《血液科实验室检查》课件

血液科实验室检查血液科实验室检查是现代医学诊断体系中不可或缺的重要组成部分，通过对血液样本的综合分析，可以为临床医生提供疾病诊断、治疗效果评估及预后判断的关键依据。课程介绍检验项目覆盖全面从基础血常规到高级分子检测，全方位介绍血液科检验内容，满足临床诊断需求理论与实践结合详解检验原理与操作流程，指导学员掌握标本采集、处理与结果分析技能临床应用导向重点突出检验结果与疾病诊断的关联，增强临床思维与判断能力新技术与标准更新血液科基本概念血液组成血液主要由血浆和血细胞两部分组成。血浆约占血液总量的55%，是血液的液体部分，含有蛋白质、电解质等；血细胞约占45%，包括红细胞、白细胞和血小板。红细胞主要负责氧气运输，白细胞负责免疫防御，血小板参与凝血过程。这些细胞均源于骨髓中的造血干细胞，通过分化发育成为不同类型的成熟血细胞。常见血液系统疾病血液系统疾病主要包括贫血、白血病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征、出血性疾病和血栓性疾病等。这些疾病可能影响一种或多种血细胞系列。血液病的诊断依赖于详细的临床资料、实验室检查和特殊检查，如染色体和分子生物学检查等。准确的诊断是制定合理治疗方案的基础。实验室检查概述特殊检查骨髓检查、流式细胞术、分子生物学、染色体分析生化与免疫检测血清蛋白、铁代谢、维生素、免疫球蛋白凝血与溶血相关检查PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体基础血液检查血常规、外周血涂片、ESR、CRP血液实验室检查是血液科疾病诊断的金标准，为临床提供客观、精确的数据支持。从常规的血细胞计数到高级的分子诊断，不同层次的检查相互补充，形成完整的诊断链条。检验前准备患者准备检查前需要向患者详细解释检查目的、过程和注意事项。大多数血液检查要求患者空腹8-12小时，避免剧烈运动，有些特殊检查还需停用某些药物。检查当天应保持情绪稳定，检查前半小时适当休息。材料准备准备好相应的采血管及标签，核对患者信息。根据检测项目选择适当的抗凝剂。使用一次性采血针，确保所有采血设备无菌。穿戴好个人防护装备，包括手套、口罩等。现场操作选择合适的静脉（通常为肘前静脉）。正确使用止血带，时间不超过1分钟。采血部位用75%酒精消毒并待干。采血速度适中，避免溶血。采血后按压穿刺点3-5分钟，防止血肿形成。标本采集与保存采血方式适用检查优点缺点静脉采血大多数血液检查标本量大，结果稳定有创，可能痛感明显动脉采血血气分析准确反映氧合状态操作难度大，并发症风险高毛细血管采血血糖，部分急查微创，适合儿童血量少，易受环境影响血液标本采集后应当立即轻柔混匀，避免强烈震荡导致溶血。常规检查应在2小时内完成，如无法及时检测，需按不同检测项目要求适当保存。全血样本通常在2-8℃保存，但不应冷冻；血清或血浆分离后可在-20℃冷冻保存。标本运输过程中应避免剧烈震动和极端温度，长途运输需使用专用冷链箱并记录温度变化。对于特殊检查，如血气分析，需要全程冰浴保存并在15分钟内检测。常见标本类型全血保留所有血液成分，适用于血常规、HbA1c等检测血清无抗凝，血液凝固后分离的淡黄色液体，适用于多数生化和免疫检测血浆含抗凝剂，去除细胞后的液体部分，凝血功能检查首选特殊处理标本如去白细胞全血、富血小板血浆等，用于特定检查抗凝管选择直接影响检测结果的准确性。EDTA抗凝管（紫色）主要用于血常规检测；肝素抗凝管（绿色）适用于部分生化检测；枸橼酸钠抗凝管（蓝色）专用于凝血功能检查；而不含抗凝剂的促凝管（红色）则用于获取血清。实验室安全须知生物安全等级血液实验室通常属于BSL-2级别感染性病原体需在生物安全柜内操作严格遵循实验室分区管理规范定期开展安全风险评估个人防护措施工作服、手套、口罩基本配置处理传染性样本时加戴护目镜操作结束后正确脱除防护装备勤洗手，避免交叉污染意外处理标本泼溅立即用消毒液处理皮肤刺伤立即挤出血液并消毒严格执行意外报告制度必要时进行医学观察或预防用药血液标本应视为潜在感染源，操作过程需遵守标准防护原则。实验室应配备洗眼器、紧急喷淋等安全设施，定期进行安全培训和演练。所有废弃物必须按医疗废物处理，锐器需放入专用利器盒。血常规检查（CBC）简介样本采集EDTA抗凝全血，室温保存混匀与准备充分混匀避免血细胞聚集仪器分析电阻抗或激光散射法计数报告生成数据审核后出具报告血常规检查（CompleteBloodCount,CBC）是最基础也是最常用的血液学检查，通过对血细胞数量和性质的测定，可以初步判断是否存在贫血、感染、血液系统疾病或出血性疾病等。现代血液分析仪可以同时测定20余项参数，包括三大系列血细胞计数、红细胞指数、白细胞分类计数和血小板参数等。部分高端仪器还能提供网织红细胞计数和未成熟细胞比例等特殊参数，为临床诊疗提供更全面的信息。