妊娠合并糖尿病

妊娠合并糖尿病医学生文献学习妊娠期高血糖包括妊娠期糖尿病孕前糖尿病糖尿病前期妊娠期高血糖分类妊娠期高血糖分类1.孕前糖尿病（PGDM）合并妊娠分类依据：根据糖尿病类型划分。具体类型：1型糖尿病（T1DM）合并妊娠、2型糖尿病（T2DM）合并妊娠。2.糖尿病前期合并妊娠包含类型：空腹血糖受损（IFG）合并妊娠、糖耐量受损（IGT）合并妊娠

。3.妊娠期糖尿病（GDM）定义：妊娠前血糖正常，妊娠期出现的糖代谢异常。转归及风险：糖代谢异常大多于产后恢复正常，但未来患2型糖尿病风险增加。流行病学特点：妊娠期高血糖孕妇中，GDM占比超85%，PGDM占比不足15%。临床重视要点：妊娠期高血糖对母儿危害较大。01妊娠期糖尿病一、妊娠期糖尿病1.胎儿能量供应：胎儿能量的主要来源是通过胎盘从母体获取的葡萄糖。2.妊娠早中期血糖变化及原因变化：孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。原因胎儿从母体获取葡萄糖的量随孕周增加而增多。妊娠期肾血流量及肾小球滤过率增加，但肾小管对糖的重吸收率不能相应提高，致使孕妇葡萄糖经尿液排出量增加。雌激素和孕激素促进母体对葡萄糖的利用，使得孕妇空腹时清除葡萄糖的能力较非妊娠期增强。（一）妊娠期糖代谢的特点一、妊娠期糖尿病3.妊娠中晚期血糖变化及原因变化：孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，胰岛素分泌无法满足孕期需求者会出现血糖升高，导致既往无糖尿病的孕妇发生GDM，高危因素者更易发生。原因：孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如人胎盘催乳素、雌激素、孕激素、皮质醇和胎盘胰岛素酶等

。4.GDM高危因素：高龄、妊娠前超重或肥胖、多囊卵巢综合征、前次妊娠GDM史、巨大胎儿分娩史、慢性高血压、糖尿病家族史等（一）妊娠期糖代谢的特点单击此处添加标题GDM对母儿的影响及其程度主要取决于妊娠中晚期的血糖控制水平血糖控制不良者，母儿近、远期并发症风险增高。一、妊娠期糖尿病（二）GDM对母儿的影响一、妊娠期糖尿病GDM对母儿的影响及其程度主要取决于妊娠中晚期的血糖控制水平血糖控制不良者，母儿近、远期并发症风险增高。（二）GDM对母儿的影响一、妊娠期糖尿病1.对孕妇的影响妊娠期高血压疾病的发病风险高于非GDM孕妇。血糖控制不佳者易发生感染，常见为泌尿生殖道感染。羊水过多发生率上升，可能与胎儿高血糖引发的高渗性利尿相关。巨大胎儿发生率增加，进而导致难产、产道损伤、剖宫产概率上升，产后出血风险也随之增加。产后患2型糖尿病、心血管系统疾病的概率显著高于非GDM孕妇；再次妊娠时，GDM复发率接近50%。（二）GDM对母儿的影响一、妊娠期糖尿病2.对胎儿的影响巨大胎儿：血糖控制不良时，胎儿长期处于母体高血糖引发的高胰岛素血症环境，促进蛋白、脂肪合成，抑制脂解作用，导致躯体过度发育，巨大胎儿发生率升高。早产：GDM孕妇因羊水过多致胎膜早破，或因妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫需提前终止妊娠，早产发生率约8.0%-12.1%。胎儿窘迫：高胰岛素血症使胎儿过度发育，宫内耗氧量增加，易发生宫内缺氧。胎儿生长受限：孕期过度限制能量摄入，会增加胎儿生长受限的风险。胎儿畸形：血糖控制不理想的妊娠期高血糖孕妇，胎儿发生畸形的风险明显升高

。（二）GDM对母儿的影响一、妊娠期糖尿病3.对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）：母体高血糖刺激胎儿胰岛素分泌形成高胰岛素血症，拮抗糖皮质激素对

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型肺泡细胞表面活性物质合成与释放的促进作用，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，肺成熟延迟，NRDS发生风险增加。新生儿低血糖：新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍持续，若不及时补充葡萄糖，易出现低血糖，严重时可危及生命。（二）GDM对母儿的影响一、妊娠期糖尿病3.对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）：母体高血糖刺激胎儿胰岛素分泌形成高胰岛素血症，拮抗糖皮质激素对

