职业健康检查机构备案申请表

XX省职业健康检查机构备案申请表机构名称机构地址邮政编码电子电子邮箱法定代表人（或主要负责人）职务/职称联系人联系电话申请检查项目类别1.接触粉尘类（）2.接触化学因素类（）3.接触物理因素类（）4.接触生物因素类（）5.接触放射因素类（）6.其他类（特殊作业等）（）所附资料清单1.《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的还应取得有效的《放射诊疗许可证》）正、副本复印件（）；2.《统一社会信用代码证书》正、副本复印件（）；3.工作场所产权证明或租赁合同，工作场所布局与面积示意图（）；4.职业病诊断医师及其他执业医师、护士、技术负责人、质量控制负责人的名单及其技术职称证明书、社会保险等劳动关系证明（）；5.仪器设备、车辆清单及证明材料（）；6.职业健康检查质量管理制度材料（）；7.职业健康检查机构信息报告条件证明材料（）。本单位保证上述资料的真实性、准确性、合法性，并承担法律责任。法定代表人（或主要负责人）（签字）：申请机构（盖章）：年月日XX省职业健康检查机构开展项目备案登记表职业健康检查项目备案不备案1接触化学因素类1.1铅及其无机化合物1.2四乙基铅1.3汞及其无机化合物1.4锰及其无机化合物1.5铍及其无机化合物1.6镉及其无机化合物1.7铬及其无机化合物1.8氧化锌1.9砷1.10砷化氢（砷化三氢）1.11磷及其无机化合物1.12磷化氢1.13钡化合物1.14钒及其无机化合物1.15三烷基锡1.16铊及其无机化合物1.17羰基镍1.18氟及其无机化合物1.19苯1.20二硫化碳1.21四氯化碳1.22甲醇1.23汽油1.24溴甲烷1.251，2-二氯乙烷1.26正己烷1.27苯的氨基与硝基化合物1.28三硝基甲苯1.29联苯胺1.30氯气1.31二氧化硫1.32氮氧化物1.33氨1.34光气1.35甲醛1.36一甲胺1.37一氧化碳1.38硫化氢1.39氯乙烯1.40三氯乙烯1.41氯丙烯1.42氯丁二烯1.43有机氟1.44二异氰酸甲苯酯1.45二甲基甲酰胺1.46氰及腈类化合物1.47酚（酚类化合物如甲酚、邻苯二酚、间苯二酚等参照执行）1.48五氯酚1.49氯甲醚、双氯甲醚1.50丙烯酰胺1.51偏二甲基肼1.52硫酸二甲酯1.53有机磷1.54氨基甲酸酯1.55拟除虫菊酯类1.56酸雾或酸酐1.57致喘物1.58焦炉逸散物1.59甲苯（二甲苯参照执行）1.60溴丙烷（1-溴丙烷或丙基溴）1.61碘甲烷1.62环氧乙烷1.63氯乙酸1.64铟及其化合物1.65煤焦油、煤焦油沥青、石油沥青1.66β-萘胺1.67其他化学毒物（填写具体名称）2接触粉尘类2.1游离二氧化硅粉尘（结晶型二氧化硅粉尘）2.2煤尘2.3XX粉尘2.4其他致尘肺病的无机粉尘2.5棉尘（包括亚麻、软大麻、黄麻粉尘）2.6有机粉尘2.7金属及其化合物粉尘（锡、铁、锑、钡及其化合物等）2.8硬金属粉尘2.9毛沸石粉尘3接触物理因素类3.1噪声3.2手传振动3.3高温3.4高气压（参见GB20827）3.5紫外辐射（紫外线）3.6微波3.7低温3.8激光4接触生物因素类4.1布X氏菌4.2炭疽杆菌4.3森林脑炎病毒4.4伯氏疏螺旋体4.5人免疫缺陷病毒（艾滋病病毒）5接触其他类（特殊作业等）5.1电工作业5.2高处作业5.3压力容器作业5.4职业机动车驾驶作业5.