白细胞计数及分类4-10×10⁹/L正常白细胞计数范围成人参考值，儿童可略高50-70%中性粒细胞比例细菌感染时明显升高20-40%淋巴细胞比例病毒感染相对增高3-8%单核细胞比例慢性感染和某些肿瘤升高白细胞计数异常是机体对疾病反应的重要指标。白细胞增高常见于感染、炎症、创伤和某些血液系统肿瘤；白细胞减少则可能提示骨髓抑制、自身免疫性疾病或某些病毒感染。白细胞分类计数能够提供更精确的诊断信息。例如，中性粒细胞增高常提示细菌感染；嗜酸性粒细胞增高常见于过敏反应和寄生虫感染；而淋巴细胞增高则多提示病毒感染。无论是绝对值还是相对比例的变化，都具有重要的临床意义。红细胞计数与指标基本计数指标红细胞计数(RBC):男性4.5-5.5×10¹²/L，女性4.0-5.0×10¹²/L血红蛋白(Hb):男性130-175g/L，女性115-150g/L红细胞压积(Hct):男性40-50%，女性37-45%这些指标共同反映血液携氧能力，是诊断贫血的基础参数。红细胞指数平均红细胞体积(MCV):80-100fl平均红细胞血红蛋白含量(MCH):27-34pg平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC):320-360g/L红细胞分布宽度(RDW):11.5-14.5%这组参数帮助分类贫血类型，如小细胞低色素、大细胞高色素等。红细胞指数对贫血的分类和病因诊断具有重要价值。例如，MCV降低、MCH降低、MCHC降低常见于缺铁性贫血；MCV增高、MCH增高常见于巨幼细胞性贫血；而RDW增高则提示存在不同大小的红细胞，见于多种贫血恢复期或混合性贫血。血小板计数血小板增多＞450×10⁹/L，见于慢性炎症、出血后、恶性肿瘤等正常范围100-300×10⁹/L，满足止血需求血小板减少＜100×10⁹/L，可能导致出血倾向严重减少＜20×10⁹/L，高风险出血，需紧急干预血小板是体内最小的血细胞，主要参与止血和凝血过程。正常情况下，血小板数量足以维持血管完整性；当血小板数量减少或功能异常时，可能出现皮肤黏膜出血、瘀斑或严重出血。血小板计数需结合平均血小板体积(MPV)和血小板分布宽度(PDW)综合判断。MPV增大常见于血小板破坏增加的疾病，如特发性血小板减少性紫癜；而小血小板则可能提示骨髓造血功能不良。现代血液分析仪还能提供未成熟血小板比例(IPF)，有助于判断骨髓造血功能。外周血涂片检查滴血在干净载玻片一端约1cm处滴一小滴混匀的全血推片使用推片，以30-45°角推拉，形成均匀薄层干燥自然晾干或使用电风扇快速吹干染色瑞氏染色或Wright-Giemsa染色镜检低倍找视野，高倍观察细胞形态外周血涂片检查是血液学检查的重要组成部分，能够直观显示血细胞的形态变化。优质的涂片应呈舌形，厚薄适中，有"拖尾"现象，细胞分布均匀且无重叠。瑞氏染色是最常用的血涂片染色方法，可将不同细胞结构染成不同颜色：细胞核呈紫蓝色，细胞质呈淡蓝或粉红色，嗜酸性颗粒呈橙红色，嗜碱性颗粒呈深蓝色。通过这些颜色差异，可以识别并区分各类血细胞。血液细胞形态学变化红细胞形态异常是多种血液疾病的重要线索。靶形红细胞（中央着色、周围环状淡染、边缘着色）常见于肝病、地中海贫血；镰状红细胞特征性出现在镰状细胞贫血；球形红细胞常见于遗传性球形红细胞增多症；而有棘红细胞则提示肝脏疾病或脾切除后。白细胞形态学改变也具有重要诊断意义，如中性粒细胞中毒性颗粒、Döhle小体提示严重感染；淋巴细胞的异型性变化见于病毒感染；巨大颗粒性淋巴细胞增多则提示某些病毒感染或淋巴增殖性疾病。血小板形态异常如大血小板，常见于血小板产生异常的疾病。青少年和幼稚细胞识别原始细胞细胞体积大，N/C比例大，核染色质细致，可见核仁，无特殊颗粒，急性白血病的特征性细胞早幼粒细胞核形不规则，染色质稍粗，胞质中出现特异性颗粒，常见于急性早幼粒细胞白血病原红细胞/幼红细胞胞质呈蓝色至灰蓝色，有核红细胞，反映红系造血紊乱或骨髓造血外溢幼粒细胞成熟度介于早幼粒细胞和杆状核粒细胞之间，核形长椭圆，颗粒增多骨髓释放未成熟细胞进入外周血通常提示严重的血液系统疾病。在急性白血病中，外周血中可见大量原始细胞；而在急性感染或骨髓刺激状态下，可见少量杆状核粒细胞和中幼粒细胞，称为"核左移"。准确识别幼稚细胞类型对白血病分类至关重要。急性髓系白血病可见Auer小体、原始粒细胞；急性淋巴细胞白血病则细胞形态较为单一，细胞质少，无特殊颗粒。某些情况下需结合特殊染色、免疫表型和分子生物学检查明确诊断。网织红细胞计数手工法使用亮蓝O或新美蓝等超生体染色剂，将残留的核糖核酸染成蓝色网状结构，在1000个红细胞中计数网织红细胞数量，得出百分比。正常值为0.5-1.5%。这种方法操作相对繁琐，主观误差大，但在基层医院仍有广泛应用。计数时应注意区分网织红细胞与其他含有嗜碱性颗粒的红细胞。流式法使用荧光染料特异性标记网织红细胞中的RNA，通过流式细胞仪自动计数。