近期禽流感疫情及防控对策

广州CDC传染病防制科肖新才

根底知识劳某，男性，32岁，居住地为荔湾区南岸河柳街某八层居民楼。2006年2月22日出现发热、乏力等病症24日自觉病症加重，出现咳嗽，前往医院就诊，给予抗生素治疗，未见明显好转，患者拒绝住院27日出现呼吸困难，入院并转入ICU3月2日中午，病情急剧恶化，抢救无效死亡。3月5日，国家疾控中心检测禽流感病毒H5核酸阳性，公布该病例为“人感染高致病性禽流感确诊病例〞。根底知识2006年广州市首例H5N1人禽流感病例概况根底知识2021年，我国共报告人感染高致病性禽流感病例1例：2021年12月30日，广东省卫生厅发布公告：深圳市发现一例人感染高致病性禽流感疑似病例。2021年12月31日，卫生部人禽流感防控专家组判定该病例为人感染高致病性禽流感确诊病例。根底知识病例概况广东省前3例人禽流感病例概况姓名性别年龄职业省市发病日期通告日期死亡日期流行病学史劳某男32无业广州2006.02.222006.03.052006.03.02曾在农贸市场活动江某男31外来工深圳2006.06.032006.06.15治愈曾在农贸市场活动张某女44外来工汕尾2008.02.162008.02.252008.02.25发病前曾接触病死家禽根底知识全球2003-2021报揭发病574例，死亡337例，病死率58.71%.2021年：全球共报告人禽流感病例59例，死亡32例。其中，埃及37例〔死亡14例〕、印尼11例〔死亡9例〕、柬埔寨8例〔均已死亡〕、孟加拉国2例〔无死亡)，中国1例〔已死亡〕。2003年至今，全球累计报告人禽流感病例575例，死亡337例，病死率为58.61%。根底知识甲型流感病毒感染途径〔1〕时间分布2006-2021年职业暴露人群血清学监测结果年份样本量

H5-Ab(+)

H5％H9-Ab(+)

H9％200696110.10434.47200785020.2427325627.81200925300.0093.56201022800.0000.00合计308650.161414.57〔2〕地区分布2006-2021年各区县血清学监测结果区县样本量

H5-Ab(+)

H5％H9-Ab(+)

H9％白云154610.06462.98荔湾24210.4183.31从化23210.4352.16萝岗15700.0063.82增城14400.00106.94黄埔13121.53139.92番禺12000.0075.83越秀11400.001614.04海珠11000.00109.09天河10000.0099.00花都9500.0033.16南沙9500.0088.42合计308600.001414.57〔3〕人群分布：性别分布上，3086份监测样本中，采自男性的样本1877份，女性样本1209份。女性的H9阳性率5.38%〔65/1209〕高于男性的H9阳性率4.05%〔76/1877〕。年龄分布上，全部监测对象中，20-60岁的青中年组占总人数的94.56%〔2915/3086〕，全部的5宗H5阳性标本和97.16%〔137/141〕的H9阳性标本来自20-60岁年龄组，仅有5.44%的监测对象为年龄少于20岁的少年儿童或者年龄大于60的老年人。〔4〕职业分布

2006-2021年血清学监测职业分布情况职业样本量

H5-Ab(+)

H5％H9-Ab(+)

H9％有禽类接触史者213140.191215.68农贸市场家禽零售

57320.356511.34企业化家禽饲养

19100.00178.90家禽批发

3342

0.60175.09

野生鸟接触24000.0083.33农村家禽饲养

79300.00141.77对照人群95510.10202.09农贸市场非禽零售

22600.0052.21生猪屠宰

20800.0052.40一般人群

52110.19101.92合计

308650.161414.57H5N1在中国呈地方性流行集中在免疫空白地区和散养家禽病死禽及其污染的环境无病症但携带、排出病毒的水禽活禽宰杀、交易市场野生留鸟对人类病例感染、发病的意义尚不清楚我国人禽流感散发病例将不断出现，仍集中在农村地区发生在城市、感染来源不明的病例可能仍会出现共同暴露将导致家庭聚集性病例出现每发生一次人的感染，都将为病毒通过适应性突变或基因重配来提高其人际间传播能力创造时机自2006年3月我市首次出现人感染高致病性禽流感病例至今，我市未有新增病例报告。从2006-2021年血清学监测的结果来看，目前我市禽类从业人群H5感染率均比较低，历年被动监测亦未发现有人禽流感病例，说明H5N1人禽流感病毒禽-人传播能力仍然有限，我市发生人禽流感流行的可能性不大。但我市邻近地区〔深圳〕近期发生1例人禽流感病例，我市与该地人员流动量大、禽类交易频繁，有发生人禽流感散发的风险。二、禽流感监测与报告医疗机构的职责发热门诊的标准运行；不明原因肺炎监测、排查、报告。发热门诊传染病预检分诊制度卫生部41号令?医疗机构预检分诊管理方法?二级以上综合医院应当设立感染性疾病科，具体负责本医疗机构传染病的分诊工作，并对本医疗机构的传染病预检、分诊工作进行组织管理。没有设立感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病分诊点。医疗机构各科室的医师在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、病症和体征等对来诊的病人进行传染病的预检。经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。不明原因肺炎监测的总体思路医生的诊断权发热查因肺炎医院的职责、会诊不明原因肺炎疾控部门的职责流行病学调查卫生行政部门的责任组织会诊、落实有关措施不明原因肺炎监测的总体思路临床会诊不能排除SARS人禽流感其他重症烈性呼吸道传染病会诊、报告、救治肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。引起肺炎的病原体较多，如细茵、病毒、支原体、衣原体、真茵、寄生虫等。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿啰音为其共同临床表现。肺炎的明确诊断需要胸部X光片；40－70％的肺炎病人无需入院治疗。不明原因肺炎病例同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例：发热〔腋下体温≥38℃〕；具有肺炎的影像学特征；发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；经标准抗菌药物治疗3－5天，病情无明显改善或呈进行性加重。其它不明原因肺炎聚集性不明原因肺炎病例两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境有过密切接触疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况

