更新创伤性休克复苏概念及损伤控制复苏理论

创伤性休克复苏的假设干新概念干建新浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科浙江省急诊医学质量控制中心浙江大学急救医学研究所创伤性休克——创伤死亡的重要原因之一创伤合并器官损伤一般创伤休克发生率一、创伤休克早期复苏的时机0min(40%)5min(25%)<30min(15%)>30min(20%)战伤伤员死亡的时间段分布早期救治非常重要！各国军方关于战伤失血休克的复苏策略美军：对出血控制者可不予输液，但密切观察，提倡口服补液。有休克者用平衡液或6%羟乙基淀粉维持平均动脉压70mmHg左右。对未控制出血性休克，给予小剂量补液。

英军：对出血未控制的伤员，如可立即后送，则在后送途中建立静脉通道，但不输液；如不能立即后送，则应建立静脉通道并慢速输液，尽快进行手术治疗。以军：对控制出血者，转送途中输液；对出血未控制者，转送时间1h内，保持呼吸正常后立即后送，途中建立静脉通道；转送时间超过1h，晶体+胶体液，缓慢输注以防再出血。二、创伤休克早期复苏新策略积极(正压)复苏vs限制(低压)复苏即刻复苏vs延迟复苏正温复苏vs低温复苏创伤休克传统与新复苏策略的比较〔特别是针对非控制性出血〕临床大多数创伤休克是非控制性出血休克对于非控制出血休克者，大量快速液体复苏可导致血液丧失，血液稀释，引起稀释性凝血功能障碍，组织氧供降低，代谢紊乱。动物及临床研究说明对于非控制出血休克者，低压复苏优于正压复苏。低压复苏与正压复苏1〕大鼠先按3ml/100g放血，然后断尾〔75%〕2〕模拟90min院前期，给或不给液体3〕模拟60min医院处理，处理出血，输液输血4〕3天观察期。实验1：美国Pittsburgh医学中心Capone的研究第1组不给任何处理对照第2组院前期不给液体第3组院前期用LR维持MAP40mmHg第4组院前期用LR维持MAP80mmHg医院期第2、3、4组输液和输血维持MAP80mmHg、红细胞压积30%40只大鼠分四种处理1、出血情况〔ml/100g〕第１组：3.76+/-0.6第2组:3.25+/-0.1第3组:4.15+/-0.8第4组:8.45+/-0.62、动物存活情况第1组:全部动物2.5小时内全部死亡第2组:5只动物存活90分钟，仅1只活过3天第3组:6只动物存活3天第4组:8只动物90分钟内死亡,无1只活过3天

结果3.血管反响性的变化：常压复苏——超过1小时，血管反响性降低。低压复苏——血管反响性下降得到改善。改进模型和复苏压力设计大鼠脾切开法模拟临床非控制性出血院前期采取不同水平的复苏压力:40、50、60、70、80和100mmHg观察血流动力学、血气、器官功能及存活情况实验2：基于Capone实验的改进研究各压力复苏组各阶段动物存活情况未控制出血性休克的早期复苏血压过高〔MAP高于80mmHg〕会加重血液稀释，增加出血，缩短存活时间；血压过低〔MAP低于40mmHg〕，那么会影响组织灌流，抑制心功能，加重肝功能损害；50－60mmHg的复苏压力较为适宜。对于未控制出血性休克，采用低压复苏时，低压维持的时间太长会加重酸中毒，抑制心脏舒缩功能，损害肝肾功能,低压时间以60分钟适宜。结论猪非控制性出血休克模型在休克后10-20min输液〔80ml/kgLR〕和不输液实验3：Pennsylvania大学医学院的研究

指标

复苏不复苏存活率20%40%出血量(ml/min)56+/-920+/-5失血较不复苏多20ml/kg

低压复苏策略的实践传统观点认为：创伤休克低血压，应立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压。近期研究说明：过早使用血管活性药物、抗休克裤、平衡盐液或高渗盐液提升血压,反而有增加死亡率和并发症的危险。即刻复苏与延迟复苏研究即刻和延迟液体复苏对休克动物血液丧失和死亡率的影响结果说明早期快速液体复苏可增加休克动物血液丧失和死亡率实验1：Leppaniemi等大鼠非控制出血休克模型组I:1.5ml/minat2.5minpostinjury组II:at5minpostinjury组III:at10minpostinjury组IV:3.0ml/minat5minpostinjury组V:at10minpostinjury组VI:nofluidresuscitation大鼠肾动脉穿刺放血——LR复苏〔60ml/kg〕组别失血量〔ml)死亡率组I30.5+/-2.62/6组II25.5+/-2.80组III22.7+/-1.00组IV35.8+/-4.15/6组V23.0+/-1.21/6组VI22.1+/-0.87/9临床研究1：Bickell等针对598例创伤休克延迟复苏策略的实践

