卵巢交界性浆液性肿瘤-进展与争议

卵巢交界性浆液性肿瘤-进展与争议杨文涛复旦大学附属肿瘤医院乳腺和女性生殖器官肿瘤WHO分类

（2003年）女性生殖器官肿瘤WHO分类

（2014年）乳腺和女性生殖器官肿瘤WHO分类（2003年）女性生殖器官肿瘤WHO分类（2014年）

时间：2003年8月地点：美国

Bethesda会议：卵巢交界性肿瘤工作会议卵巢交界性肿瘤交界性肿瘤的取材肿瘤最大径<10cm，每1cm

取材1块肿瘤直径≥10cm或存在重度细胞异型、微浸润者，每1cm

取材2块卵巢癌的FIGO分期(2013版）卵巢表面情况，是否存在包膜破裂，腹水或腹腔冲洗液情况交界性浆液性肿瘤(2014版WHO)Serous

borderline

tumor/atypicalproliferative

serous

tumor

(8442/1)浆液性交界性肿瘤Serous

borderline

tumor-micropapillaryvariant/non-invasive

low-grade

serouscarcinoma

（8460/2）浆液性交界性肿瘤（微乳头亚型）/非浸润性低级别浆液性癌经典型：占交界性浆液性肿瘤的

90%微乳头型：占交界性浆液性肿瘤的

5-10%

上皮不典型增生超出良性，但不存在毁损性间质浸润值得注意：当细胞有重度异型时，即使没有间质毁损性浸润，也要诊断为高级别浆液性癌。交界性浆液性肿瘤的定义

生物学行为不同于其他交界性肿瘤

可以发生种植、淋巴结累及、可以是晚期可以进一步发展成低级别浆液性癌交界性浆液性肿瘤的形态学诊断标准

细胞非典型性（轻-中度异型）

细胞呈立方，柱状，纤毛，圆形，有时有嗜酸性胞浆核分裂象不等，一般核分裂象较为少见上皮细胞增生出现复层，出现筛状或微乳头状结构上皮细胞形成分支乳头、脱落缺乏毁损性间质浸润经典型:占交界性浆液性肿瘤的

90%Indifferent

cellHNF1BNapsin

A问题一

诊断交界性浆液性肿瘤的最低标准

WHO（2014版）及工作会议推荐标准：交界性肿瘤的区域<10％前提：必须充分取材

诊断为浆液性囊腺瘤，伴有局部上

皮增生（with

focal

epithelialproliferation）备注中标明存在交界性成分，但<10%如交界性病变位于卵巢表面，更需要注明•华盛顿大学•56例交界性浆液性肿瘤目的：寻找诊断交界性肿瘤的cut-off值缺乏卵巢外播散的可能性不需要进行分期手术Int

J

Gynecol

Pathol

2007;27:10-17问题二

交界性浆液性肿瘤（微乳头亚型）

细长的丝状微乳头，长度为宽度的5倍以上,纤维血管束间质很少或没有。缺乏分支，生长在纤维结缔组织中心的四周，也可直接长于囊壁上上述结构的连续最大径≥5mm时，才可诊断为微乳头型肿瘤中细胞核的不典型不能超过II级微乳头型交界性浆液性肿瘤的诊断注意点

部分病例中，微乳头型成分常与经典型交界性肿瘤同时存在诊断要求：至少在一张切片中，至少有一灶连续性的微乳头型区域的长径达5mm若有多灶微乳头形态，但每一灶均不超过5mm，则仍诊断为经典型，可加以备注“有局灶的微乳头结构

(with

focalmicropapillary

features)”2012版WHO：细胞不典型性较经典型大，细胞圆形，缺乏纤毛，核浆比增大，小核仁。经典型微乳头型双侧性25-30%59-71%卵巢表面累及36%50-65%晚期病人32-35%48-66%经典型与微乳头型SBOT的比较

部分病例在微乳头型S-BOT周围存在浸润性癌部分微乳头型S-BOT的浸润性种植成分形态上表现为低级别浆液性癌复发病例的形态多为低级别浆液性癌有关微乳头型交界性浆液性肿瘤的争议

主要的争议：

预后、命名

部分学者认为该肿瘤应该诊断为“非浸润

性微乳头型浆液性癌”，是一种低级别的

浆液性癌，原因如下:黄色：交界性，经典型蓝色：交界性，微乳头型红色：低级别浆液性癌•微乳头型交界性肿瘤与浸润性低级别浆液性癌在克隆上有相关性•微乳头型交界性浆液性肿瘤可能是浸润性低级别浆液性癌的非浸润性前期病变•交界性浆液性肿瘤中的微乳头型和经典型在基因表达谱上不通，提示它们的分子生物学机制可能不同支持仍将“微乳头亚型”称为交界性肿瘤而非低级别癌的理由