除了百分比，还可提供网织红细胞成熟度指数等参数，对评估骨髓造血功能更有价值。该方法具有速度快、准确性高、重复性好的优点，已成为大型医院的常规方法。某些血液分析仪可直接在血常规同时完成网织红细胞计数。网织红细胞是一种未完全成熟的红细胞，含有残留的RNA。其数量反映骨髓红系造血功能，在贫血诊断和分类中具有重要价值。网织红细胞计数升高提示骨髓代偿性增加红细胞生成，如溶血性贫血和急性失血；而计数降低则提示骨髓造血功能不全，如再生障碍性贫血。红细胞沉降率（ESR）标本准备枸橼酸钠抗凝全血，正确比例为1:4方法选择Westergren法（国际标准）或Wintrobe法测定过程垂直放置专用管，1小时后读取红细胞下沉距离结果校正非标准温度下需进行温度校正红细胞沉降率是评估炎症活动度的简单而敏感的指标。正常值男性0-15mm/h，女性0-20mm/h，50岁以上可适当增加。ESR增快主要由于血浆蛋白变化导致红细胞聚集性增强。ESR在多种炎症性疾病诊断和随访中具有重要价值，如类风湿关节炎、结核病、多发性骨髓瘤和巨细胞动脉炎等。值得注意的是，ESR是非特异性指标，结果受多种因素影响，包括年龄、性别、贫血程度、蛋白质变化等，解读时需结合临床情况。C反应蛋白（CRP）检测急性期反应蛋白CRP是由肝脏合成的急性期反应蛋白，正常值＜10mg/L，在炎症、感染和组织损伤时迅速升高，可达正常值的100-1000倍快速响应指标CRP在炎症发生后6-8小时开始升高，24-48小时达峰值，炎症控制后3-7天恢复正常，反应更迅速敏感，不受年龄、性别等因素影响检测方法常用方法包括免疫比浊法、免疫散射比浊法和化学发光法等，其中高敏CRP(hs-CRP)可检测＜1mg/L的低浓度CRP，用于心血管风险评估与ESR相比，CRP在炎症早期升高更快，对炎症变化反应更灵敏，且不受贫血、球蛋白异常等因素影响，特异性更高。但ESR在某些慢性炎症如类风湿关节炎的评估中仍有独特价值。两者联合检测可提高诊断价值。CRP广泛应用于细菌感染的早期诊断，手术后感染并发症的监测，抗生素治疗效果评估，以及自身免疫性疾病活动度判断。需注意轻度升高可见于妊娠晚期和口服避孕药等非病理状态。血浆蛋白电泳血浆蛋白电泳是根据蛋白质分子在电场中迁移速度不同而将血浆蛋白质分离的技术。检查流程包括样本准备、电泳分离、染色显色和扫描分析四个步骤。常用方法有琼脂糖凝胶电泳、聚丙烯酰胺凝胶电泳和毛细管区带电泳等。不同疾病会产生特征性的电泳图谱改变。急性炎症时，α1和α2球蛋白增高，白蛋白降低；慢性肝病时，白蛋白降低，γ球蛋白增高，甚至出现γ-β桥；而多发性骨髓瘤则表现为M蛋白峰，即单克隆γ球蛋白异常增高。血浆蛋白电泳结合免疫固定电泳，是血液病诊断的重要工具。免疫球蛋白及轻链测定免疫球蛋白类型正常范围临床意义IgG7-16g/L多发性骨髓瘤最常见类型IgA0.7-4g/L分泌型，黏膜免疫重要IgM0.4-2.3g/L华氏巨球蛋白血症特征κ轻链1.7-3.7g/Lκ/λ比值正常为1.4-2.0λ轻链0.9-2.1g/L异常比值提示克隆性增生免疫球蛋白定量测定是诊断浆细胞病的关键检查。浆细胞瘤常产生单克隆免疫球蛋白（M蛋白），可通过免疫比浊法、免疫散射比浊法或免疫固定电泳法检测。免疫固定电泳不仅可确定是否存在单克隆免疫球蛋白，还能确定其重链和轻链类型。血清游离轻链（FLC）测定对于诊断轻链型和非分泌型多发性骨髓瘤具有重要价值。正常情况下κ/λ比值保持相对稳定，当比值异常时提示可能存在克隆性浆细胞病。FLC还可用于评估治疗反应和预后，对微小残留病灶监测具有重要意义。血浆黏度检测正常血浆黏度相对于水为1.4-1.8，维持正常血流动力学轻度高黏血症黏度2-3，可能出现头痛、视物模糊等症状中度高黏血症黏度3-4，常伴有神经系统症状重度高黏血症黏度＞4，可能发生血栓、出血等严重并发症血浆黏度测定是评估血液流变学特性的重要方法，通常使用毛细管黏度计或旋转黏度计测定。高黏度血症是多种血液病的并发症，特别是华氏巨球蛋白血症和IgA型多发性骨髓瘤。血浆黏度升高主要与异常蛋白增多有关，如单克隆免疫球蛋白或纤维蛋白原。高黏度综合征临床表现多样，包括头痛、视力障碍、神经系统症状、出血倾向和心功能不全等。当出现症状时，无论血浆黏度值如何，都应考虑进行血浆置换治疗。定期监测血浆黏度对高风险患者的管理至关重要，尤其是在化疗过程中可能出现快速溶瘤反应的情况。血型与配血ABO血型系统基于红细胞表面A抗原和B抗原的存在，分为A型、B型、AB型和O型检测包括正定型（检测红细胞抗原）和反定型（检测血清抗体）Rh血型系统主要关注D抗原，分为Rh阳性和Rh阴性Rh阴性人群输入Rh阳性血液可能产生抗体，导致输血反应或新生儿溶血交叉配血试验包括主侧配血（受者血清+供者红细胞）和次侧配血（供者血清+受者红细胞）确保供受者间无不相容性，是输血前的必要步骤抗体筛查与鉴定检测血清中是否存在非ABO系统的不规则抗体对既往输血、妊娠或某些疾病患者尤为重要准确的血型鉴定和配血是安全输血的基础。