老人入住免责协议书范本

老人入住免责协议书范本甲方（养老院方）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（老人及其家属/监护人）：老人姓名：________________性别：____年龄：____身份证号码：________________家庭住址：________________家属/监护人姓名：________________与老人关系：________________身份证号码：________________家庭住址：________________联系方式：________________鉴于乙方老人有意入住甲方养老院，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等协商，自愿达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.养老院设施与服务甲方为乙方提供的养老院设施包括但不限于安全、舒适、卫生的居住房间，配备必要的生活家具和电器设备，如床、衣柜、桌椅、电视等；公共活动区域包括但不限于活动室、阅览室、花园等，为老人提供休闲娱乐的场所；餐饮服务按照科学合理的营养搭配，为老人提供一日三餐及加餐，确保饮食健康、卫生、可口；医疗保健服务包括定期健康检查、日常疾病诊治、药品供应等基本医疗服务，配备专业医护人员，为老人的健康提供保障；护理服务根据老人的身体状况，提供相应级别的护理，包括生活照料、协助康复、心理关怀等服务。2.服务标准居住环境：房间每日进行清洁打扫，定期更换床上用品和衣物，保持居住环境整洁、舒适、通风良好。餐饮服务：每周制定科学合理的食谱，保证食物种类丰富、营养均衡，根据老人特殊饮食需求进行个性化安排，确保食品安全符合国家相关标准。医疗保健服务：医护人员每日定时查房，及时了解老人身体状况，对突发疾病或身体不适及时进行诊治和处理，建立老人健康档案，跟踪健康状况变化。护理服务：护理人员按照护理级别要求，定时为老人提供生活照料服务，如协助洗漱、穿衣、进食、如厕等，进行康复训练，关注老人心理状态，提供心理疏导和陪伴。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利按照本协议约定收取乙方入住养老院的相关费用。对乙方老人的入住资格进行审核，如发现乙方提供虚假信息或不符合入住条件，有权拒绝乙方入住或解除本协议。根据养老院的管理规定，对乙方老人在养老院的行为进行必要的管理和约束，维护养老院的正常秩序和其他老人的合法权益。在乙方未按照协议约定支付费用或违反养老院管理规定时，有权要求乙方补缴费用或改正违规行为，如乙方拒不履行，有权解除本协议。2.义务按照本协议约定的标准和内容，为乙方老人提供优质、安全、卫生、舒适的居住环境、餐饮服务、医疗保健服务及护理服务等。配备具备相应资质和专业能力的工作人员，包括医护人员、护理人员、管理人员等，确保服务质量。建立健全各项管理制度，保障养老院的安全运营，定期对设施设备进行检查、维护和更新，确保其正常运行，保障老人的生命财产安全。定期组织开展适合老人的文化娱乐活动，丰富老人的精神文化生活。尊重乙方老人的人格尊严和个人隐私，保护乙方老人的合法权益，不得歧视、虐待、遗弃乙方老人。及时向乙方及其家属/监护人反馈乙方老人的身体状况、生活情况等信息，如老人出现突发疾病或其他紧急情况，应立即采取救治措施并通知乙方及其家属/监护人。（二）乙方权利义务1.权利要求甲方按照本协议约定提供相应的服务，有权对甲方的服务质量进行监督，提出合理的意见和建议。了解乙方老人在养老院的生活、健康等情况，查阅相关记录资料。在乙方老人因甲方原因受到人身伤害或财产损失时，有权要求甲方承担相应的赔偿责任。按照本协议约定的方式和时间，为乙方老人办理入住、退住手续。2.义务如实向甲方提供乙方老人的健康状况、生活习惯、特殊需求等信息，不得隐瞒或虚报重要情况。按照本协议约定及时、足额支付甲方的各项费用，包括但不限于床位费、护理费、餐饮费、医疗费等。协助甲方对乙方老人进行管理和照顾，教育乙方老人遵守养老院的各项规章制度，配合甲方工作人员的工作。在乙方老人需要外出时，按照养老院的规定办理请假手续，并确保老人外出期间的安全。在乙方老人出现突发疾病或其他紧急情况时，及时配合甲方进行救治，并承担相应的医疗费用。定期探望乙方老人，关心老人的生活和健康状况，如发现问题及时与甲方沟通协商解决。三、费用及支付方式（一）费用标准1.床位费：每月____元，包含房间的使用及基本设施配备费用。2.