配三大营养素(碳水化合物50-60%、蛋白质15-20%、脂肪20-30%)、选择低血糖指数食物、增加膳食纤维摄入(25-35g/日)、减少添加糖和精制碳水化合物、限制酒精摄入、少量多餐、规律进餐。运动治疗每周至少150分钟中等强度有氧运动，分散在3天以上进行，两次运动间隔不超过2天。同时每周进行2-3次抗阻训练(肌肉力量训练)。运动方式应个体化选择，考虑患者喜好、体能状况和并发症情况。有视网膜病变者应避免高强度活动；有神经病变者需注意运动损伤；心血管疾病患者应进行运动前评估。心理行为干预糖尿病管理成功的关键因素。应关注患者的心理健康状况，约20-40%的糖尿病患者合并抑郁或焦虑，这会影响自我管理行为和血糖控制。行为改变策略包括：设定具体、可达到的短期目标；自我监测；提高自我效能感；应对障碍训练；社会支持动员等。专业心理辅导和支持小组可提高治疗依从性。生活方式干预是糖尿病管理的基石，对所有类型糖尿病患者都至关重要。研究表明，强化生活方式干预可使2型糖尿病患者HbA1c降低1-2个百分点，且这种效果可持续数年。中国糖尿病预防控制研究(DaQingStudy)结果显示，生活方式干预对预防2型糖尿病的效果可持续20年以上。药物治疗概况口服降糖药常用于2型糖尿病的主要药物类别：二甲双胍：首选药物，主要通过抑制肝糖输出降低血糖，同时改善胰岛素敏感性。优点包括不增加体重、心血管获益、价格低廉磺脲类：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。优点是降糖效果好、价格低；缺点是增加低血糖风险和体重α-糖苷酶抑制剂：延缓碳水化合物吸收，主要降低餐后血糖。优点是不增加低血糖风险，适合中国饮食特点