多模式镇痛 中山大学附属第一医院 黄文起

术后镇痛治疗

---临床分析

中山大学附属第一医院黄文起术后疼痛现状手术后疼痛调查

广东省12医院5,245例病人56.19%手术病人存在中度以上疼痛不良事件28.96%(第一天)13.73%(第二天)

广东医学会疼痛学分会急性疼痛治疗学组2010年佘守章赵国栋黄文起etal.

镇痛治疗发展历程20世纪80年代前轻~中度疼痛采用NSAID处理重度疼痛给予阿片药物肌肉注射20世纪80年代发现硬膜外镇痛20世纪90年代认识输注泵采用PCA/静脉20世纪末的循证医学推动多模式镇痛2012年美国麻醉医师协会（ASA）围手术期急性疼痛管理指南1中，强烈推荐尽可能使用多模式镇痛1Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-732郭建荣。现代实用医学。2010；22（2：129-135

多模式镇痛是急性疼痛治疗的发展趋势2急性疼痛处理的科学依据20102010年3月

中华医学会麻醉学分会

正式公布了

《成人术后疼痛处理专家共识》成人术后疼痛处理专家共识。临床麻醉学杂志。2010；26（3）：190-197术后疼痛的最佳方法？只要更好方法！“Themosteffectivepaintreatmentwillresultfromthebestresearch.”JohnJ,Bonica手术中没有疼痛，

---就不存在创伤？答案：NO

脊髓丘脑束外周神经元背角上行传入递减调制外周伤害感受器损伤镇痛药物答案：

yes

andno

COX-2

局部麻醉药脊髓丘脑束外周神经元背角脊根神经节上行传入递减调制外周伤害感受器损伤结合病情和病因麻醉镇痛药物曲马多硬外镇痛整体思路案例一

6月23日

术后第一天4：20PM麻醉选择

---

椎管内(硬膜外、腰硬联合）

支持点：1无椎管解剖异常2可以满足手术须求

不支持点：1患者阿司匹林停药仅2天2患者有腰背疼痛病史CASERECORDS

ofthe

1stAFFILIATEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITY案例

二Case2-2014:双侧

膝关节置换术

麻醉选择

---

全身麻醉1采用喉罩，并机控呼吸2通过术中手术的刺激，判断对镇痛药物

的粗略须求量

3

在恢复室（PACU）的镇痛处理

CASERECORDS

ofthe

1stAFFILIATEDHOSPITAL,SUNYET-SENUNIVERSITY案例

二Case2-2014:双侧

膝关节置换术这类病例疼痛的处理思路？1.膝关节置换术后的疼痛属于重度疼痛2.应采用多模式方法处理该患者术后(3天)恢复评估认知功能：

无影响（cognitivefunction）疲倦：

无(fatigue-energy)嗜睡：

无(drowsiness)精神状况：

很好(mentalhealth)心理功能：

良好

(psychosocialfunctioning)静止/运动状况疼痛评估（VAS）

1分/3分病人满意度:E(patientsatisfaction)

脊髓丘脑束外周神经元背角上行传入递减调制外周伤害感受器损伤①镇痛药物治疗思路③股神经阻滞②局部麻醉药物NSAIDsCOX2

COX-2

局部麻醉药脊髓丘脑束外周神经元背角上行传入递减调制外周伤害感受器损伤静脉镇痛方法如何结合病情的处理?

方法

一

阿片类药物是治疗中-重度疼痛的

最主要的镇痛药物

OpioidarethemostcommonlyprescribedanalgesicinthetreatmentofmoderateandseverepainJAMA2003;290:2455-2463BlockBM,etal.36~80例/40,0002007-2009

年各大洲麻醉药品平均消费量（每百万居民每日统计学限定日剂量）氢吗啡酮2007-2009

年东亚东南亚麻醉药品平均消费量（每百万居民每日统计学限定日剂量）氢吗啡酮25镇痛级别药物镇痛强度非常强舒芬太尼1000芬太尼100-200瑞芬太尼100-200阿芬太尼40-50氢吗啡酮8-10布托啡诺4-6中等美沙酮1.5吗啡1纳布啡0.5-0.8喷他佐辛0.3弱可待因0.2杜冷丁0.1非常弱烯丙左啡喃0.07-0.1曲马多0.05-0.07阿片类镇痛药物镇痛强度参考表静脉口服吗啡130芬太尼0.01-0.02N.A.氢吗啡酮0.2-0.37.5用于急性疼痛治疗的等效剂量（mg）Downingetal.BrJAnaesth.1981;53:59-64;Kalsoetal.ActaAnaesthesiolScand1991;35:642-6;Patanawalaetal.AnnPharmacother2007;41:255-67Miller'sAnesthesia28特点4：氢吗啡酮-副反应少镇静呼吸抑制呕吐便秘氢吗啡酮+++++吗啡++++++++左啡诺+++++++杜冷丁+++ND+美沙酮++++++

