连续性肾脏替代治疗医院感染防控专家共识

连续性肾脏替代治疗医院感染防控专家共识背景连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacement

therapy,CRRT)定义：是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。应用：急危重症患者的救治，特别是在救治危重新型冠状病毒感染患者时发挥了关键作用。患者因素：CRRT患者往往病情危重，伴多器官功能损害，极易诱发局部或全身感染,预防医院感染就显得尤为重要。社会影响：目前，医院感染已成为全球面临的重要公共卫生问题之一，不仅会增加社会负担，也会给患者身心带来负面影响。国内现状：目前国内外尚缺少CRRT医院感染防控相关的指南或共识，且现有的血液透析标准操作流程尚不能完全替代CRRT的医院感染防控内容。因此，制定CRRT医院感染防控的专家共识就显得尤为迫切及重要共识的形成将有利于规范CRRT临床操作.更好地为CRRT院内感染防控提供参考依据汇报提纲Thereportoutline一、CRRT医护人员职业防护二、CRRT导管相关感染三、CRRT血液/废液标本采集四、CRRT机器消毒五、CRRT耗材使用及废物处理1CRRT医护人员职业防护医护人员职业防护标准预防：是指医院将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜、接触上述物质者必须采取防护措施的一种预防手段。医护人员应着装整齐，根据防护级别穿戴个人防护用品，戴一次性医用口罩及手术帽(I级推荐，D级证据)。在进行可能发生血液暴露的无菌操作时应戴无菌手套，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及污染物品时应戴清洁手套(I级推荐，D级证据)，同时严格执行手卫生建议建立工作人员健康档案，定期(原则上至少1次/年)进行健康体检以及乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体和人类免疫缺陷病毒标志物检测，并管理保存体检资料医护人员职业防护患者拟行CRRT前，应行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及人类免疫缺陷病毒标志物监测医护人员在接触患者前，应评估患者是否隔离及隔离种类。治疗接触隔离的患者时，医护人员应戴一次性外科口罩，穿隔离衣;接触人类免疫缺陷病毒感染患者血液、体液、分泌物时应戴双层无菌手套:护理多重耐药菌感染或定植患者时，医护人员及相关机器设备宜相对固定。治疗空气隔离的患者时，医护人员应戴医用防护口罩、无菌手套、护目镜，穿长袖隔离衣(I级推荐，D级证据);治疗需飞沫隔离的患者时，应根据防护级别穿戴个人防护用品，尤其是治疗严重急性呼吸综合征、新型冠状病毒感染患者时，应戴一次性工作帽、医用防护口罩、防护面罩、一次性乳胶手套，穿防护服、一次性鞋套，严格执行手卫生(I级推荐D级证据)5，操作人员相对固定。口罩宜4h更换1次，如沾染血液、体液、分泌物应及时更换治疗保护性隔离患者时，应穿无菌手术衣。医护人员职业防护特殊患者(甲类传染病或按甲类传染病管理)的职业防护对发热患者在没有确诊前，居家隔离或与居家隔离者有密切接触的患者、疑似患者，医护人员按二级防护进行防护，CRRT结束后进行终末消毒对单间隔离患者进行CRRT时，医护人员应按二级防护要求进行防护:对负压隔离病房患者进行CRRT时，医护人员应按三级防护。不具备上述隔离条件的医疗单位，应尽快将患者转诊至就近定点科室或定点医院治疗并做好隔离防护。转运过程遵循相关的转运管理”。建议医护人员分时段进餐，避免集中进餐;餐前依次摘掉护目镜、口罩帽子，必须流动水洗手;进餐过程尽量保持间距不交谈，减少飞沫传播医护人员职业防护职业暴露医护人员发生锐器伤，如有伤口，应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗(黏膜用生理盐水反复冲洗)，然后用碘伏或其他消毒液(如75%乙醇)进行消毒并用防水敷料包扎伤口。