肝脏结节性病变：疑难病例的病理诊断

肝脏结节性病变：疑难病例的病理诊断周晓军南京军区南京总医院病理科肝脏结节性病变：肿瘤（肝细胞癌，肝细胞腺瘤，肝母细胞瘤，血管平滑肌脂肪瘤，等）增生（再生）性结节性病变（瘤样病变）：大再生性肝细胞结节，异型增生结节，局

灶结节性增生，结节状再生性增生，间叶性错构瘤，炎性假瘤，局灶性脂肪变，等。影像学及外科技术的进步，肝脏中良性病变的发现越来越多。

肝脏结节性病变：儿童

VS

成人

肝母细胞瘤，胚胎性肉瘤，婴儿血管内皮细胞瘤，间叶性错构瘤……

肝细胞癌，异型增生结节，血管平滑肌脂

肪瘤，肝细胞腺瘤，局

灶结节性增生……肝硬化

VS

非肝硬化

肝细胞癌，异型增生结节……

纤维板层癌，肝细胞腺瘤，局

灶结节性增

生……

一、异型增生结节

(dysplastic

nodules)腺瘤样增生

(

Adenomatoidhyperplasia，AH)

：

多见于肝硬化──尤其是慢性乙肝及丙肝患者，但也见于伴亚大块坏死的急性肝病患者，肝硬化病例中检出率为

14-25%。影像学检查常误诊为肝细胞癌。异型增生结节境界清楚，直径至少5mm(常超过10mm)的肝细胞增生结节。肉眼检查MRN

色泽及质地都不同于周围肝实质，可有明显的纤维性假包膜。低度异型增生结节（Ⅰ型大再生性结节）：常为直径1cm

左右(平均10.0±2.6mm)的结节，周围缺乏真正的包膜。由形态完全良性的肝细胞构成，肝细胞排列成索，成巢，

无异型/大细胞性肝细胞异型，结节中可见多个汇管区。高度异型增生结节（Ⅱ型大再生性结节）：重要的癌前病变。直径多在1.0-1.5cm。结节界限清楚，

周围常有致密的纤维组织包绕。由介于良恶性之间的肝细胞组成，小细胞性肝细胞异型（细胞体积变小，核浆比明显增加，细胞密度显著增加，胞浆嗜碱性增强）

。肝板排列不规则，二排以上的肝细胞组成，腺样结构，间质硬化。“结节中结节”(nodule-in-nodule)。异型增生结节

VS

肝细胞癌高度异型增生结节

VS

早期（高分化）肝细胞癌---困难（理论上的区别?）。多排肝细胞板，

细胞索走向紊乱，肝窦消失成实性团块，腺样结构。小细胞性肝细胞异型更显著，弥漫。异型增生结节

VS

肝细胞癌特殊方法：流式细胞仪及细胞内DNA

定量分析，多参数形态定量分析，细胞增殖性抗原(Ki-67，PCNA等)

肝窦网织纤维减少，CD34等内皮细胞抗原表达常常增强，端粒酶活性的检测，等。明显重叠----高度异型增生结节与早期肝细胞癌为一连续的谱系。实际意义？异型增生结节

VS

肝细胞腺瘤年龄肝硬化背景结节中可见多个汇管区二、局灶性结节性增生(Focal

Nodular

Hyperplasia,

FNH)仅次于肝血管瘤的良性病变。属再生性病变，生长缓慢，不发生恶性，局部切除后预后良好。以20-50岁女性多见，可能与口服避孕药有关。常为孤立性结节，偶而多个结节。结节直径一般小于5cm，偶而达15cm，

可突出于肝表面。中央星状疤痕，纤维分隔呈放射状向四周分布，将大结节分割成许多小结节。局灶性结节性增生经典型FNH由形态正常的肝细胞构成，缺乏肝小叶结构。

纤维分隔中常含有增生的胆小管及淋巴细胞浸润，并见有较大的静脉及厚壁的动脉，管腔常狭窄甚至闭塞。可见淤胆。非典型FNH血管扩张，

或肝细胞明显增生伴异型的大细胞。鉴别诊断

FNH

VS

肝细胞腺瘤/高分化肝细胞癌：中央疤痕，纤维分隔及其中的厚壁血管和增生的胆管。FNH

VS

肝硬化再生结节：孤立性结节VS

弥漫性结节，细针穿刺时应结合临床及影像学检查。三、结节状再生性增生（Nodular

Regenerative

Hyperplasia,

NRH)结节性转化（Nodular

Transformation)病因不明；常伴肝外疾病(胶原疾病，骨髓增生性疾病，淋巴瘤，移植后，等）；可能由于肝脏血流不均匀分布造成的适应性改变。可导致非肝硬化性门脉高压。结节状再生性增生多结节（0.1-4.0cm)，弥漫分布；肝细胞结节状增生，结节间无纤维分割，结节间肝细胞被挤压萎缩，肝板走向紊乱，肝细胞无异型。闭塞性血管（小动脉）病变。结节状再生性增生

