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自行联系毕业实习申请表学生姓名性别专业年级本人联系电话生源地申请理由年月日拟联系实习单位名称医院等级医院床位数实习管理部门负责人联系电话邮编院（部）审批意见班主任或辅导员签字：年月日院(部)负责人签字：（盖章）年月日教务处审批意见实践教学科意见：负责人签字：（盖章）年月日处负责人签字：（盖章）年月日备注附：1、拟自行联系毕业实习单位接受证明2、自行联系毕业实习学生承诺书附件4-2自行联系毕业实习学生承诺书因个人原因，本人向学校申请自行联系毕业实习，并承诺如下：一、自觉遵守《学生自行联系毕业实习管理规定》。二、自行联系实习单位信息和接收证明资料真实有效，不弄虚作假。三、严格遵守国家法律法规、校纪校规，对在校外实习期间的行为及其产生的后果负完全责任，不做有损大学生和学校形象的事。安全责任自负，加强自我保护意识、自我防范意识，增强安全责任意识。四、严格遵守实习单位的各项规章制度，遵守实习纪律，不无故缺勤，不擅自离开实习单位，服从实习单位的工作安排，接受实习单位的考核，认真完成实习计划和大纲要求的实习任务。五、严格遵守实习时限的要求，持学校出具的实习报到介绍信按时到自行联系实习单位办理报到手续，并在报到后两周内将实习报到回执送达或邮寄至学校实习管理部门。六、在实习期间定期向辅导员（班主任）及所在院（部）联系、汇报实习、生活情况。七、在实习期间所产生的实习费、住宿费、交通费等所有费用由本人承担，自行解决。八、实习期间不随意变更实习单位，因特殊情况需要变更者，及时向所在院(部)提出申请，经学校批准后方可变更。九、毕业实习结束返校后，按时返校，向所在院（部）提交实习手册和个人实习总结，参加学校组织的毕业前相关考核工作。以上承诺本人将严格遵守，若有违反愿接受学校的处理，承担相应的责任。学生本人签名：家长签名：

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