阿片类镇痛药副反应的比较氢吗啡酮是纯μ受体激动剂，对κ受体的亲和力低于吗啡。代谢产物无神经兴奋性氢吗啡酮对比应用吗啡，经常产生幻觉、镇静和疲倦的副作用

氢吗啡酮很少产生便秘作用术后镇痛药物

杜冷丁shouldonlybeusedinpatientsintoleranttoallotheropioids

阿片类

单次剂量

锁定时间

连续剂量OpioidDemanddoseLockout(min)ContinuousbasalMorphine1-2mg6-100–2mg/hFentanyl20-50

g5-100–60

g/hSufentanil4-6

g5-100–8

g/hMeperidine†10-20mg6-100–20mg/hTramadol10-20mg6-100–20mg/hKg500.0040.2mg每小时1mlMiller'sAnesthesia

静脉持续给药Context-SensitiveHalf-Time

时-量相关半衰期CSHTTalmageDEgan三天?32用法用量患者情况给药方式用法用量未使用过阿片类药物的患者的治疗皮下注射或肌肉注射1-2mg/2-3h静脉注射0.2-1mg/2-3h缓慢注射2-3分钟肝脏损伤患者常规剂量的1/4-1/2肾脏损伤患者PCIA首剂：0.1-0.2mg浓度：0.2mg/mlBlous：0.1mgLockout：15minPCEA首剂：0.15mg浓度：0.05-0.075mg/mlBlous：0.4-1.5mgLockout：15min思考点阿片药物的药效学300~400%

阿片药物达到有效镇痛,

将伴随

呼吸抑制个体化用药的议事日程

PaulineCNg，etalAnagendaforpersonalizedMedicine.Nature2009；461，7265镇痛有效方法

采用PCA---患者逐渐小剂量用药直至没有疼痛---病人自己就是最佳评价系统时间

(min)MEAC

血药浓度

病人意识

是否提高了镇痛效果？是否减少了阿片药物的需要？是否提高患者的满意度？是否减少了不良事件？是否达到更好的外科临床疗效？静脉PCA与其他镇痛方法需要思考

PCA镇痛效果和患者满意度是优势增加麻醉医师、护士工作量PCA的成本费用相对肌注药物要高国内关注

COX-2

局部麻醉药脊髓丘脑束外周神经元背角上行传入递减调制外周伤害感受器损伤静脉镇痛方法如何结合病情的处理?

方法

二

阿片类MorphineSufentanil曲马多NSAID帕瑞昔布协同作用重度疼痛轻中度疼痛呼吸抑制皮肤瘙痒尿储留神志清楚---舒适无尿储留

无呼吸抑制剂

量效

果协同作用减少40%吗啡用量

专业指南

针对性创伤、炎症的治疗减少阿片类药物用量、有效镇痛“双重”“全程”围术期采用NSAIDSCOX2三天~术后10天口服西乐葆200mgbid

临床镇痛治疗的价值

疼痛的代价

疾病可以伤害肉体，而疼痛可以摧毁灵魂

---Lisson

关键的点是执行力当镇痛不完善时的处理策略？应采用阿片类药物而不是NSAIDs

（应全程应用）曲马多tramdol舒敏®50~100mg/次

400~500mg/day

曲马多注射液：成人及1岁以上儿童

给药方式：iv/ivdrip.

预防PAS（麻醉后寒战躁动）

可联合应用非阿片类药物、强阿片类药物方法

脊髓丘脑束外周神经元背角脊根神经节上行传入递减调制外周伤害感受器损伤静脉镇痛方法结合病情和病因

麻醉用药量少（1/10）促进肠功能恢复、减少并发症阿片类药物的不良反应低硬膜外镇痛

手术后疼痛调查

有更好镇痛效果尚无降低高危患者的死亡率和并发症

Lancet2002;359:1276-1282RiggJR,etal.

目前提倡早期开始饮用液体、早期拔除胃管、强调早期活动阿片类药物的不良反应低硬膜外镇痛

硬膜外药量与静脉药量之间的比较Spinalopioidbioavailabilityinpostoperativepain.PainPract.2014Apr;14(4):350-64.

静脉10mgMorphine1mgHydromorphone100ugFentanyl硬膜外1mgMorphine0.2mgHydromorphone33ugFentanyl蛛网膜下腔0.1mgMorphine0.04Hydromorphone6-10ugFentanyl最适合用于硬膜外的阿片类药物Spinalopioidbioavailabilityinpostoperativepain.PainPract.2014Apr;14(4):350-64.

硬外镇痛效果和患者满意度是优势减少护士的工作量成本高、费用高单侧神经根并发症！国内关注

局部麻醉操作过程中出现有神经根的刺激症建议不要采用硬外持续镇痛(A)镇痛期间下肢出现烧烁性疼痛

临床单侧下肢神经根并发症案例原因---是压力所导致！