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型肺泡细胞表面活性物质合成与释放的促进作用，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，肺成熟延迟，NRDS发生风险增加。新生儿低血糖：新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍持续，若不及时补充葡萄糖，易出现低血糖，严重时可危及生命。（二）GDM对母儿的影响一、妊娠期糖尿病1.临床表现：GDM通常经口服葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查确诊，多数情况无明显临床症状

。2.诊断标准常规筛查：对所有未诊断为孕前糖尿病（PGDM）的孕妇，在妊娠24-28周进行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）；若孕妇在28周后首次产检且空腹血糖正常，同样需行OGTT。75gOGTT的诊断标准为：空腹血糖阈值5.1mmol/L、服糖后1小时血糖阈值10.0mmol/L、服糖后2小时血糖阈值8.5mmol/L，任何一点血糖值达到或超过上述标准即可诊断为GDM。简化诊断（医疗资源缺乏地区）：在妊娠24-28周先检查空腹血糖（FBG），若FBG≥5.1mmol/L，可直接诊断为GDM，无需再行75gOGTT。（三）临床表现与诊断一、妊娠期糖尿病3.GDM的分型A1型：通过医学营养治疗和运动指导，能够将血糖控制达标的GDM患者。A2型：需要加用降糖药物才能将血糖控制达标的GDM患者。（三）临床表现与诊断单击此处添加标题仅有少部分需要加用降糖药物治疗绝大多数GDM孕妇，都可以通过医学营养治疗、运动指导等措施达到理想的血糖控制一、妊娠期糖尿病（四）处理一、妊娠期糖尿病1.孕期血糖的管理（1）医学营养治疗治疗目标：使GDM孕妇血糖控制在目标范围，保障母儿合理营养摄入，减少并发症。能量规划：根据孕前BMI和孕期体重增长速度确定每日总能量，妊娠中晚期建议1800-2200kcal/d，制定个性化膳食方案，合理分配至3次正餐与2-3次加餐，多选择低血糖生成指数食物，避免过度限制能量导致饥饿性酮症。（四）处理一、妊娠期糖尿病1.孕期血糖的管理（2）运动指导运动价值：降低妊娠期基础胰岛素抵抗，提升血糖达标率，改善母儿不良结局。运动要求：无运动禁忌证的孕妇，每周至少5天、每天进行30分钟中等强度运动。（四）处理一、妊娠期糖尿病1.孕期血糖的管理（3）妊娠期血糖控制目标血糖值标准：餐前及空腹＜5.3mmol/L、餐后1小时＜7.8mmol/L、餐后2小时＜6.7mmol/L、夜间血糖不低于3.3mmol/L。糖化血红蛋白标准：无低血糖风险者，妊娠期HbA1c宜≤6.0%；有低血糖倾向者，HbA1c控制目标可放宽至7.0%。（四）处理一、妊娠期糖尿病1.孕期血糖的管理（4）血糖监测监测起始：确诊GDM后开始微量血糖监测，记录空腹及餐后血糖直至达标。后续监测：A1型GDM孕妇每周监测1日空腹及三餐后血糖；A2型GDM孕妇每2-3日监测1次空腹及三餐前后血糖。（四）处理一、妊娠期糖尿病1.孕期血糖的管理（5）药物治疗适用情况：经医学营养治疗和运动指导后血糖仍不达标，或调整饮食出现饥饿性酮症、增加热量后血糖超标的患者。药物选择：约10%的GDM患者需药物控制血糖，常用药物有胰岛素和二甲双胍，首选胰岛素。使用方法：胰岛素用量依病情、孕期进展及血糖值调整，一般从小剂量开始，常用三餐前注射超短效或短效胰岛素控制餐后血糖，睡前注射长效胰岛素控制空腹血糖。（四）处理一、妊娠期糖尿病2.孕期母儿监护基础监测：除血糖外，产检时监测血压、水肿情况、尿蛋白及胎儿状况，必要时增加产检频次。特殊情况监测：有合并症或血糖控制不达标者，定期测定肾功能及HbA1c水平；病情严重者需住院诊治。超声检查：每4周左右复查超声，监测胎儿生长发育及羊水量变化。胎心监护A1型GDM孕妇：妊娠34周开始进行胎心监护。A2型GDM孕妇：妊娠32周开始进行胎心监护；若合并其他高危因素，可进一步提前监护孕周。（四）处理一、妊娠期糖尿病3.分娩时机A1型GDM：无母儿并发症时，严密监测下可维持至预产期，于妊娠40周终止妊娠。A2型GDM血糖控制良好且无母儿并发症：严密监测下，妊娠39周终止妊娠。血糖控制不满意或出现母儿并发症：及时入院观察，根据病情确定终止妊娠时机。（四）处理一、妊娠期糖尿病4.分娩方式基本原则：GDM不属于剖宫产绝对指征，适合阴道分娩者需制定分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩及胎心。剖宫产指征：若怀疑巨大胎儿、胎儿窘迫、胎位异常、既往有死胎史或存在其他产科指征，可适当放宽剖宫产手术指征