同时应尽快确定血源性传染源及风险程度，立即按规定逐级上报。遵循中华人民共和国国家职业卫生标准中关于血源性病原体职业接触防护要求，定期进行相关血清学检测，并根据实际情况进行疫苗接种2CRRT导管相关感染CRRT导管相关感染--导管植入及维护培训置管前对操作人员进行培训，包括透析导管的使用原则，透析导管置管的规范化操作(I级推荐，A级证据)无菌原则置管全过程应严格执行无菌原则、手卫生操作流程(I级推荐,B级证据)及职业防护要求。在置管或更换导丝过程中，应遵循实施最大无菌屏障措施。消毒原则置管前，应使用消毒剂对置管部位皮肤进行清洁，避免备皮，以减少对皮肤损伤(I级推荐，B级证据)CRRT导管相关感染--导管植入及维护可用氯已定乙醇消毒剂(氯已定>0.5%)，若患者对氯已定有使用禁忌，则可选用碘酊碘伏或70%~80%乙醇(I级推荐，A级证据)进行皮肤消毒(以穿刺点为中心由内向外环形消毒，消毒范围应（≥15cmx15cm)，消毒后应避免再次接触皮肤穿刺点及周围已消毒区域。皮肤消毒待干后，再进行置管操作建议在超声引导下进行中心静脉置管，减少反复穿刺次数及机械损伤，提高穿刺成功率(I级推荐，B级证据)。应常规标记导管置管时间消毒剂选择消毒范围超声引导穿刺CRRT导管相关感染置管后维护置管后，应使用无菌纱布或无菌的透明或半透明敷料覆盖置管部位(I级推荐A级证据)。若穿刺部位体液分泌较多，应选用无菌纱布覆盖。透明或半透明敷料应5~7d更换1次，无菌纱布敷料应至少2d更换1次(I级推荐，B级证据)。覆盖于隧道或植人式导管的透明敷料更换不应多于1次/周(除非敷料被污染或松驰)，直至置管部位愈合(Ⅱ级推荐，B级证据)敷料潮湿、松弛或可见污渍时，应立即更换(I级推荐，A级证据)。导管或置管部位应避免被体液污染(IV级推荐，D级证据)。应常规标记导管换药时间CRRT导管相关感染--导管植入及维护留置时间无隧道和涤纶套的透析导管(non-cuffedcatheter,NCC)留置时间推荐，颈部静脉NCC原则上使用不得超过4周(I级推荐，D级证据)股静脉NCC原则上不超过1周(I级推荐，D级证据)，长期卧床患者可视情况酌情延长为2~4周(I级推荐,D级证据)CRRT导管相关感染--导管植入及维护穿刺后应用无菌生理盐水冲洗导管管腔;不推荐常规预防性抗生素封管;对于长期留置导管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次导管相关血流感染(CRBSI)史，可预防性使用抗菌药物溶液封管(I级推荐B级证据)单用枸橼酸钠封管时，导管相关感染风险虽然低于肝素封管.但差异无统计学意义根据导管容量进行封管连接无菌肝素帽用消毒液彻底清除导管接口及导管外壁血迹无菌纱布包裹导管末端、胶布固定标记封管时间日常维护评估包裹导管的纱布是否松动、脱落打开包裹中心静脉导管末端的敷料，评估导管有无打折、夹子是否处于夹闭状态，导管外接部分是否破裂(IV级推荐，D级证据)，评估导管外露长度导管维护CRRT导管相关感染--导管植入及维护CRRT导管相关感染--导管感染判断及处理在导管腔或血管内，部分感染源播散至血液中导致的菌血症或败血症，以及在导管隧道感染情况严重时，也可能引发血流感染。其定义为:留置血管内导管期间或拔除导管48h内出现菌血症或真菌血症，并伴有发热、寒颤或低血压等感染表现并排除导管外感染源引起的感染导管局部感染是指穿刺点局部有明显的炎症反应，表现为局部红、肿、热、痛，大多数伴有穿刺点脓性分泌物渗出。对于临时导管疑似或确诊CRBSI，应立即拔除导管，并留取导管尖端作血培养:对于长期导管可先作保留导管处理，处理无效时，应考虑拔管。局部感染应根据感染程度及症状作相应的处理导管更换及拔管不应以预防导管相关感染而常规更换导管(I级推荐，B级证据)。