ABO和Rh是临床上最重要的两个血型系统，但人类红细胞上实际存在数百种抗原。对于多次输血患者，应进行完整的血型分型和抗体筛查，避免同种免疫反应。骨髓穿刺与活检穿刺适应症不明原因的血细胞减少或增多疑似白血病、骨髓增生异常综合征不明原因的发热、贫血、出血疑似感染性疾病骨髓受累肿瘤分期和评估治疗效果常用穿刺部位后上髂棘（首选，适用于成人）胸骨（便于操作，但有并发症风险）前上髂棘（适用于体重过重患者）胫骨上端（适用于婴幼儿）肱骨大结节（特殊情况下）禁忌症重度血小板减少或凝血功能障碍穿刺部位感染或皮肤病变患者不能配合或精神状态不稳定严重的骨质疏松或骨硬化穿刺部位有骨折或肿瘤浸润骨髓穿刺是获取骨髓标本的常用方法，操作相对简便，主要用于细胞学检查；而骨髓活检则获取骨髓组织块，可评估骨髓结构和纤维化程度。两者各有优势，联合应用可提高诊断准确率。标本处理流程包括：制作骨髓涂片（直接涂片和压片）、制作骨髓粒片、进行特殊染色（如铁染色）、留取标本用于流式细胞学、分子生物学和细胞遗传学检查等。骨髓活检组织需进行脱钙处理后再制作石蜡切片。骨髓涂片染色与判读粒系细胞红系细胞淋巴细胞单核细胞其他细胞骨髓涂片通常采用瑞氏染色或Wright-Giemsa染色，这些染色方法可以清晰显示细胞核染色质、胞质颗粒和包涵体等结构。理想的骨髓涂片应包括骨髓小粒（反映骨髓结构）和分散区（便于观察单个细胞形态）。骨髓判读需系统观察：首先在低倍镜下评估骨髓增生程度和脂肪比例，然后在高倍镜下识别各系细胞比例和形态特点。红系观察关注核质比、胞质颜色和核染色质；粒系关注各发育阶段细胞比例和颗粒形态；巨核系关注数量和形态；同时注意有无异常细胞和寄生虫。准确判读需具备扎实的细胞形态学知识和丰富的经验。骨髓细胞计数骨髓增生程度根据骨髓腔内造血细胞与脂肪细胞比例评估，正常为30-70%，与年龄相关。增生低下、正常、活跃或明显活跃反映骨髓功能状态粒红比值正常为2-4:1，反映粒系与红系的相对比例。比值增高见于粒系增生性疾病或红系发育抑制；比值降低见于红系增生或粒系发育抑制异常细胞比例正常骨髓原始细胞＜5%；≥20%提示急性白血病；5-19%需结合其他检查判断是否为骨髓增生异常综合征或其他疾病骨髓有核细胞分类计数是骨髓检查的重要内容，通常计数500个有核细胞，分析各系细胞的百分比。正常骨髓中，粒系约占50-60%，红系约占20-30%，淋巴细胞约占10-20%，单核细胞约占1-3%，巨核细胞＜1%。细胞计数结果需与骨髓增生程度一起评估。例如，相同百分比的红系细胞，在增生低下的骨髓中代表绝对数量减少，而在增生活跃的骨髓中则可能正常或增多。此外，还需评估各系细胞的成熟度分布，如粒系成熟障碍可见核左移或核右移，反映疾病特征。流式细胞术在血液病中的应用样本准备外周血、骨髓、淋巴结等组织细胞悬液制备与抗体标记流式检测利用激光检测细胞体积、复杂性及多色荧光信号数据分析通过散点图、直方图等分析细胞抗原表达特征结果判读结合抗原表达谱型进行免疫分型与诊断流式细胞术是一种高通量单细胞分析技术，能同时检测多个细胞表面或胞内抗原表达。CD（ClusterofDifferentiation，分化抗原）是识别细胞种类和分化阶段的标志，目前已鉴定400多种CD抗原。流式细胞术可分析细胞表型、细胞周期、细胞凋亡和功能状态等。在白血病诊断中，流式细胞术可确定原始细胞的谱系来源（髓系、B淋巴系、T淋巴系等），协助分型分类；在淋巴瘤诊断中，可区分良恶性增生，帮助确定NHL亚型；此外，还用于PNH诊断、MRD监测和干细胞计数等。多参数流式细胞术已成为血液病诊断不可或缺的工具。染色体检查（核型分析）费城染色体t(9;22)(q34;q11)，是慢性髓性白血病的特征性染色体异常，形成BCR-ABL融合基因。也见于部分急性淋巴细胞白血病，是重要的预后因素。t(15;17)易位急性早幼粒细胞白血病的特征性染色体改变，形成PML-RARA融合基因。该亚型对全反式维甲酸治疗敏感，预后相对较好。复杂核型指存在3个或以上染色体异常，常见于骨髓增生异常综合征和急性髓系白血病，提示疾病进展和预后不良。染色体核型分析是细胞遗传学的基本方法，通过显微镜下观察分裂中期细胞的染色体数目和结构，发现染色体异常。标本通常采用骨髓或外周血，经培养、收获、制片和显带等步骤处理。常用显带技术包括G显带、Q显带、C显带和R显带等。染色体异常包括数目异常（如+8，-7）和结构异常（如易位、缺失、倒位等）。某些特定染色体异常与特定血液病高度相关，具有诊断和预后价值。但染色体分析受分辨率限制，只能发现较大的遗传物质改变（＞5-10Mb），且需要细胞分裂才能检出。分子生物学检测项目PCR技术扩增特定DNA/RNA序列，检测融合基因和基因突变FISH技术荧光探针定位染色体特定区域，检测微小异常RT-qPCR实时定量PCR技术，精确测量融合基因转录本水平NGS技术新一代测序，全面检测基因组变异分子生物学技术在血液病诊断中的应用日益广泛。