曾学思教授：肉芽肿性皮炎7

肉芽肿性皮炎(granulomatous

dermatitis)中国医学科学院皮肤病研究所病理科曾学思定

义

肉芽肿性皮炎一组反应性皮肤病的统称，指一组以组织细胞，尤其是上皮样组织细胞浸润为主或至少局部以组织细胞为主的慢性炎症性皮肤病，同时存在其他的炎症细胞浸润，如淋巴细胞，浆细胞，嗜中性粒细胞，嗜酸性粒细胞等急性或慢性炎症细胞浸润。

特征为真皮中以组织细胞浸润为主，而非淋巴细胞浸润的一类疾病，表现为肉芽肿性反应。肉芽肿性皮炎的特征性病理改变是上皮样组织细胞聚集为不融合的结节而形成的肉芽肿。肉芽肿的种类包括典型的结节病、感染（结核样肉芽肿）、栅栏状及其它。。真皮中血管周围及间质内以淋巴细胞浸润为主炎症有时称为淋巴组织细胞浸润。

不是所有的肉芽肿性皮炎都包含肉芽肿改变，可表现为组织细胞在真皮中散在或弥漫的/间质内浸润模式，尽管其缺乏完整的肉芽肿，仍应考虑为肉芽肿性皮炎。评估肉芽肿性皮炎的一般原则是先除外异物和感染。分类

栅栏状肉芽肿皮炎：中央为少细胞区，周围组织细胞浸润，呈栅栏状排列。间质性肉芽肿皮炎：组织细胞在胶原纤维束之间分布。化脓性肉芽肿皮炎：中央为完整或变性的中性粒细胞，周围组织细胞浸润。结核样肉芽肿皮炎：组织细胞团块周围致密淋巴细胞浸润。结节病样肉芽肿皮炎：组织细胞排列紧密，周围浸润的淋巴细胞很少。异物肉芽肿：内源性或外源性异物周围组织细胞浸润。一、栅栏状肉芽肿性皮炎

在渐进性坏死的胶原纤维周围，浸润的组织细胞成栅栏状排列。

环状肉芽肿类脂质渐进性坏死渐进性坏死性黄色肉芽肿痛风光化性肉芽肿类风湿结节

异物肉芽肿组织病理模式

肉芽肿的中央胶原纤维破碎、淡染，渐进性坏死改变。周围组织细胞、淋巴细胞和成纤维细胞呈放射状或栅栏状排列。渐进性坏死表现：病变中央不完全坏死1、环状肉芽肿（

GA）

最常见的炎症性皮肤病之一，也是最常活检的疾病之一。最初被命名为手指环形疹，是一种特发性自限性疾病，表现为光滑的环状的丘疹或斑块，可以无自觉症状或轻微瘙痒。皮损可以是局限型的、泛发性、穿通型和皮下型等。限局型

最常见类型，30岁前多发；

皮损由丘疹组成或呈环状的串珠

状边缘

，直径1-5cm；

肉色、红色、紫红色；

好发肢端和四肢。

皮损常单发，也可多发。组织病理

间质性GA

（Interstitial

GA

）/不完全可能是GA的早期改变小血管周围淋巴细胞浸润，胶原束间组织细胞穿插。胶原纤维轻度变性坏死，间质中粘蛋白沉积。鉴别诊断：

硬斑病、网状红斑粘蛋白病。胶原纤维束间粘液沉积胶原纤维束间，阿西兰染色阳性胶原纤维间散在组织细胞浸润组织病理

栅栏状GA

（Palisaded

GA）

深浅血管周围淋巴细胞浸润

间质性组织细胞浸润

变性胶原和粘蛋白周围组织细胞排列成环形

肉芽肿中央一些中性粒细胞和核尘围绕在坏死性小静脉周围（很少见）

鉴别诊断：类脂质渐进性坏死、类风湿结节、其它栅栏状中性粒细胞肉芽肿性皮病典型的栅栏状肉芽肿栅栏状排列的组织细胞泛发型或播散型

常发30-70岁；皮损多处发生，对称分布，至少发生在躯干和四肢，或上下肢。皮损排列呈环状丘疹，斑丘疹和结节；肉红色、褐色、黄色等。皮损10个以上，十几个到数百个。无自觉症状，或瘙痒。皮下型

多发儿童，常累及下肢；皮损开始即为皮下结节，或丘疹型基础上出现皮下结节；偶有坏死和溃疡形成。无类风湿关节炎或风湿热。临床没有特异性，常常需要病理检查组织病理

深在性GA

（Deep

GA）真皮深部和皮下组织内大的、卵圆形组织细胞围绕少细胞区中央变性的胶原纤维和粘蛋白沉积嗜酸性粒细胞比栅栏状GA更多见鉴别诊断：类风湿结节较大的渐进性坏死性栅栏状肉芽肿讨论临床类型：1.