。（四）处理一、妊娠期糖尿病5.分娩期及产褥期处理（1）一般处理保障产妇适当饮食，严密观察产妇生命体征，加强胎儿监护。（2）阴道分娩的产时处理因临产后情绪紧张与疼痛会引发血糖波动，产程中需严格监测血糖，将血糖水平控制在5.0～8.0mmol/L。产程中进食不规律，使用胰岛素的孕妇需停用皮下注射胰岛素，改为静脉滴注，并依据血糖监测结果调整胰岛素用量。（四）处理一、妊娠期糖尿病5.分娩期及产褥期处理（3）剖宫产的围术期处理手术当日，使用胰岛素的孕妇停止皮下注射胰岛素。术前与术中监测血糖，尽量使血糖维持在5.0～8.0mmol/L。术后每2～4小时检测1次血糖，直至产妇恢复正常饮食。（四）处理一、妊娠期糖尿病5.分娩期及产褥期处理（4）产后处理分娩后持续监测产妇血糖，孕期使用胰岛素者产后大多无需继续使用。鼓励母乳喂养，降低未来患2型糖尿病（T2DM）风险。产后4～12周进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：结果正常者，此后每1～3年复查OGTT；结果异常者，进行生活方式干预，并转至内分泌专科随诊。（四）处理一、妊娠期糖尿病5.分娩期及产褥期处理（5）新生儿出生后的处理无论出生状况如何，均将新生儿视为高危儿，监测呼吸情况。尽早进行吸吮和开奶，出生后30分钟内进行首次血糖检测。出生后24小时内，每3～6小时检测1次血糖。若发现新生儿低血糖，及时滴服葡萄糖液，复测血糖，并请儿科医师会诊或转至儿科治疗（四）处理02孕前糖尿病合并妊娠二、孕前糖尿病合并妊娠1.总体影响：非孕期高血糖包括T1DM、T2DM、IFG和IGT，妊娠后的生理变化会使原有糖尿病患者病情加重，尤其是孕前需药物治疗者。2.妊娠早期：由于生理改变、早孕反应、进食量减少等因素，空腹血糖水平较低。使用胰岛素治疗的孕妇需及时调整胰岛素用量，避免发生低血糖。3.妊娠中晚期：生理性胰岛素抵抗逐渐增强。既往依靠胰岛素控制血糖的患者，在孕期可能需要增加胰岛素使用剂量。（一）妊娠对糖尿病的影响二、孕前糖尿病合并妊娠4.分娩过程：产妇体力消耗大，且进食不规律。若不及时调整胰岛素用量，易出现血糖异常。5.产后阶段：胎盘娩出后，胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失。胰岛素用量需相应减少。（一）妊娠对糖尿病的影响二、孕前糖尿病合并妊娠PGDM对母儿的影响贯穿整个围产期，影响程度主要取决于糖尿病病情和血糖控制水平。病情较重或血糖控制不佳时，对孕妇、胎儿及新生儿存在诸多不良影响：1.对胚胎及胎儿的影响孕前或早孕期高血糖可导致胚胎发育异常，尤其影响胎儿中枢神经系统、心脏和肾脏等器官，流产发生率达15%-30%。2.对孕妇及胎儿的影响当PGDM伴有微血管病变（特别是合并肾脏病变）时，妊娠期高血压及子痫前期发病率可超50%，同时胎儿生长受限及胎儿窘迫发生风险显著增加。（二）PGDM对母儿的影响二、孕前糖尿病合并妊娠3.糖尿病酮症酸中毒（DKA）风险T1DM和T2DM患者在妊娠期代谢变化基础上，若出现严重高血糖，会加速脂肪分解，血清酮体急剧升高，进展为DKA，极大增加胎死宫内风险，严重时可致孕产妇死亡。4.其他母婴风险高血糖相关的羊水过多、巨大胎儿和泌尿生殖道感染发生风险高于GDM，进而使PGDM患者早产、难产、产道损伤、阴道助产/剖宫产、产程延长和产后出血等风险进一步升高。5.对新生儿的影响PGDM孕妇分娩的新生儿出生时更易发生低血糖和呼吸窘迫综合征（二）PGDM对母儿的影响二、孕前糖尿病合并妊娠1.临床表现

PGDM孕期血糖控制良好者大多无明显的临床表现；若糖尿病患者不规范产检或血糖控制差，可出现多饮、多食、多尿等症状，也可并发羊水过多、巨大胎儿、FGR等。（三）临床表现与诊断二、孕前糖尿病合并妊娠2.诊断