护理费：根据乙方老人的护理级别，每月____元。护理级别根据老人身体状况评估确定，具体如下：一级护理：生活完全不能自理，需24小时专人护理，费用为每月____元。二级护理：生活部分不能自理，需定时护理，费用为每月____元。三级护理：生活基本能自理，但需一定协助，费用为每月____元。3.餐饮费：每月____元，包含一日三餐及加餐费用。4.医疗费：根据乙方老人实际发生的医疗费用，由乙方另行支付给甲方。甲方在提供医疗服务时，应按照国家规定的收费标准进行收费，并向乙方提供费用清单。5.其他费用：如因乙方老人特殊需求产生的额外服务费用，如特殊饮食定制、康复器材使用等，根据实际发生情况由乙方另行支付。（二）支付方式1.乙方应在签订本协议时，向甲方支付首月费用共计____元，作为入住定金和首月的各项费用。2.自次月起，乙方应于每月____日前向甲方支付当月的全部费用。3.乙方可选择以下支付方式：银行转账：乙方应将费用支付至甲方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：________________账户名称：________________账号：________________现金支付：乙方可前往甲方养老院财务部门进行现金支付。4.若乙方逾期支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向甲方支付违约金。逾期超过____日的，甲方有权暂停对乙方老人的服务，并要求乙方补缴费用及违约金。如乙方在甲方暂停服务后____日内仍未支付相关费用，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担违约责任。四、入住与退住（一）入住手续1.乙方应在签订本协议后，按照甲方要求的时间和地点，带领乙方老人办理入住手续。办理入住手续时，乙方需提交以下材料：乙方老人及家属/监护人的身份证原件及复印件。乙方老人近期一寸免冠照片____张。乙方老人的健康证明，包括近期体检报告、病历等。其他相关证明材料（如有）。2.甲方在收到乙方提交的全部材料后，对乙方老人进行入住评估，包括身体状况、精神状态、生活自理能力等方面的评估。评估合格后，为乙方老人安排合适的房间，并与乙方签订入住确认书。（二）退住手续1.乙方如需退住养老院，应提前____日书面通知甲方。2.乙方在办理退住手续时，应结清在养老院期间的全部费用，包括但不限于床位费、护理费、餐饮费、医疗费、违约金等。3.甲方在收到乙方的退住通知并确认乙方已结清全部费用后，为乙方办理退住手续，退还乙方剩余的押金（如有）。4.乙方退住后，甲方应按照相关规定妥善处理乙方老人的个人物品和遗留问题。五、保密条款1.双方应对在本协议签订及履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该等信息。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起____年。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供服务，导致乙方老人的合法权益受到损害，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、护理费、误工费、精神损害抚慰金等。2.若甲方因管理不善、设施设备故障等原因，导致乙方老人发生人身伤害或财产损失，甲方应按照过错程度承担相应的赔偿责任。3.若甲方违反本协议约定的保密义务，应向乙方支付违约金____元，并赔偿乙方因此遭受的损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付费用，除按照本协议约定支付违约金外，还应补缴费用。如乙方逾期支付费用导致甲方遭受其他损失的，乙方应承担赔偿责任。2.若乙方提供虚假信息或隐瞒重要情况，导致甲方做出错误判断并签订本协议，乙方应承担因此给甲方造成的全部损失。3.若乙方违反本协议约定的保密义务，应向甲方支付违约金____元，并赔偿甲方因此遭受的损失。4.若乙方老人违反养老院的规章制度，乙方应配合甲方进行教育和管理。如因乙方老人的违规行为给甲方或其他老人造成损失的，乙方应承担赔偿责任。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。协议期满后，双方如无异议，则自动延续____年。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：__