不应因单纯发热而拔除导管，应根据临床表现综合评估拔除导管的必要性。对怀疑有感染的导管，禁止使用导丝原位更换导管(I级推荐,B级证据)。当无明显感染存在时，可使用导丝引导更换功能障碍的导管(I级推荐,B级证据)。更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套(I级推荐，B级证据)不推荐在插管部位涂抹抗菌软膏，因其可能导致真菌感染和抗菌药物耐药(I级推荐，A级证据)。在不需要时，应尽快拔除导管(时间未明确)，但如果无菌技术得当，导管可最多留置14d(I级推荐，B级证据)当出现CRBSI或血栓征象时，拔除导管，而不要重置(I级推荐,B级证据)若需要再次置管，应选择其他部位进行穿刺置管导管拔除后，压迫血管穿刺点止血，局部行无菌包扎。穿刺部位消毒、换药与置管部位维护相同，建议敷料覆盖。如有渗血、渗液或体液污染，建议用无菌纱布敷料，换药直至伤口结痴。CRRT导管相关感染--导管植入及维护CRRT导管相关感染--导管植入及维护3CRRT血液/废液标本采集CRRT血液/废液标本采集--采集部位患者体内血液取样动脉采血以桡动脉最常用，足背动脉备选，不推荐首选股动脉;静脉采血通常采用肘部静脉，手背部、手腕部、脑窝部和外踝部静脉备选。重症患者推荐使用一次性动静脉保护通路取样。体外循环管路取样滤器前取样点位于引血端最前端的取样点(红色);滤器后取样点位于滤器后回血管路上(蓝色);废液取样点位于废液管路上(黄色);废液袋取样,需使用新废液袋，采集前混匀废液。局部枸橼酸抗凝时，动静脉管路正接时，推荐体外循环管路上取样行血气分析;反接时，则不推荐该方法体外循环管路采集部位消毒:使用消毒剂，以采集点为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦、方法如消毒瓶塞，共2次，待稍干后再用70%~80%乙醇脱碘消毒面积应覆盖取样口，并充分待干。皮肤消毒:参考中华人民共和国卫生行业标准《医疗机构消毒技术规范》(IV级推荐，D级证据)，使用消毒剂，以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤应>5cmx5cm，并充分待干;CRRT血液/废液标本采集--采集部位消毒

CRRT血液/废液标本采集--体外循环管路采集标本的要求及原则允许采集与治疗相关血液标本禁止采集与治疗无关的血液标本尽量减少体外循环管路采集标本，以防破坏管路密闭性;于体外循环管路采集标本时，原则上使用20号或更小直径的针头(IV级推荐，D级证据)推荐1mL注射器；不推荐用动脉采血针、蝶式采血针由滤器前取样点取样禁止非专科人员从体外循环管路采集口取样建议最好使用含钠或钾的干性肝素作为抗凝剂

CRRT血液/废液标本采集--CRBSI标本采集采血时机:一旦怀疑有血流感染可能，应立即采血作培养，最好在抗菌治疗前或停用抗菌药物24h后，于寒战、发热时采集为宜A.如保留导管:用注射器从不同部位采集至少2套血培养(1套血培养=1份有菌培养+1份厌菌培养)部位：1套来自外周静脉，另外1套从导管采集时间：2个来源的采血时间间隔须小于5min且同时送检B.不保留导管:同前采集A的2套血培养，同时按照无菌操作原则，取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端送实验室检查非紧急情况禁止从循环管路采集治疗无关标本由于CRRT循环管路中液体成分较为复杂，应尽量避免在循环管路中采集标本，以便降低检验偏差，降低感染风险，保障管路密闭性