符合以下2项中任意1项者，可确诊为PGDM。（1）妊娠前已确诊为糖尿病的患者。（2）妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，首次产前检查时应明确是否存在孕前糖尿病，达到以下任何1项标准可诊断为PGDM：①FBG≥7.0mmol/L；②有高血糖临床表现，同时任意血糖≥11.1mmol/L；③HbA1c≥6.5%。（三）临床表现与诊断二、孕前糖尿病合并妊娠（四）妊娠合并糖尿病的分期分级详情A级妊娠期诊断的糖尿病A1级经过营养管理和运动指导，能达到空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2小时血糖＜6.7mmol/L，血糖控制理想者A2级需要加用降糖药物才能将血糖控制理想者B级显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜10年C级发病年龄10～19岁，或病程达10～19年D级10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病变F级糖尿病性肾病R级眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血H级冠状动脉粥样硬化性心脏病T级有肾移植史White分类法二、孕前糖尿病合并妊娠1.PGDM的孕前评估与保健检测项目：糖尿病患者妊娠前需进行心血管、眼底、肾功能和糖脂代谢指标的检测，评估病情严重程度。妊娠条件：器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下计划妊娠。血糖控制：血糖控制不佳且合并严重器官损伤者，需多学科会诊评估妊娠风险并调整用药方案。内分泌科医师协助调控血糖，使用口服降糖药物者改用胰岛素控制血糖，尽量将HbA1c控制在6.5%以内，降低母儿并发症风险。（五）处理二、孕前糖尿病合并妊娠1.PGDM的孕前评估与保健高血压处理：合并高血压者需调整降压药物，避免使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素

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受体阻滞剂等药物。糖尿病肾病处理：积极治疗糖尿病肾病，有较严重肾功能不全者不建议妊娠。视网膜病变处理：伴增生性糖尿病视网膜病变可行激光治疗。（五）处理二、孕前糖尿病合并妊娠2.孕期血糖的管理（1）管理原则与目标管理原则：PGDM血糖管理原则同GDM，多数孕妇需在医学营养治疗、运动指导基础上，应用降糖药物控制血糖。控制目标：PGDM孕妇血糖控制目标与GDM一致。（五）处理二、孕前糖尿病合并妊娠2.孕期血糖的管理（2）血糖监测监测要求：加强血糖监测，尤其是使用胰岛素控制血糖的T1DM/T2DM孕妇。血糖未达标时，每日规律监测并记录空腹及三餐前后血糖，及时调整胰岛素用量；血糖控制良好后，可适当降低监测频率。风险防范：使用胰岛素治疗的PGDM孕妇，在进食不规律或进行孕期运动时，需警惕低血糖症状（如心悸、手抖、冷汗等）的发生

。（五）处理二、孕前糖尿病合并妊娠2.孕期血糖的管理（3）糖尿病酮症酸中毒（DKA）管理①症状识别与诊断症状预警：孕妇出现不明原因的恶心、呕吐、乏力、口渴、腹痛、意识障碍甚至昏迷等症状且伴有高血糖时，需高度警惕DKA。诊断标准：随机血糖＞11.1mmol/L时，及时检测血酮体和尿酮体；当血糖＞13.9mmol/L伴血酮体≥3mmol/L或尿糖和酮体阳性（++以上），血pH＜7.3和/或二氧化碳结合力HCO₃⁻＜18mmol/L，可诊断为DKA。（五）处理二、孕前糖尿病合并妊娠2.孕期血糖的管理（3）糖尿病酮症酸中毒（DKA）管理②抢救措施补液治疗：首要措施，首选生理盐水，先快后慢。第1小时补液速度为15-20ml/（kg・h），后续根据脱水程度、电解质水平、尿量等调整，1个24小时内补足预估液体丢失量。胰岛素治疗：胰岛素加入生理盐水，按0.1U/（kg・h）速度持续静脉滴注；若动脉血pH＜7.0和/或血HCO₃⁻＜10mmol/L，先予胰岛素0.1U/kg静脉注射，再以0.1U/（kg・h）速度持续滴注，并监测血糖、血酮体或尿酮体；血糖降至11.1mmol/L时，改用胰岛素加5%葡萄糖液静脉滴注。纠正电解质紊乱：在胰岛素及补液治疗基础上，若患者尿量正常且血钾＜5.2mmol/L，予以静脉补钾。纠正酸中毒：严重酸中毒（pH≤6.9）时，适当补充碳酸氢钠液。（五）处理二、孕前糖尿病合并妊娠3.孕期母儿监护PGDM的孕期母儿监护原则同GDM。需要注意以下几点特：胎儿发育监测：妊娠前或妊娠早期血糖