局限性GA经典型，丘疹型，结节型，巨大型，线状型，斑片型。2.

泛发性GA丘疹型，经典型，穿通型。组织病理特点

位于真皮、皮下或穿通于表皮肉芽肿的中央胶原纤维破碎、淡染，呈渐进性坏死改变周围组织细胞、淋巴细胞和成纤维细胞呈放射状或栅栏状排列阿辛蓝染色（+）提示有粘蛋白沉积常有嗜酸粒细胞浸润，罕见浆细胞2、光化性肉芽肿

临床表现发生于中年患者曝光部位皮肤，常见颈部、面部、上胸和上肢。表现为单发和多发环状或弧形皮损，正常皮色和浅红色。不发生在非日光损伤部位是GA的一亚型还是独立疾病目前还有争议组织病理

光化性GA

（Actinic

GA）纤维素变性周围栅栏状组织细胞排列巨细胞常见，胞浆中常见弹性纤维物质肉芽肿中央弹性纤维消失变性的弹力纤维周围肉芽肿浸润组织细胞内弹力纤维弹力纤维染色显示弹力纤维减少3、类脂质渐进性坏死（

NL）

临床表现

大部分皮损位于双侧胫前，早期皮损是红色丘疹，界限清楚，后期出现黄色萎缩性斑块，60%有明显的糖尿病，20％有糖耐量异常。

该病并非仅限于糖尿病患者，既往曾认为有三分之二的NL患者有潜在的糖尿病，但最近研究表明NL中糖尿病的发病率可能为15%。并且只有少数（少于1%）的糖尿病患者合并本病。组织病理

类脂质渐进性坏死中的栅栏状肉芽肿在真皮全层（且常下延至皮下组织），故组织学特点常延伸至活检标本的边缘。低倍镜下观察，组织细胞形成的栅栏并不完全包绕变性的胶原，典型病理表现呈现为分层蛋糕样（三明治样）模式

。

充分发展期早期胶原变性、纤维素沉积深浅血管周围淋巴细胞和常见浆细胞浸润继发性坏死，中央可见中性粒细胞核尘没有粘蛋白沉积，阿辛蓝染色（-）如果活检足够深皮下脂肪小叶可受累鉴别诊断：GA，渐进性坏死性黄色肉芽肿。

发现浆细胞可支持类脂质渐进性坏死的诊断。渐进性坏死区，肉芽肿浸润区大量多核巨细胞

后期病理组织细胞减少中央为纤维素和变性胶原，伴增厚的胶原束淋巴细胞和浆细胞很少弹力组织消失（与硬斑病不同）鉴别诊断：硬斑病、栅栏状中性粒细胞和肉芽肿皮炎后期4、类风湿结节（

RN）

类风湿结节常见于有类风湿关节炎或其它胶原血管性疾病，特别在RA（20－30％）和红斑狼疮（超过7％）常见，常发生于已确诊的疾病，如果没有胶原血管病诊断RN要很谨慎。临床表现

对称性丘疹、结节常位于皮下，有时深达筋膜皮肤颜色正常或发黄，类似于黄瘤泛发性可伴关节破坏即类风湿结节病组织病理

位于真皮深部或皮下脂肪变性的胶原周围栅栏状组织细胞，中央为纤维素沉积、中性粒细胞和核尘粘蛋白沉积少或无血管炎少见注：RN很少突然发生，常根据临床诊断该病，大部分健康儿童被诊断RN是误诊的深部GA大片的渐进性坏死，周围可见肉芽肿，瘢痕和淋巴细胞皮下组织内较大不规则嗜酸性、无定形纤维素沉积小结

环状肉芽肿：渐进性坏死区粘蛋白沉积。光化性肉芽肿：多核巨细胞内弹力纤维。类脂质渐进性坏死：渐进性坏死区无粘蛋白沉积，

明显浆细胞浸润。类风湿结节：深在渐进性坏死区纤维素沉积。二、间质性肉芽肿

组织细胞在胶原束之间分布可以是环状肉芽肿的另一种组织模式，间质性肉芽肿皮炎肉芽肿性药物反应。

栅栏状中性粒细胞和肉芽肿皮炎Palisaded

neutrophilic

and

granulomatous

dermatitis

（PNGD）

临床特点PNGD

是发生于系统性疾病的一类病谱性疾病，如类风湿丘疹、Churg-Strauss肉芽肿病、

血管外坏死性肉芽肿和

Winkelmann肉芽肿等、RA（包括血清阴性的）、Wegener’s

肉芽肿、淋巴瘤/白血病、炎性肠病、系统性血管炎（包括巨细胞动脉炎和Chrug

Strauss

病）主要的皮损是关节伸侧小的、脐凹性丘疹，特别是指关节、肘、膝关节组织学特征

早期血管壁纤维素沉积，血管和纤维素周围中性粒细胞和大量核尘充分发展中性粒细胞和核碎裂周围栅栏状组织细胞胶原束增厚并变色血管炎后期栅栏状组织细胞围绕纤维素区，中性粒细胞很少没有血管炎