低温复苏与常温复苏轻度：33℃-35℃中度：28℃-32℃深度：17℃-27℃超深低温：<16℃亚低温实验分组:I组，常温(36C)；II组，轻低温〔32C〕；III组，中低温〔28C〕；IV组，深低温〔18C〕实验方案:伤后MAP至40mmHg时，低压复苏维持MAP50mmHg持续1小时。然后结扎脾动脉止血，充分复苏2小时,此期将各组大鼠的体温维持在36˚C。观察指标：血流动力学、失血量、输液量、血气、肝功、肾功、乳酸脱氢酶〔LDH〕、存活时间。实验1：轻中度低温对大鼠非控制出血的复苏效果结论：在未控制出血性休克的早期低压复苏中，控制性轻、中度低体温可以改善休克复苏效果，轻度低温改善复苏效果最明显。II组和III组的存活时间显著长于IV组在低压复苏期末，IV组的MAP显著低于其它3组，I组和IV组pH值显著低于II组，I组和IV组的碱剩余显著低于II组和III组止血后240min，II、III组的血流动力学指标优于IV组。对于大出血致心脏停跳的伤员，美军还研究了“假死〞治疗方法，即在心脏停跳后尽快〔2-5min〕给予4℃液体，迅速使脑部温度降到10℃左右，1.5-2h后进行心肺复苏仍可使动物存活，且无神经系统的明显损伤。结果提示以前认为某些已不可能救治的大出血伤员可通过〞假死〞治疗方法赢得更多的时间进行最后确实定性的治疗,挽救一些伤员的生命.三、创伤休克液体复苏的终点传统复苏终点标准：血压、心率、尿量等，不能充分反映组织灌流和氧合状况。新的复苏终点标准：氧供〔DO2〕、氧耗〔VO2〕、乳酸、碱缺失和胃黏膜pH值等。复苏的目标：在第1个24小时内恢复这些反映组织灌流的指标到正常值。缺氧时丙酮酸在乳酸脱氢酶作用下，生成乳酸，产生2molATP。血乳酸水平上下可以反映机体组织灌流和乳酸酸中毒情况。血乳酸正常值：≤2mmol/L血乳酸盐水平Broder和Weil观察到在危重病人血清乳酸盐>4mmol/L，其存活率仅为11％。Vincent等观察到假设在复苏后的第一小时血清乳酸盐水平降低大于5％，那么病人存活率为100％；Abramson分析76例创伤病人复苏24小时内乳酸盐水平达正常的，100%存活24-48小时达正常的，78%存活超过48小时的，仅14%存活指滴定1升动脉全血到pH7.4所需的碱的mmol数,与病情轻重、预后密切相关。轻度:2--5mmol/L中度:-6--14mmol/L重度:-15mmol/L以上碱缺失〔BaseDeficit〕碱缺失–15mmol/L,病人年龄小于55岁,无头颅伤,预示死亡危险。碱缺失–8mmol/L,病人年龄大于55岁,无头颅伤,或病人年龄小于55岁,有头颅伤,也预示死亡危险。Rutherford经大宗病例分析,用碱缺失来分析死亡率和指导治疗，结果发现:胃肠粘膜可作为循环功能障碍的早期观察对象，胃粘膜pH值对组织低灌注非常敏感，是一个很好的休克、危重病人组织缺血缺氧程度和复苏的观察指标。胃粘膜内pH值1、20例多发伤病人，pHi＜7.32在最初24小时内纠正的死亡率0，未纠正的死亡率50%。2、57例创伤病人，在复苏后24小时pHi＞7.30的44例病人仅三例(6.8%)死于MODS,而13例pHi在24小时内未纠正的有7例(53.9%)死于MODS。临床病例报告pHi的纠正与否与病人的预后密切相关，是一个很好的复苏终点指标。四、创伤休克复苏液体的选择液体种类晶体液胶体液等渗盐液高渗盐液白蛋白右旋糖酐明胶HES人造血血红蛋白溶液氟碳代血液晶胶混合液HSD/HAD名称优点不足等渗盐液易储存，价格便宜效率0.25,输注量多，易致血液稀释、水肿、凝血功能障碍（平衡盐液）高渗盐液小量高效，效率4.5，有增加心肌收缩力作用，作用时间长于生理盐水过量使用可致高氯酸中毒白蛋白扩容作用强，1：1替代血液过量使用，漏入组织，影响组织功能右旋糖酐扩容作用时间长影响凝血功能，影响配血,过敏反应明胶对凝血功能影响较小扩容作用时间较短，过敏反应较高HES效率1.5-2无明显副作用补HB一直是人们争论的焦点，目前也无明确的结论。晶体液价格廉价，易储存，但需要大量输注，可致组织水肿，血液稀释等副作用，可激活中性粒细胞，导致组织损伤。目前较一致看法:晶体液、胶体液结合使用。关于晶胶液体之争理想的复苏液体应能快速恢复有效血容量，改善组织灌流无明显的副作用,如免疫反响，过敏反响易储存、运输，且价格廉价有携氧功能抗炎功能等全血血型复杂免疫反响疾病传播血源缺乏储存困难血红蛋白溶液不需要交叉配血防止病毒感染保存时间长运输方便血红蛋白溶液已经成为研究热点公司名称原料交联剂研究进展美国Northfield（polyheme)Human吡哆醛戊二醛05年III期，在等FDA批准美国Biopure(hemopure)Bovine戊二醛兽医/南非加拿大Hemosol(hemolink)Human氧化开环棉子糖临床III期,但因严重心脏反应,停日本jinomoto(PHP)human磷酸吡哆醛临床III期，因肾毒性,停中国凯正BOVINE戊二醛临床II期五、创伤大出血的复苏新策略“损伤控制外科〞及其缺陷〔damagecontrolsurgery,DCS〕DCS早期通过输注晶体液和浓缩红细胞防治休克，血浆、血小板等凝血底物的应用较迟；对凝血病的纠正主要在ICU内进行，一定程度上加重了凝血病、酸中毒和低体温，对预后不利。2007年提出“损伤控制复苏〞理论〔damage