非因工负伤协议书模板

非因工负伤协议书模板甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在甲方工作期间非因工负伤，为妥善解决乙方非因工负伤后的相关事宜，根据《中华人民共和国民法典》及其他相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，就乙方非因工负伤事宜达成如下协议：一、非因工负伤情况说明乙方于____年__月__日在甲方工作过程中，因______原因导致非因工负伤，受伤部位为______，经______医院诊断为______。乙方受伤后，甲方积极协助乙方进行治疗，并承担了乙方受伤后的部分医疗费用（具体费用明细见附件）。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方非因工负伤的治疗进展情况。有权根据法律法规及公司规章制度，对乙方非因工负伤期间的请假、工作安排等事项进行合理管理。2.义务按照法律法规及本协议约定，承担乙方非因工负伤后的相关费用。为乙方提供必要的协助和便利，包括但不限于协助办理医疗报销手续、出具相关证明等。在乙方非因工负伤治疗期间，按照国家法律法规及公司规定支付乙方病假工资（病假工资标准为______元/月，支付期限自乙方受伤之日起至______止）。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付相关费用及病假工资。有权在非因工负伤治疗期间享受法律法规规定的医疗待遇。2.义务积极配合甲方及医疗机构进行治疗，遵守医嘱，按时服药、定期复查。及时向甲方提供与非因工负伤治疗相关的资料和信息，如病历、诊断证明、费用清单等。在非因工负伤治疗期间，遵守甲方的规章制度，未经甲方书面同意，不得擅自离职或从事与治疗康复无关的工作。三、医疗费用及其他费用承担1.医疗费用乙方非因工负伤后的医疗费用，在符合国家及当地医疗保险政策范围内的部分，由甲方按照甲方所在地医疗保险规定为乙方办理报销手续；超出医疗保险报销范围的部分，由甲方承担[x]%，乙方承担[x]%。乙方在非因工负伤治疗期间，因病情需要转院治疗的，需经甲方书面同意，否则由此产生的额外费用由乙方自行承担。转院后的医疗费用报销及承担方式按照前款规定执行。2.其他费用乙方非因工负伤后的康复费用、护理费（如需）等，经甲方认可的正规医疗机构出具相关证明后，由甲方按照本协议约定承担相应比例。乙方因非因工负伤导致的交通费用，在合理范围内（以甲方认可的票据为准），由甲方承担[x]%，乙方承担[x]%。四、伤残评定及补偿1.伤残评定乙方非因工负伤治疗终结后，由双方共同委托具备相应资质的鉴定机构对乙方的伤残等级进行评定。若乙方对伤残评定结果有异议，可在收到评定结果之日起[x]个工作日内提出重新鉴定申请，重新鉴定的费用由提出异议方先行垫付。若重新鉴定结果与原鉴定结果一致，重新鉴定费用由提出异议方承担；若重新鉴定结果与原鉴定结果不一致，重新鉴定费用及因此产生的其他相关费用由对方承担。2.补偿若乙方经鉴定构成伤残等级，甲方除按照本协议支付乙方非因工负伤期间的医疗费用、病假工资等费用外，还应根据伤残等级按照国家及当地相关规定向乙方支付一次性伤残补助金、伤残津贴（如需）等伤残补偿费用。具体补偿标准及金额如下：伤残等级为______级，一次性伤残补助金为______元，伤残津贴为______元/月（支付期限自伤残评定之日起至______止）。伤残等级为______级，一次性伤残补助金为______元，伤残津贴为______元/月（支付期限自伤残评定之日起至______止）。......（根据实际伤残等级依次列出）乙方领取伤残补偿费用后，双方因乙方非因工负伤产生的所有费用结清，乙方不得再就非因工负伤事宜向甲方主张任何其他费用或赔偿。五、休假与复工1.休假乙方非因工负伤后，根据医生建议确定休假期限。休假期间，乙方应按照甲方要求办理请假手续，并提供医院出具的病假证明。若乙方未按照甲方要求办理请假手续或提供虚假病假证明，甲方有权按照旷工处理，由此产生的一切后果由乙方自行承担。2.复工乙方非因工负伤治疗终结后，应及时向甲方提交复工申请，并附上医院出具的康复证明。甲方应根据乙方的身体状况及工作岗位实际需求，合理安排乙方复工。若乙方复工后因非因工负伤遗留的伤病原因无法胜任原工作岗位，甲方可视情况为乙方调整工作岗位，但调整后的工作岗位待遇不得低于原岗位待遇。乙方应服从甲方的工作安排，否则视为乙方自动离职，甲方有权解除本协议，并按照法律法规及公司规定处理相关事宜。六、保密条款1.甲乙双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该等信息。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[x]年。七、违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付乙方相关费用或履行其他义务，每逾期一日，应按照未支付金额或未履行义务金额的[x]%向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付本协议约定的全部费用及违约金，同时甲方还应按照法律法规规定承担乙方因此遭受的其他损失。2.若乙方未按照本协议约定配合治疗、提供资料或履行其他义务，导致甲方无法正常履行本协议或遭受损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。乙方应赔偿甲方因此支付的全部费用（包括但不限于医疗费用、病假工资、违约金等）及甲方因此遭受的其他直接和间接损失。3.若乙方违反本协议约定擅自离职或从事与治疗康复无关的工作，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还甲方已支付的全部费用，同时乙方应按照本协议约定支付违约金，并赔偿甲方因此遭受的其他损失。八、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（盖章）：______________________法定代表人（签字）：________________签订日期：__