聚合酶链反应（PCR）及其衍生技术能检测特定融合基因和基因突变，如BCR-ABL、PML-RARA、RUNX1-RUNX1T1等。荧光原位杂交（FISH）技术弥补了传统染色体分析的不足，可检测间期细胞的染色体异常。实时定量PCR（RT-qPCR）是微小残留病变（MRD）监测的重要工具，可检测极低水平的残留肿瘤细胞，指导治疗方案调整。基因芯片可同时检测多个基因表达或变异。新一代测序技术（NGS）可全面筛查基因突变，如FLT3、NPM1、CEBPA、IDH1/2等，为精准医疗提供基础。这些技术极大提高了血液病诊断的精确性和个体化治疗的可能性。白血病分子分型白血病类型特征性分子标志物临床意义慢性髓性白血病BCR-ABL1p210诊断确认，MRD监测急性早幼粒细胞白血病PML-RARAATRA治疗敏感，预后好急性髓系白血病RUNX1-RUNX1T1,CBFB-MYH11预后相对良好急性髓系白血病FLT3-ITD,NPM1,CEBPA影响预后，指导治疗急性淋巴细胞白血病BCR-ABL1,MLL重排预后不良，需强化治疗分子标志物是白血病诊断、分型和预后评估的重要依据。2016年修订的WHO血液肿瘤分类，进一步突出分子遗传学变异的重要性。不同分子亚型的白血病表现出不同的临床特征、对治疗的反应及预后，如携带NPM1突变但无FLT3-ITD的AML患者预后较好。微小残留病变（MRD）监测是评估治疗反应和预测复发的重要手段。常用的MRD检测方法包括多色流式细胞术和高灵敏度分子技术（如RT-qPCR和NGS）。BCR-ABL1转录本水平是CML治疗反应的关键指标，国际标准化比值（IS）的应用使不同实验室结果具有可比性。对于AML和ALL，MRD阴性与更好的无复发生存期相关。血小板功能检测出血时间最传统的血小板功能筛查，测量皮肤小切口止血所需时间血小板聚集试验评估血小板对多种诱导剂的聚集反应，检测多种血小板功能障碍血栓弹力图评估血块形成和溶解的整体动力学过程，反映血小板功能流式血小板分析检测血小板表面糖蛋白和活化标志物表达4血小板功能检测对出血性疾病的诊断至关重要。传统的出血时间测定（Duke法、Ivy法）虽然简便，但受多种因素影响，重复性差，现已较少使用。而血小板聚集试验是目前评估血小板功能的金标准，可使用多种诱导剂（如ADP、胶原、花生四烯酸、瑞斯托霉素等），分析血小板对不同通路刺激的反应。PFA-100和VerifyNow等床旁检测系统提供了更快速便捷的血小板功能评估方法，特别适用于抗血小板药物疗效监测。流式细胞术可检测血小板表面糖蛋白缺陷和活化标志物，有助于诊断先天性血小板功能障碍如格兰兹曼血小板无力症。血栓弹力图则提供了全血凝血过程的整体评估，在围手术期凝血管理中应用广泛。凝血功能检查概述高级检测血栓弹力图、凝血因子活性测定、抗凝物质检测2特殊检测FDP、D-二聚体、狼疮抗凝物、凝血酶-抗凝血酶复合物筛查检测PT、APTT、TT、Fbg、血小板计数临床评估出血史、药物史、家族史、体格检查凝血系统由三个相互关联的部分组成：血管壁、血小板和凝血因子系统。凝血过程包括内源性和外源性两条途径，最终汇合形成凝血酶，将纤维蛋白原转化为纤维蛋白。同时，体内存在多种抗凝和纤溶机制，维持凝血与抗凝的平衡。凝血功能检查的常见适应症包括：出血倾向的诊断与鉴别诊断，手术前凝血功能评估，抗凝治疗监测，血栓倾向的诊断，DIC的诊断与监测等。基础凝血检查（PT、APTT、纤维蛋白原、TT和血小板计数）是评估凝血功能的首选方法，可初步定位凝血障碍的环节，为进一步检查提供方向。凝血酶原时间（PT）11-14秒正常参考范围各实验室可能略有差异7个相关凝血因子因子I,II,V,VII,X及维生素K依赖因子2-3倍华法林治疗目标INR值通常维持在此范围凝血酶原时间（PT）检测的是外源性凝血途径和共同途径的功能。检测原理是向枸橼酸钠抗凝的血浆中加入组织因子（也称组织凝血活酶）和钙离子，测定从加入试剂到形成凝块所需的时间。PT延长可见于维生素K缺乏、肝病、DIC、抗维生素K药物治疗等情况。为解决不同实验室PT结果不一致的问题，引入了国际标准化比值（INR）概念。INR=(患者PT/正常对照PT)^ISI，其中ISI是国际敏感度指数。INR主要用于监测口服抗凝药华法林的治疗效果，不同适应症有不同的目标INR范围。需注意，INR仅适用于维生素K拮抗剂监测，不适用于评估肝病患者或其他抗凝药物。活化部分凝血活酶时间（APTT）活化部分凝血活酶时间（APTT）是评估内源性和共同凝血途径功能的重要指标。检测原理是向血浆中加入接触活化剂（如高岭土、硅酸盐）和磷脂，测定形成凝块所需的时间。正常APTT范围为25-37秒，但各实验室可能有所不同。APTT主要反映XII、XI、IX、VIII、X、V、II和I因子的功能。