有流行病学相关性的具体判断，需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。2005年3例2006年8例2007年1例以上12例不明原因肺炎经调查检验后均排查人禽流感2021年至今我市未有不明原因肺炎病例报告不明原因肺炎监测结果年份不明原因肺炎报告数全国广东省2004154020051573200610711200737520087032009221合计54723为什么要监测不明原因肺炎及时发现SARS、人禽流感病例；及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。临床问诊与检查临床医生应详细询问病史，进行体格检查和外周血白细胞、胸片检查，观察临床治疗效果，必要时进行病原学检查。病例就诊时，应主动询问相关流行病学史聚集性发病的现象特殊职业暴露动物和禽类接触旅行史不明原因肺炎报告意识临床医生在接诊呼吸道就诊病例时，应该有不明原因肺炎报告的意识。特殊关注对象传染性、聚集性或特殊职业暴露；重症、抗生素疗效不好；具有全身病症重而肺炎病症或体征轻等非典型肺炎表现者如病例的肺炎进展很快，既往体健的人突然得了重症肺炎等，要考虑是否符合不明原因肺炎病例的诊断。病例的发现与报告流程单个临床医生不能诊断不明原因肺炎病例，需由医院内相关部门组织医院专家组进行会诊，并有病例会诊记录医院专家组会诊后即可进行网络直报单个：12小时内组织会诊；聚集性：立即组织会诊不具备网络直报条件的医疗机构立即向县疾控中心报告，24小时寄出传报卡〔以前方案为医院6小时内报告县CDC和卫生行政部门〕由县CDC及时将不明原因肺炎病例情况报告卫生行政部门病例的会诊与排查〔1〕各级卫生行政部门组织对不明原因肺炎病例的专家组会诊和排查。县级和地市级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后，应于24小时内组织本级专家组会诊。省级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后，应立即组织本级专家组会诊。病例的会诊与排查〔2〕明确排除SARS和人禽流感订正报告卡，报上级卫生行政部门备案上级卫生行政部门根据需要组织专家组审核不能明确排除SARS或人禽流感立即报告上级卫生行政部门地市级卫生行政部门24小时内、省级卫生行政部门立即组织专家组会诊病例的会诊与排查〔3〕明确诊断为SARS和人禽流感卫生部诊断各省首例、散发、感染来源不明SARS病例各省年度首例人禽流感病例省级卫生行政部门诊断SARS或人禽流感疑似/临床诊断/实验室确诊病例病例的会诊与排查〔4〕聚集性不明原因肺炎病例各级卫生行政部门立即组织本级专家组进行会诊书面会诊意见不明原因肺炎病例会诊记录单原报告单位订正订正时限发病后一个月最终审核权限在省级专家组相关检查体检、血常规、胸部X光检查询问病史（包括流行病学史）请示上级医生建议留观，采取规范抗感染治疗3-5天（结合来本院前的治疗情况综合考虑）。好转无好转或加重医院管理部门院内专家组会诊县区级专家组会诊市、省级专家组逐级会诊，省级确诊SARS或人禽流感疑似、临床诊断、实验室确诊病例网络直报或其他方式报告若排除，1月内订正报告发烧38℃、感冒等症状、接触史属“肺炎”国家级专家组会诊，确诊各省首例/散发/感染来源不明SARS病例、年度首例人禽流感病例图1医院内诊断与报告流程示意图病例隔离救治院内感染控制医护人员防护采样送检院内诊断与报告流程发病前14d内曾经接触过SARS病例病例有明确传染他人，尤其是多人发病的证据发病前14d内有与果子狸等相关野生动物的接触史SARS－CoV实验室工作人员发病前2周内曾到过或居住于SARS流行区域SARS的流行病学史人禽流感的流行病学史人禽流感预警病例〔1〕不明原因肺炎加接触禽类人员〔2〕不明原因肺炎加可能暴露于流感病毒的人员〔3〕已排除SARS的不明原因的肺炎死亡病例肺炎的处理所有肺炎病例均要详细询问流行病学史；所有肺炎病例均要进行血象和胸部影象学检查；尽量采集病人血清、咽拭和气管抽取物标本，有腹泻的要采集粪便；有条件的医疗机构要开展常规细菌学培养。临床医生要问肺炎的以下流行病学史凡肺炎，要问，并记录入病历，其目的在于尽早发现传染病，防止引起进一步的传播。〔1〕病人发病前是否有外出史？