间质性肉芽肿药物反应Interstitial

granulomatous

drug

eruption

好发屈侧，暗红斑，常为非固醇类抗炎药所致，与PNGD相比有大量的间质组织细胞，栅栏状肉芽肿更小，局部可见变性的中性粒细胞和/或嗜酸性粒细胞患者可出现一种少见以红色丘疹为主要表现的药物性发疹，也有间质组织细胞，并见组织细胞围增粗的胶原像花边样排列，与周围的真皮间形成裂隙，这种改变很少出现在PNGD。三、化脓性和肉芽肿性皮炎

真皮内组织细胞、上皮样细胞弥漫性分布，伴明显的中性粒细胞浸润，甚至形成中性粒细胞脓肿。皮肤感染最常见的反应模式，明确诊断依赖于明确感染的微生物，常见细菌、分枝杆菌、真菌、藻类和原虫都可引起这种模式组织病理麻风深部真菌病

组织病理学是皮肤深部真菌病的重要诊断方法之一。传统的HE染色和特殊染色，通过形态学来诊断组织中的真菌感染，对镜下有特殊表现的皮肤深部真菌病具有一定的临床意义。常见病理表现为上皮样细胞肉芽肿。上皮样细胞肉芽肿改变。1、

接合菌病

毛霉病典型的菌丝是宽大、薄壁、多形性，菌丝直径为10-20um或更大，有不规则的分枝，通常与主干成直角。横断的菌丝为圆形或卵圆形，中央清晰可见，HE染色中可以清楚看到嗜碱性或双染的菌丝结构，PAS染色有时呈阴性，

菌丝宽大、薄壁、多形性，菌丝直径为10-20um，嗜碱性。有不规则的分枝，通常与主干成直角。PAS染色阳性2、曲霉病

曲霉病的典型菌丝在组织病理中表现为，菌丝宽3-6um，粗细一致的分隔和分枝。大量的分隔平行排列。分枝的形态如树枝状呈45度角，对等分为两个分枝，菌丝主干和分枝具有相同的直径。

HE染色常常显示不清，活的菌丝可嗜碱性，分解和坏死的菌丝是透明和嗜酸性。PAS染色和嗜银染色显示菌丝结构清楚。菌丝在组织病理中表现为，菌丝宽3-6um，粗细一致的分隔和分枝。嗜银染色曲霉病

孢子头在曲霉病中有独特的形态学特征。HE染色中如能清楚见到孢子头，则组织病理可诊断为曲霉病。但曲霉很少在宿主组织中产生孢子头。孢子头在曲霉病中有独特的形态学特征3、暗色丝孢霉病

可见色素性、念珠菌形菌丝存在，菌丝宽2-6um；可见分枝或不分枝，常有排列紧密的分隔；有时有不规则的厚壁、囊腔，更大者类似厚壁分生孢子；可见出芽酵母样细胞，有时呈链状；PAS染色和嗜银染色能明显显示菌丝形态。可见色素性、念珠菌形菌丝和芽生孢子。未见硬壳孢子出芽酵母样细胞，有时呈链状-（PAS染色）。暗色丝孢霉病

在有些病例中天然棕色真菌菌丝不易认出，需要在HE染色或未染色的切片中仔细寻找，总能见到暗色真菌，如未见暗色真菌，可用麦拉宁染色确定真菌细胞壁中的麦拉宁样色素。

PAS染色和嗜银染色能明确暗色丝孢霉病的病原体形态。特殊染色有时可能掩盖了真菌的棕色，通常在HE染色和不做特殊染色时，真菌细胞壁的黑素能使真菌结构突显出来。4、着色芽生菌病

暗色真菌-菌丝和孢子的壁具有黑素样颜色。某些暗色真菌所致的感染，组织内可见暗色硬壳细胞。常见致病菌紧密着色霉疣状瓶霉卡氏枝孢霉裴氏着色霉播水喙枝孢霉鉴别要点

着色芽生菌病与暗色丝孢霉的区别，前者组织内可见暗色的硬壳细胞。同一真菌可以引起两种不同的组织改变。取决于病原体对宿主体内环境的反应。四、结核样肉芽肿皮炎结核的皮肤表现与先前的感染或免疫力，及感染途径有关。由于其毒力和分枝杆菌产生的抗吞噬作用，中性粒细胞丧失了抗感染的能力，在细胞反应中巨噬细胞形成肉芽肿，常伴有坏死。