APTT延长见于血友病A（VIII因子缺乏）、血友病B（IX因子缺乏）、肝病、DIC、抗凝治疗（肝素、直接凝血酶抑制剂）和狼疮抗凝物等情况。APTT是肝素治疗监测的主要指标，治疗剂量肝素通常使APTT延长至正常值的1.5-2.5倍。对于APTT延长的患者，应进行混合试验帮助鉴别是凝血因子缺乏（混合后可纠正）还是存在抑制物（混合后不能完全纠正）。纤维蛋白原检测纤维蛋白原生理功能纤维蛋白原（Fibrinogen，Fbg）是肝脏合成的一种可溶性血浆蛋白，是凝血过程的关键底物。在凝血酶作用下，纤维蛋白原转变为不溶性纤维蛋白，构成血栓的主要成分。此外，纤维蛋白原还是急性期反应蛋白，参与炎症反应；是血小板聚集的桥梁分子，介导血小板之间的相互连接；同时参与组织修复和伤口愈合过程。检测方法与临床意义纤维蛋白原检测的常用方法是Clauss法，测定凝血酶存在下血浆凝固所需的时间，并与标准曲线比较计算浓度。免疫比浊法可测定抗原水平，但不反映功能。正常参考范围为2.0-4.0g/L。纤维蛋白原增高见于炎症、妊娠、口服避孕药等；减低见于肝功能不全、DIC、纤溶亢进和先天性缺乏等。纤维蛋白原降至＜1.0g/L时可能出现出血倾向，是DIC诊断和监测的重要指标。先天性纤维蛋白原异常包括缺乏症和异常症。缺乏症可表现为无纤维蛋白原血症或低纤维蛋白原血症；异常症则是纤维蛋白原分子结构异常，导致功能障碍。这些患者可出现轻度至严重出血，部分还可能出现血栓形成。诊断需结合家族史、凝血功能和纤维蛋白原活性与抗原水平的关系。D-二聚体检测D-二聚体产生过程当血液发生凝固时，凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋白单体，后者在XIII因子作用下交联形成稳定的纤维蛋白网。纤溶系统激活后，纤溶酶降解交联纤维蛋白，产生含有D-二聚体结构的降解产物。因此，D-二聚体是体内凝血活化和继发性纤溶的特异性标志物。检测方法与临床应用D-二聚体检测方法包括乳胶凝集法、免疫比浊法和酶联免疫法等。正常人D-二聚体＜0.5mg/LFEU（纤维蛋白原当量单位）。D-二聚体主要用于排除深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE），阴性结果（＜0.5mg/L）具有很高的阴性预测值，能可靠排除这些疾病。结果解读与局限性D-二聚体升高不仅见于VTE，也见于DIC、动脉血栓、感染、创伤、手术、妊娠、恶性肿瘤和老年人等情况。因此，D-二聚体升高的特异性较低，阳性结果需进一步检查确认。临床解读时应结合患者年龄、妊娠状态和并存疾病等因素，老年人可考虑使用年龄调整的界值。抗凝物质检测抗凝血酶III（AT-III）主要的生理性抗凝物质，抑制凝血酶和Xa等多种凝血因子正常活性70-130%，先天性或获得性缺乏导致血栓倾向是肝素抗凝作用的关键辅因子，AT-III缺乏患者对肝素反应差检测方法包括功能学检测和免疫学检测蛋白C系统蛋白C由肝脏合成，依赖维生素K，被凝血酶-血栓调节蛋白复合物激活活化蛋白C（APC）在蛋白S辅助下灭活Va和VIIIa因子蛋白C/S缺乏与静脉血栓栓塞密切相关检测蛋白C活性是一线筛查方法，异常时再检测抗原水平蛋白S蛋白S存在游离型（40%）和结合型（60%），仅游离型具有辅因子活性先天性缺乏分为I型（活性和抗原均减少）和II型（仅活性减少）妊娠、口服避孕药、炎症可导致获得性蛋白S活性降低应检测总蛋白S、游离蛋白S和功能活性全面评估天然抗凝物质检测是遗传性血栓倾向筛查的重要内容。AT-III、蛋白C和蛋白S缺乏是常见的遗传性血栓形成风险因素，占遗传性血栓症的10-15%。抗凝物质检测适用于：年轻患者（＜50岁）不明原因血栓，有反复血栓病史，有血栓家族史，以及特殊部位血栓如脑静脉窦血栓等。免疫学检测项目简介自身免疫抗体检测血液系统自身免疫性疾病相关抗体，如抗血小板抗体、抗中性粒细胞抗体等免疫表型分析流式细胞术分析免疫细胞比例与功能，评估免疫状态补体系统评估补体成分（C3、C4等）水平，反映免疫复合物相关疾病活动度细胞因子检测测定IL-6、TNF-α等细胞因子水平，反映炎症状态免疫学检测在血液病诊断中具有重要地位。自身免疫性溶血性贫血需检测直接/间接抗人球蛋白试验（Coombs试验）和特异性自身抗体；血小板减少性紫癜可检测抗血小板抗体；自身免疫性中性粒细胞减少症则检测抗中性粒细胞抗体。这些抗体的检测方法包括ELISA、流式细胞术和免疫荧光技术等。免疫缺陷筛查对原发性或继发性免疫功能低下的评估至关重要。常规检查包括免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）定量、T细胞亚群分析（CD4+/CD8+比值）、B细胞计数、NK细胞活性和补体水平等。重症感染患者或疑似免疫缺陷者应进行全面免疫功能评估，以明确病因并指导治疗。血清铁/铁蛋白缺铁性贫血正常值铁过载铁代谢检查是贫血诊断和铁过载评估的关键。