到过鼠疫疫区？SARS流行区？禽流感疫区？〔2〕病人是否有明确同类病人接触史的肺炎患者或其接触者也出现肺炎或为群体发病之一的肺炎患者？〔3〕病人发病前是否接触野生动物？是否接触禽鸟类？是否属于接触禽类人员〔饲养、贩卖、屠宰、加工禽类的人员、兽医、以及捕杀、处理病、死禽及进行疫点消毒的人员等〕？〔4〕病人是否可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料？可能暴露于SARS病毒或潜在感染性材料的人员中出现的不明原因肺炎病例〔如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员〕？发热肺炎查因病例的处理临床医生在做出发热肺炎查因病例诊断后2小时内填写?医院会诊申请单?并向本院提出专家会诊请求采集病人血清、鼻咽拭子、气管分泌物等样本送检验科4℃冰箱保存待查乡镇医疗机构发现发热肺炎查因病例者，必须在24小时内转至县级及以上医疗机构；门诊诊断的肺炎病人如不同意住院门诊医生要详细记录病人的一般情况要求病人签字为证医疗机构：乡镇、社区医疗机构：转院县级以上医疗机构：1.及时网络直报2.两小时内报县级卫生行政部门3.采样咽鼻拭子、咽漱液、血液和气管分泌物、呼吸道灌洗液、抽提物死亡病人采集肺穿刺物疑心SARS的要采肛拭子〕4.网络订正5.配合疾病控制机构完成流调不明原因肺炎的处理医疗机构两小时内将不明原因肺炎病例订正为SARS预警病例或人禽流感预警病例采样〔开始隔3天采一次，至发病后27天；病程2周后，隔5天采一次〕隔离治疗病人协助疾控部门完成流调做好个人防护及院内消毒SARS预警和人禽流感预警病例的处理疾病预防控制中心上报上级单位指导医院对病例进行隔离治疗指导采样并送上级单位检测完成流调密切接触者追踪和医学观察反响检测结果给医院卫生局或卫生厅组织专家会诊进行SARS或人禽流感鉴别诊断SARS预警和人禽流感预警病例的处理三、标本的采集与送检禽流感监测标本采集样本类型：咽鼻拭子、咽漱液、深咳痰液和气管分泌物、呼吸道灌洗液、抽提物；血清标本：每一个病例必须采集双份血清，第一份尽早〔7d内〕，第二份在病后3-4周采集。死亡病人采集肺穿刺物；尸检肺、下呼吸道标本；肝、心、脑、脾、淋巴结等其他：腹泻的同时采集大便标本，有胸水者采集胸水标本。检测方法：RT-PCR检测H5N1核酸；病毒别离；血清检测H5N1亚型的特异性抗体；样本保存与送检：需要4℃以下保存〔血清可在4℃冰箱内短期存放，防止反复冻融〕；病毒别离很大程度上取决于临床标本的采集质量和保存运输标本收集要求及本卷须知〔一〕采集单位应指定人员负责标本登记、收集和管理；采样时操作细心，严防标本交叉污染，采集标本要有一定的力度，动作要迅速敏捷；所有疑似人禽流感病例标本应在医院采集时立即分装成3份；填写不明原因肺炎病例标本送检单；注意个人防护。标本收集要求及本卷须知〔二〕采集后立即装入适当的采集液中置冰箱4℃以下保存；所有表白应放在大小适宜的带螺旋盖内有垫圈、耐冷冻的塑料管中，拧紧。标本管标注医院名称、样本类型、患者姓名、采样时间；密闭的标本还应该放入大小适宜的塑料袋内密封送检。现场采样和要求

最正确采集时间为发病后3天内，一般不超过7天，急性期内每天采集。用棉签擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁，同样将棉签头浸入4-5ml采样液的管中，尾部弃去，塞紧或盖好管盖。口咽拭子：标本采集方法例子正确错误采集时间咽、鼻拭子应在发病的头3天采集。保存器械15ml螺口塑料管。采集方法咽拭子采集是用棉签适度用力擦拭双侧咽后壁部位，应避免触及舌部。鼻咽拭子是将棉签平行于上颚插入鼻孔，保持几秒钟，吸收分泌物；拭抹双侧鼻孔。处理方法采集完后，迅速将拭子放到有旋转盖的并装有病毒保存液的带垫圈的螺口塑料管冻存管中,在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖。患者的咽、鼻拭子标本：〔病原学标本〕采集时间含漱液应在发病的头3天采集。保存器械50ml螺口塑料管。采集方法含漱5-10mL无菌盐水，收集液体到保存管中。患者的含漱液标本：〔病原学标本〕采集时间病人死亡后应尽早进行解剖，同时采集组织标本。

保存器械50ml螺口塑料管。采集部位肺、气管、肾、