结核性蜂窝织炎—血行播散中性粒细胞性结核性脂膜炎—血行播散

结核疹

丘疹性坏死性结核疹

瘰疬性苔藓

硬红斑

皮肤结核性肉芽肿性静脉炎上皮样细胞肉芽肿干酪样坏死抗酸染色：阳性抗酸杆菌

（一）皮肤结核病1、寻常狼疮

[临床要点]多发生于儿童和青年，好发于面部，尤其是鼻及颊部，其次为四肢及臀部。皮损为棕红色小结节，可逐渐扩大，增多、融合成斑块，表面脱屑，玻片压诊中央散布棕褐色小点。结节可自愈或破溃形成溃疡，在疤痕上可出现新的结节。寻常狼疮

病理变化1、表皮变化多为继发性，可有萎缩、增厚或破溃。2、真皮内由上皮样细胞和巨细胞组成的结核性或结核样结节。3、干酪样坏死轻微或缺如，结节周围单一核细胞浸润范围和密度不一。4、结核杆菌数量很少，用抗酸染色法很难找到。结核性或结核样结节。干酪样坏死

2、疣状皮肤结核[临床要点]好发于手、踝、臀及股部。暗红色硬性结节，扩大而形成疣状斑块，表面角化，乳头状突起间有裂隙，有多个小脓疡，中央愈后留有疤痕，边缘继续扩展。自觉症状不显著。结核菌素试验大都为强阳性。疣状皮肤结核

病理变化1、表皮呈疣状增生或假性上皮瘤样增生，棘细胞水肿，有中性粒细胞移入，形成小脓肿。2、真皮上部常有中性粒细胞、淋巴细胞及少量浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润，并可见小脓肿。3、真皮中部可见结核性或结核样结节，有中度干酪样坏死。4、抗酸染色偶可查到结核杆菌。表皮呈疣状增生或假性上皮瘤样增生真皮中部可见结核性或结核样结节，有中度干酪样坏死。（三）非结核性分枝杆菌感染

非结核分枝杆菌常为非致病菌，广泛分布。病因的诊断通过PCR方法检测和培养。皮肤感染常发生于创伤以后。临床皮损类似脂膜炎。免疫低下患者常常表现多发性皮下结节。1、海分枝杆菌养鱼患者手部皮损临床表现

常有水生环境外伤史，被鱼和渔具损伤。感染部位上肢占90%，常发生于游泳池（肘、膝部），养鱼缸（手部）。外伤后1-8周发病，平均2-3周。无痛性炎症结节或斑块，溃疡和渗出。陈旧皮损呈疣状，偶见脓肿。常沿淋巴管扩张，结节皮损分布类似孢子丝菌病。海分枝杆菌类似孢子丝菌病病理变化

表皮角化不全，棘层肥厚，假上皮瘤样增生，溃疡形成。表现为从脓肿到肉芽肿的演变。病变中央脓肿或肉芽肿，无干酪样坏死，可见纤维素样坏死，多核巨细胞少见。周围淋巴细胞浸润。孢子丝菌病样结节，呈结核样结节，无脓肿。抗酸染色阳性，PCR检测和组织培养阳性。类似深部真菌病，表皮假上皮瘤样2、偶发龟分枝杆菌

在土壤和水中，无致病性，病原菌有偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌，常见手术、注射、针灸、洗足等伤口处。皮损感染2-4周后发病。无痛性脓肿伴窦道形成，脓性分泌物和瘢痕。部分皮损类似孢子丝菌病。偶发龟分枝杆菌脓肿散在分布偶发龟分枝杆菌类似孢子丝菌病病理变化

早期为急性炎症，渐形成肉芽肿。病变边界不清，偶见坏死灶。可见脂膜炎和化脓性毛囊炎改变。抗酸染色阳性，常常呈簇状分布。偶发分枝杆菌中性粒细胞脓肿，杆菌簇集。抗酸染色阳性

五、结节病样肉芽肿皮炎

裸结节－－上皮样组织细胞、巨细胞形成结节状结构，周围少量的淋巴细胞、浆细胞。

结节病皮肤结核异物肉芽肿（结节病样肉芽肿型）光泽苔藓线状苔藓Crohn’s

病结核样麻风玫瑰痤疮组织病理

真皮内和皮下组织可见无干酪样坏死的肉芽肿浸润，肉芽肿主要由上皮样细胞组成，可见数量不等的多核巨细胞，中央偶见纤维素样坏死。肉芽肿形成的结节大小、形态比较一致，周围散