常用指标包括血清铁（反映循环铁）、总铁结合力TIBC（反映转铁蛋白水平）、转铁蛋白饱和度（血清铁/TIBC×100%）和铁蛋白（反映铁储存）。这些指标帮助鉴别缺铁性贫血、慢性病贫血和铁过载性疾病。缺铁性贫血特征是血清铁和铁蛋白降低，TIBC增高，转铁蛋白饱和度＜16%；慢性病贫血表现为血清铁和TIBC均降低，铁蛋白正常或增高；原发性血色病则是铁蛋白和转铁蛋白饱和度显著增高。需注意，铁蛋白是急性期反应蛋白，感染和炎症状态下会升高，影响对铁状态的判断。可溶性转铁蛋白受体（sTfR）不受炎症影响，是区分缺铁性贫血和慢性病贫血的有用指标。维生素B12与叶酸维生素B12正常范围200-900pg/mL，参与DNA合成和神经系统功能维持。缺乏可导致巨幼红细胞性贫血和神经系统损害叶酸正常范围3-15ng/mL，是DNA和RNA合成必需物质。缺乏可导致巨幼红细胞性贫血，但不伴神经系统症状甲基丙二酸维生素B12功能缺乏的敏感指标，可在血清B12尚正常时就有异常，有助于早期诊断同型半胱氨酸B12和叶酸缺乏均可导致升高，辅助评估功能性缺乏维生素B12和叶酸缺乏是巨幼细胞性贫血的主要原因。临床表现为大细胞性贫血（MCV＞100fl），外周血中可见巨大型红细胞和过分叶中性粒细胞。维生素B12缺乏还可引起亚急性联合变性等神经系统损害，而单纯叶酸缺乏不会导致神经症状。维生素B12和叶酸检测主要采用化学发光免疫分析法，具有高灵敏度和特异性。对于诊断界值附近的结果，可进一步检测甲基丙二酸和同型半胱氨酸，评估功能性缺乏。维生素B12缺乏的常见原因包括恶性贫血（自身免疫性胃壁细胞抗体）、胃切除术后吸收不良和严格素食；叶酸缺乏则多由饮食摄入不足、吸收障碍或药物干扰所致。溶血相关实验室检查直接抗人球蛋白试验（DAT）又称直接Coombs试验，检测红细胞表面是否有自身抗体或补体成分结合。阳性提示自身免疫性溶血性贫血（AIHA）。温暖型AIHA主要是IgG型抗体，仅DAT阳性；冷凝集素病则是IgM型抗体，通常DAT和IAT均阳性。单特异性试剂可区分是IgG还是补体介导。溶血标志物血红蛋白尿：游离血红蛋白从肾脏排出血红蛋白血症：游离血红蛋白超过结合能力高胆红素血症：间接胆红素升高为主乳酸脱氢酶（LDH）升高：反映红细胞破坏网织红细胞计数增加：骨髓代偿性增生结合珠蛋白减少：与游离血红蛋白结合溶血性疾病实验室检查的重点是确认溶血发生并明确病因。除上述标志物外，应检查红细胞形态、血红蛋白电泳（筛查血红蛋白病）、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶活性（G6PD缺乏）等。红细胞脆性试验如糖水试验、酸溶血试验有助于诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）和遗传性球形红细胞增多症。PNH诊断的金标准是流式细胞术检测CD55和CD59表达。这些蛋白通过糖基磷脂酰肌醇（GPI）锚定于细胞膜，PNH患者因PIGA基因突变导致GPI锚定蛋白缺失。此外，PNH克隆大小和分布对疾病分型和治疗选择具有重要意义。感染相关实验室筛查病原体筛查方法高危人群筛查频率乙型肝炎病毒(HBV)HBsAg,HBsAb,HBcAb血液透析,多次输血初诊和治疗前丙型肝炎病毒(HCV)抗HCV抗体,HCVRNA多次输血,注射吸毒初诊和治疗前人类免疫缺陷病毒(HIV)抗HIV抗体,p24抗原高危性行为,输血史初诊和治疗前梅毒螺旋体RPR/VDRL,TPPA/FTA-ABS多性伴,HIV感染者初诊和治疗前巨细胞病毒(CMV)抗CMV抗体(IgM,IgG)移植受者,免疫抑制移植前和随访血源性感染筛查对血液病患者至关重要，尤其是需要化疗、输血或移植的患者。乙肝筛查应包括HBsAg、抗HBs抗体和抗HBc抗体；丙肝筛查包括抗HCV抗体，阳性者需进一步检测HCVRNA；HIV筛查采用第四代抗原-抗体联合检测，阳性需进行确证试验。对于接受免疫抑制治疗的患者，HBV再激活是严重威胁，乙肝表面抗原阳性或核心抗体阳性患者均需预防性抗病毒治疗。此外，定期CMV病毒载量监测对造血干细胞移植和强烈免疫抑制患者也很重要。血液科患者感染风险评估应作为常规医疗的组成部分，并根据患者风险因素制定个体化筛查方案。实验室质量管理内部质量控制通过分析已知值的质控品监控检测过程精密度外部质量评价参与区域或国家质评计划，评估检测准确度室内质量评估定期复查和重复分析确保结果可靠性3持续改进分析质量指标，实施改进措施内部质量控制（IQC）是日常实验室工作的核心，包括每批检测同时分析质控品，绘制质控图并应用Westgard多规则判断检测过程是否稳定。当质控超出可接受范围时，应分析原因并采取纠正措施。实验室应建立完整的质控记录，保证检测结果的可追溯性。外部质量评价（EQA）通过参与第三方组织的质评计划，评估实验室检测结果与同行的一致性。