部分研究显示微乳头亚型对预后无不良影响

最主要的影响因素是腹膜种植及其形态

导致临床上的混淆及过度治疗

忽略了种植、分期在治疗和预后判断中的重要性交界性浆液性肿瘤(2014版)Serous

borderline

tumor

(8442/1)浆液性交界性肿瘤Serous

borderline

tumor-micropapillaryvariant/non-invasive

low-grade

serouscarcinoma

（8460/2）浆液性交界性肿瘤（微乳头亚型）/非浸润性低级别浆液性癌交界性肿瘤或生物学行为不确定的肿瘤原位癌和上皮内肿瘤III级对于运用哪一个诊断名称仍有较大争议，两者为同义词

占I期SBOT的10%，II期和III期的56%需充分取材任一微浸润灶最大径<5mm浸润灶可为单个细胞或乳头状结构，可伴有砂砾体，间质反应不显著，浸润细胞周围可出现空隙问题三交界性浆液性肿瘤伴有微浸润间质微浸润的模式

经典模式

间质中的单个细胞、小簇细胞、小乳头，具有丰富的嗜酸性胞浆，周围S-BOT有类似细胞

细胞核轻-中度异型间质轻度增生或正常组织周围有类似于腔隙或空晕Blaustein

6

ed

实性细胞巢、微乳头，筛孔上皮巢周围常有腔隙围绕上皮细胞核浆比增高，也可间质中出现局灶低级别浆液性癌结构

有一定的嗜酸性胞浆

2014版WHO2014版WHO：部分学者称其为“微浸润性癌”，预后价值不明，临床处理？-----充分取材伴有微浸润的交界性浆液性肿瘤之预后

工作会议一致认为:I

期交界性浆液性肿瘤伴有微浸润者对

预后无不良影响

但后期的研究部分认为微浸润与生存下降相关，且与肿瘤

分期、微乳头结构、种植情况无关，是独立的预后因素(Prat,

Buttin,

de

Nictolis,

Longacre)

浸润灶>5mm的肿瘤（如6mm）和一个10cm的肿瘤预后有差别吗？

肿瘤中存在1灶微浸润和多灶微浸润在预后上有差别吗？交界性浆液性肿瘤伴有上皮内癌？

2014版WHO中缺乏此命名

Atlas

of

Gyn

Surg

Pathol

此种情况必须补充取材以除

外浸润性癌

低级别浆液性癌浸润灶需>5mm

高级别浆液性肿瘤高级别细胞无需浸润=高级别浆液性癌黏液性交界性肿瘤伴上皮内癌

错误观念：没有毁损性浸润，就不能诊断癌不要忘了：除了浸润性癌外，还有上皮内癌交界性黏液性肿瘤伴有上皮内癌的标准

曾经的标准：上皮增生>3层

筛状增生

无间质轴心的指状实性细胞团

细胞核的明显不典型性

工作会议提出了唯一标准

重度（3级）的细胞不典型性细胞核的分级

1级：细胞核与交界性肿瘤类似，或与I级子宫内膜样腺癌类似2级：细胞核的大小有一定差异(3倍内），细胞核不规则，核仁仅在高倍镜下才能识别（>×200）3级：细胞核大小差异>3倍，细胞核显著不规则，100-200倍下即能看到核仁

浸润性种植非浸润性种植问题四

浆液性交界性肿瘤伴有腹膜种植

约占20-30%，主要部位是大网膜、腹膜表面、子

宫浆膜面、输卵管表面

Prat

J.Am

J

Surg

Pathol

2002;26(9):1111-1128伴有浸润性腹膜种植的SBT预后较差，其中50％以上出现复发

交界性肿瘤工作会议最初的诊断标准

浸润性种植-浸润正常组织浸润性种植形态上类似于低级别浆液性癌非浸润性种植类似于交界性浆液性肿瘤

Bell

DAet

al

Cancer

62:2212,

1988

Bell,

DA

Hum

Pathol

22:750,1991首先观察种植灶与其周围正常组织的关系种植灶种植灶2003版WHO种植灶与周围正常组织有清晰的界限种植灶在周围正常组织中呈不规则浸润Blaustein

