领取病历协议书范本

领取病历协议书范本甲方：姓名：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方：医疗机构名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方在乙方处接受了医疗服务，乙方为甲方建立了病历档案。为规范病历的领取及相关事宜，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.病历：乙方为甲方提供的包含甲方在乙方医疗机构接受诊断、治疗、检查等医疗过程中所产生的各类医疗记录、检查报告、诊断结论、治疗方案等信息的书面文件，是甲方医疗过程的全面记录。病历的内容应真实、准确、完整地反映甲方的病情及治疗情况，遵循医学专业规范和相关法律法规的要求进行书写和保存。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定的方式和时间领取本人病历。有权要求乙方提供病历的副本或复印件，但应按照乙方规定的程序和要求办理相关手续，并承担相应的费用。有权对病历内容进行查阅、复制，但应遵守乙方有关病历查阅、复制的规定，不得损害乙方及其他患者的合法权益。2.义务向乙方提供真实、准确的个人身份信息及联系方式，以便乙方能够及时、准确地通知甲方有关病历领取的事宜。按照本协议约定的时间、方式和要求领取病历，如因特殊原因无法按时领取，应提前通知乙方并说明原因。在领取病历时，应仔细核对病历内容，如发现病历存在错误、遗漏或其他问题，应及时向乙方提出更正或补充要求。妥善保管领取的病历，不得擅自涂改、伪造、隐匿、销毁病历，不得将病历转让、出售或提供给任何第三方用于非法目的。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定的时间、方式和要求领取病历。有权按照国家法律法规及医疗行业规范的要求，对病历进行书写、整理、归档和保管。有权根据甲方的要求，按照规定为甲方提供病历的副本或复印件，并收取相应的费用。有权对甲方查阅、复制病历的行为进行必要的监督和管理，确保甲方的行为符合法律法规及乙方的规定，不损害乙方及其他患者的合法权益。2.义务按照国家法律法规及医疗行业规范的要求，认真书写、整理、归档和保管甲方的病历，确保病历内容真实、准确、完整、规范。在甲方领取病历时，应向甲方提供必要的协助和指导，如告知甲方病历的领取流程、注意事项等。按照本协议约定的时间、方式和要求，及时通知甲方病历已准备好可供领取。通知方式可采用电话、短信、电子邮件或书面通知等方式，确保甲方能够及时收到通知。如甲方对病历内容提出更正或补充要求，乙方应在核实情况后，按照规定及时为甲方更正或补充病历内容，并在病历上注明更正或补充的日期及人员。三、病历领取时间与方式1.领取时间一般情况下，甲方在乙方完成全部医疗服务且病历整理归档后[x]个工作日内可领取病历。乙方应在病历整理归档完成后及时通知甲方领取时间。如甲方因特殊情况需要提前领取病历，应向乙方提出书面申请，乙方在审核同意后，可根据实际情况为甲方提前办理病历领取手续。2.领取方式现场领取：甲方可亲自到乙方医疗机构指定的地点领取病历。领取时，甲方应出示有效身份证件，经乙方核对无误后，方可领取病历。委托领取：甲方如需委托他人代领病历，应出具书面委托书，明确委托事项、委托人和受托人的身份信息及联系方式。受托人在领取病历时，应出示有效身份证件及甲方的书面委托书，经乙方核对无误后，方可领取病历。邮寄领取：甲方如需通过邮寄方式领取病历，应向乙方提供准确的收件地址、收件人姓名及联系电话，并支付相应的邮寄费用。乙方在收到甲方支付的邮寄费用后，应按照甲方提供的地址及时将病历邮寄给甲方。四、病历副本或复印件的提供1.甲方如需乙方提供病历的副本或复印件，应向乙方提出书面申请，并注明需要提供副本或复印件的内容范围、用途及份数等信息。2.乙方在收到甲方的书面申请后，应按照国家法律法规及医疗行业规范的要求，对甲方的申请进行审核。经审核同意后，乙方可为甲方提供病历的副本或复印件，并在副本或复印件上加盖乙方病历专用章。3.乙方为甲方提供病历副本或复印件的费用标准为：[具体收费标准]。甲方应在领取副本或复印件时，按照乙方规定的收费标准支付相应的费用。五、病历查阅与复制1.甲方有权按照国家法律法规及医疗行业规范的要求，对本人病历进行查阅、复制。甲方查阅、复制病历时，应向乙方提出书面申请，并注明查阅、复制的内容范围、用途及时间等信息。2.乙方在收到甲方的书面申请后，应按照国家法律法规及医疗行业规范的要求，对甲方的申请进行审核。经审核同意后，乙方应安排专人协助甲方查阅、复制病历，并为甲方提供必要的查阅、复制条件。3.甲方查阅、复制病历时，应在乙方指定的地点进行，查阅、复制时间不得超过[x]个工作日。甲方不得擅自将病历带出乙方指定的地点，不得对病历进行拍照、录像、录音等行为。4.如甲方因病情需要，确需将病历带出乙方指定的地点进行查阅、复制，应向乙方提出书面申请，并说明原因。乙方在审核同意后，可根据实际情况为甲方办理相关手续，但甲方应在规定的时间内将病历归还乙方，并确保病历的安全和完整。六、违约责任1.甲方违约责任如甲方未按照本协议约定的时间、方式和要求领取病历，每逾期一日，应按照病历领取费用的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权将病历按照规定进行处理，由此产生的一切后果由甲方自行承担。如甲方擅自涂改、伪造、隐匿、销毁病历，或转让、出售、提供病历给第三方用于非法目的，甲方应承担由此引起的一切法律责任，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。如甲方未按照本协议约定支付病历副本或复印件的费用，或未按照乙方规定的收费标准支付费用，乙方有权拒绝为甲方提供病历副本或复印件，并要求甲方补缴费用及相应的违约金。2.乙方违约责任如乙方未按照本协议约定的时间、方式和要求通知甲方病历已准备好可供领取，每逾期一日，应按照病历领取费用的[x%]向甲方支付违约金。如乙方未按照国家法律法规及医疗行业规范的要求书写、整理、归档和保管甲方的病历，导致病历内容不真实、不准确、不完整、不规范，乙方应承担由此引起的一切法律责任，并负责对病历进行更正、补充或重新书写，同时赔偿甲方因此遭受的全部损失。如乙方拒绝为甲方提供病历副本或复印件，或未按照甲方的申请及乙方规定的程序和要求为甲方提供病历副本或复印件，乙方应退还甲方已支付的相关费用，并按照费用的[x%]向甲方支付违约金。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方领取病历并完成相关手续后终止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作