中国临床检验中心和卫生部临床检验中心都提供全国性EQA项目。积极参与EQA是实验室资质认证的必要条件，也是发现系统性偏差的重要手段。此外，实验室应采用室内质量评估手段，如平行检测、样本复检和专家复核等，进一步保证结果准确性。设备校准与维护日常维护开机前后清洗程序、试剂更换、废液处理、表面清洁周维护深度清洗程序、探针清洁、废液系统消毒月维护光路系统检查、气压系统检查、背景计数检测季度维护定期校准、更换关键部件、全面功能检测年度维护工程师全面检修、主要部件更换、性能验证血液分析仪是血液科实验室的核心设备，主流品牌包括希森美康、贝克曼库尔特、西门子和雅培等。校准是保证结果准确性的基础，通常使用多水平校准品进行，覆盖临床相关范围。校准频率依据厂家建议和实验室质控情况确定，一般在试剂批号变更、重要部件更换和质控偏移时进行。完善的设备维护计划对保证仪器性能和延长使用寿命至关重要。日常维护主要由操作人员执行，包括常规清洗、试剂更换和基本功能检查；定期维护则需技术人员或工程师参与，包括深度清洗、部件检查和更换等。所有维护活动应有详细记录，建立设备档案，确保维护及时到位。设备故障处理应有明确流程，包括应急预案和替代方案，确保检验工作不受影响。检测结果解释要点结果与参考区间比较参考区间反映健康人群95%的分布范围，并非诊断界值。临床意义需结合变化幅度、变化趋势和患者具体情况综合判断。轻微超出参考区间可能仍属于生理变异。干扰因素识别溶血、黄疸和脂血是常见干扰因素，分别影响红细胞相关、胆红素相关和光散射测定项目。此外，药物干扰、标本采集和处理不当也可导致假性结果。识别这些因素有助于避免误判。特殊人群参考值应用儿童、孕妇和老年人应使用相应的特殊参考区间。例如，儿童白细胞和淋巴细胞比例高于成人，新生儿血红蛋白和红细胞计数高于成人，老年人ESR通常高于年轻人。检测结果解释是连接实验室数据与临床决策的关键环节。单一异常结果应谨慎解读，必要时重复检测确认。多指标联合分析通常比单一指标更有诊断价值，如贫血诊断需结合血红蛋白、红细胞指数和网织红细胞等多项指标。临床信息在结果解释中不可或缺，包括患者症状、体征、用药情况和既往史等。例如，相同程度的贫血，在慢性肾病患者、活动性出血患者和妊娠期女性中的临床意义完全不同。因此，实验室医师和临床医师的有效沟通对准确诊断至关重要。对于复杂或不典型的结果，多学科讨论往往能提供更全面的解释和建议。特殊人群血液学检查考虑儿童特点新生儿红细胞数量高，但生后逐渐下降生理性贫血在出生后2-3个月达峰值白细胞总数和淋巴细胞比例高于成人凝血功能在婴儿期相对不成熟标本量要求应尽可能减少，微量技术优先孕妇特点生理性血容量增加导致血红蛋白相对降低白细胞计数生理性升高，可达12×10⁹/L血小板在晚期妊娠可略有下降凝血因子如纤维蛋白原升高，存在高凝状态铁需求增加，易出现缺铁性贫血老年人特点造血干细胞储备减少，对应激反应减弱贫血发生率增高，多为多因素所致ESR随年龄增加而升高免疫功能减退，感染时反应可不典型慢性病和药物因素对血液学影响增加特殊人群血液学参考区间应有针对性。儿童参考值应按年龄分层，尤其是新生儿期变化最为明显。孕妇各孕期有不同的参考区间，孕晚期血红蛋白＜110g/L才考虑贫血。老年人则需考虑生理老化和共病影响，轻度贫血或炎症指标升高可能不需要过度干预。特殊人群的预后判断也需调整标准。儿童白血病总体预后优于成人；妊娠期血液病需平衡母胎风险，治疗选择更为谨慎；老年血液病患者则需综合考虑功能状态、共病和预期寿命，治疗目标可能更注重生活质量而非完全缓解。个体化的检测方案和结果解读对这些特殊人群尤为重要。血液实验室常见差错分析采集前差错分析中差错分析后差错血液实验室差错主要发生在检验前阶段，包括患者准备不足、标本标识错误、采集管选择不当、采集技术不规范和标本保存运输不当等。常见问题如溶血（剧烈摇动、抽吸过快或针头过细）、凝血（混匀不足或抗凝剂比例不当）和稀释（静脉注射部位附近采血）等直接影响结果准确性。分析阶段差错包括仪器故障、试剂问题和操作失误等。分析后差错则与结果录入、报告发放和解读有关。为减少差错，应建立全过程质量管理系统，包括标准操作程序（SOP）、人员培训、定期考核和持续改进机制。特别是对于危急值管理，应建立快速报告和处理流程，确保临床及时获得重要信息。不良事件发生后应及时分析原因，进行系统性改进，避免类似问题再次发生。新技术进展新一代测序技术（NGS）已成为血液病诊断的重要工具，能够同时检测数百个与血液病相关的基因变异。全外显子组测序和靶向基因panel在白血病、淋巴瘤和骨髓增生性疾病的精准分型中发挥关键作用。单细胞测序技术进一步揭示了肿瘤异质性和克隆演化过程，为个体化治疗提供依据。液体活检技术可通过检测循环肿瘤DNA实现无创监测。人工智能在血液学形态学中的应用已从研究阶段走向临床实践。基于深度学习的图像识别系统能够自动分析外周血和骨髓涂片，识别各类血细胞并标记异常