6

ed非浸润性种植

90%

的种植为非浸润性种植形态上分为：促纤维组织增生性

和

上皮性，砂砾体常见位于腹膜或网膜表面，种植灶与腹膜或网膜有较为清楚的界限非浸润性的腹膜种植对生存没有不良影响非浸润性种植-上皮性

种植灶以上皮增生为主，间质反应不明显分支乳头，细胞簇，轻-中度异型（立方或柱状）非浸润性种植-促纤维组织增生性

上皮成分为腺体、乳头、小巢细胞或单个细胞

间质水肿，伴炎症或纤维化明显，上皮成分可被挤压，变形

上皮成分常与周围间质细胞混杂、过渡

病灶与周围组织的境界较为清楚

10%的种植为浸润性种植杂乱无章的浸润性生长方式，侵犯正常组织，与身体其他部位浸润性癌的生长方式相似与腹膜或网膜等缺乏清晰的界限，呈浸润性生长，也可侵犯内脏器官，如肠道的固有肌层，并破坏侵犯组织的正常结构（如果送检组织包括了足够的正常组织）稀疏或致密的纤维间质反应，缺乏显著的炎症反应浸润性种植的一般特征Nucci

&

Oliva，

Gynecologic

Pathology浸润性种植的补充标准缺乏其下正常组织的浸润但有特殊的生长方式第一种重要结构

微乳头结构：纤细的缺乏纤维血管轴心的乳头外生性：与微乳头型交界性肿瘤相似

细长乳头，无纤维血管轴心内生性：短小乳头，位于腺腔样结构内或位于间质中-形成网状、迷宫样结构第二种重要结构

实性上皮细胞巢和小乳头（约5-10个细胞）周围有空隙或裂隙在间质中呈不规则生长特征Kappa浸润周围正常组织0.84微乳头0.71间质内单个细胞0.50核分裂像0.46腺体周围腔隙0.34显著核仁0.20细胞核多形性0.03浸润（微乳头、腔隙）0.72腹膜种植的形态学判断----各种不同形态特征的

诊断重复性

（Gilks,

McKenney,

Kalloger,

Longacre,

USCAP

2005)微乳头结构缺乏周围组织浸润没有进一步的预后价值实性上皮细胞巢，周围有空晕

Bell，

Prat

交界性浆液性肿瘤伴有腹膜种植•

肿瘤与周围正常组织是否存在浸润•

种植肿瘤的形态（可以浸润周围正常组织，也可以不浸润）

微乳头结构

实性上皮细胞巢，周围有空晕

区分不同类型腹膜种植的标准：

较好地预测预后

具有较好的可重复性所有专家都将浸润正常组织诊断为“浸润性种植”部分专家（Johns

Hopkins,

MDACC)将微乳头和周围有空晕实性细胞巢也作为浸润性种植的依据2014版WHO中关于种植

非浸润性种植-预后好浸润性种植-低级别浆液性癌，预后差

浸润周围正常组织

微乳头/实性细胞巢（周围空晕）交界性肿瘤伴有腹膜低级别浆液性癌交界性肿瘤伴有腹膜浸润性种植当送检组织中没有正常组织，完全为肿瘤组织怎么办?

提示肿瘤组织与其下正常组织容易分离寻找有无下列特征

微乳头、伴有周围空隙的实性细胞巢

如有，需仔细取材，排除有无浸润性种植、病人密切随访如果缺乏上述特征-----非浸润性种植（Longacre)非浸润性种植浸润性种植边界清楚不规则脂肪未受累及，位于脂肪间隔肿瘤组织在脂肪中不规则浸润种植病灶在大网膜脂肪组织的小叶间隔中生长？

脂肪小叶间隔中的生长-大多数为非浸润性种植注意：低倍镜下炎症细胞也可浸润至脂肪组织中，不要误认为肿瘤浸润。另外要和间皮增生、内膜异位、癌等鉴别

20-30%的交界性浆液性肿瘤在初诊时伴有淋巴结累及McKenney报道：盆腔、肠系膜/网膜、主动脉旁、膈上淋巴结有些是真正的肿瘤细胞，有些为窦内的间皮细胞，有些为苗勒氏包涵腺体问题五

交界性浆液性肿瘤伴淋巴结累及Metastasis（转移）or

Involvement（累及）

大多数研究报道淋巴结累犯缺乏独立的预后意义问题：大部分研究只分为淋巴结阳性或阴性

累及部位(窦、实质）？？？

形态学结构

？？？大小范围？？？嗜酸细胞型

腺腔内型

微乳头型单个细胞、簇状及简单乳头型Am

J

Surg

Pathol

2006;30:614-624

研究发现当淋巴结内结节状的肿瘤细胞灶>1mm，且其中没有淋巴组织时，提示预后不佳这些病灶往往以微乳头形式出现，且伴有间质反应

Am

J

Surg

Pathol

2006;30:614-624WHO（2014版）中的淋巴结累及

淋巴结内LGSC：淋巴结实质被类似于低级别浆液性癌的肿瘤细胞所替代，可以发生于低级别浆液性癌，也可以原发灶呈交界性浆液性肿瘤的形态淋巴结内SBT淋巴结内簇状嗜酸细胞：不影响预后，建议在报告中备注存在这些细胞，说明其生物学行为多呈良性淋巴结内包涵腺体(En