采集方法:4CRRT仪器设备消毒CRRT仪器设备消毒原则重复使用的仪器设备(如CRRT机、输液泵、微量泵等)使用后应清洁消毒(IV级推荐D级证据)，所有CRRT的仪器设备物品表面应达到平均菌落数≤10.0CFU/cm的标准(IV级推荐D级证据)，仪器设备应每天进行消毒(I级推荐，C级证据)，擦拭不同患者单元时，应更换消毒媒介(I级推荐，C级证据)消毒媒介选择一次性消毒湿巾、可重复使用的超细纤维抹布、棉质抹布(IV级推荐，D级证)消毒顺序应遵循自上而下(机身顶部、面板、机身两侧、底座)，从前至后(机器正面、背面)的原则进行消毒CRRT仪器设备消毒常规消毒1消毒剂500mg/L含氯消毒剂(IV级推荐D级证据)2消毒频次未使用仪器设备可每天进行消毒(IV级推荐，D级证据)。正在使用中的仪器设备，应每台次或每日常规清洁消毒1次液体液等污染时应及时清洁消毒。治疗结束后，应进行清洁消毒CRRT仪器设备消毒--CRRT机器清洁消毒要求机身:不宜使用高浓度含氯消毒液，避免造成机器损坏或变色可使用75%乙醇、70%异丙醇或0.1%次氯酸钠对机器表面进行消毒:屏幕:带有触摸屏的机器可选用易挥发消毒液，避免水对屏幕的损坏;曲柄:带有泵曲柄的机器，不宜使用次氯酸钠消毒泵曲柄，避免损坏;压力传感器:不需常规擦拭有异物黏附在表面，可使用干燥、清洁无纺布擦拭;漏血探测器:不需常规擦拭，有液体黏附可选用70%异丙醇擦拭，后应彻底干燥CRRT仪器设备消毒--CRRT配套设备消毒当环境或物体表面受到患者的血液体液污染时先用2000mg/L含氯消毒液浸泡的抹布或消毒干巾覆盖在污染物上，用覆盖物吸附清除污染物，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂浸泡的抹布或消毒湿巾擦拭消毒(I级推荐，D级证据)输液泵与微量泵:使用一次性消毒湿巾或75%乙醇消毒设备表面，1次/d感染高风险科室1次/班输液架:使用含有有效氯500mg/L的含氯消毒液擦拭，至少1次/d，有污染及时消毒CRRT仪器设备消毒特殊消毒遵循《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》(WS/T512)的原则对机器进行清洁消毒，同时根据物品污染后导致感染的风险高低，选择相应的消毒或灭菌方法。使用时，每天消毒3次(早、中、晚各1次)有明显污染时，应先去污，再消毒没有明显污染时可以直接进行擦拭消毒(IV级推荐,D级证据)CRRT机器存放原则上保持干燥通风，定期清洁消毒，保证仪器设备转运所需要的外部环境(IV级推荐，D级证据)定点定位放置是指CRRT设备按照分类放置于指定区域(IV级推荐，D级证据)。5CRRT耗材使用及废物处理CRRT耗材使用及废物处理--CRRT耗材的使用原则CRRT的滤器及管路均应使用在有效期内的一次性滤器及管路,一人一用,禁止复用，并遵循产品说明书定期进行更换(I级推荐，D级证据)，管路的安装及更换应在清洁区进行。CRRT的废液收集袋应使用专用一次性医用废液收集袋，专人专用，并一人一用一更换，禁止使用其他液体收集袋或容器。CRRT的其他一次性用品(三通、输液器纱布、敷贴、注射器等)均应使用在有效期内的一次性医用耗材，一人一用，禁止复用(I级推荐,D级证据)特殊原则进入隔离病房的一次性物品、药品(包括管路、滤器、生理盐水、置换液等)不能再带出隔离病房医疗废物的处理--锐器的处理各类穿刺针使用后不可故意弯曲、折断，不可分离注射器针头，严禁针头回套针帽、徒手分离和二次分拣使用后的注射器和针头操作者应立即将使用后的各类穿刺针放入锐器回收容器中按医疗废物防护标准处理:锐器回收容器应防刺破且防渗漏，尺寸以能容纳各种锐器为宜，并加盖管理移出存放污染锐器的容器前应先评估，若有发生穿透或渗漏的可能，应将其放入第2层密闭、防穿刺、防渗漏的容器中医疗废物的处理特殊患者(甲类传染病或按甲类传染病管理)的废物处理CRRT治疗结束后管路用双层黄色垃圾袋收集后，采用鹅颈结式封口，分层封扎,确保封口严密，并做好标识并在医疗垃圾交接单中单独注明，在离开污染区前对包装袋外表面喷洒1000mg/L含氯消毒剂经污物通道送至污物处置间，并电话联系工作人员回收医疗废物的处理--废液处理一般废液处理

具备污水消毒处理设施并达标排放的医院，处理废液时可以直接在污水处理室(标有废液倾倒/污染区的水池)或者卫生间便池倾倒;不具备污水消毒