VS

肝硬化再生结节：结节间无纤维分割四、肝细胞腺瘤（Hepatocellular

Adenoma)最常见于生育期妇女（95％），西方国家以往报道常常与口服避孕药有关；缺乏激素或代谢紊乱因素患者及男性或儿童谨慎诊断！腹痛，腹腔内出血；多单发，偶多发，几厘米或达30厘米，界清，可有包膜，出血；分化良好的肝细胞组成，2-3排细胞，嗜酸或透明细胞，无核分裂，灶性不典型性；无汇管区，血管丰富（CD34常常阳性），部分扩张（peliosis)；肝细胞腺瘤肝细胞腺瘤

VS

FNH;肝细胞腺瘤

VS

高分化肝细胞癌：年龄，体积，细胞密度，核浆比，核异型性，分裂相，肝板增厚，网状纤维，背景！五、肝脏炎性假瘤（炎性肌纤维母细胞肿瘤）少见，男性多见，各年龄均可发生。可出现阻塞性黄疽，门脉高压，发热，体重减轻，乏力等症状。。可自行消退。多数为孤立性结节，20%

为多发性病灶，右叶最常见，常位于肝实质内，界限清楚，大小1-25cm不等，切面可见梗死，出血及纤维化，可穿破肝包膜。肝脏炎性假瘤病变中纤维母细胞/

肌纤维母细胞增生及不同程度的淋巴细胞，中性粒细胞，组织细胞浸润，较多的浆细胞及不同程度的硬化

。梭形细胞CK,desmin,S-100均阴性，Vimentin,

SMA，

溶菌酶等可呈不同程度的阳性。肝脏炎性假瘤鉴别诊断：肝脏良性间叶性肿瘤常缺乏炎细胞。恶性间叶性肿瘤以梭形细胞为主，细胞异型性显著。转移性肉瘤常有肝外原发病灶。肝脏恶性淋巴瘤：常属继发性，病史，瘤细胞异型性。炎性假瘤样滤泡树突状细胞肿瘤：多形性大细胞与小淋巴细胞，组织细胞混杂，可见明显的车辐状结构，免疫组化CD21,CD35

等阳性EBV阳性。六、间叶性错构瘤(Mesenchymal

Hamartoma)婴幼儿，青年人，预后良好。多发生于右肝叶，圆形肿块，切面灰白，多灶性粘液性区域及囊性变。病变主要由疏松及水肿的结缔组织构成，小叶间胆管，成簇，成条索的成熟或不成熟的肝细胞及胶原纤维带，缺乏异源性间叶分化，髓外造血，细胞缺乏异型性，核分裂相少。间叶性错构瘤与肝母细胞瘤或肝细胞癌鉴别：不含有大量的疏松的结缔组织。异源性间叶分化；与胚胎性肉瘤鉴别：梭形细胞的核异型性及多形性较明显；七、血管平滑肌脂肪瘤(Angiomyolipoma)错构瘤样增生性病变（？）。预后良好，可自发消退或缩小。多见于女性，中年人好发（30－40岁）。常呈孤立性肿块，大小不一(1-20cm)，多位于实质内，界限清楚。切面呈黄白色，相对均质。病变由血管，平滑肌，脂肪组织构成。属于所谓的PEComa.血管平滑肌脂肪瘤梭形或上皮样平滑肌细胞，有时完全由上皮样平滑肌细胞组成（单形性上皮样血管平滑肌脂肪瘤）

。异型性，多核巨细胞，核仁明显，嗜酸性。成片或成团分布，或形成梁索状，有血窦分隔，髓外造血。肌细胞呈HMB-45阳性，SMA,

desmin,vimentin,

S-100

等标记可表现不同程度的阳性（

36-50%），上皮性标记阴性。SMAHMB45鉴别诊断肝细胞癌：梭形细胞及脂肪细胞，核分裂相少见(有明显异型性），无明显坏死，免疫组化；原发性胚胎性肉瘤，恶纤组，转移性恶黑，平滑肌肉瘤鉴别：细胞明显多形性，坏死常见，分裂相多见，不含有脂肪成份，不伴有髓外造血。八、上皮样血管内皮细胞瘤(Epithelioid

Haemangioendothelioma

)低度恶性，临床惰性过程。发生于成人，女性更多见。可出现黄疸，部分病人可伴发肺或软组织的同类肿瘤。肿瘤常为单发，也可多发。肉眼呈灰白色，质地较硬。瘤组织可分带，中心为致密的纤维组织，边缘为富细胞区，粘液样基质。瘤细胞可呈实性上皮条索或管状结构，浸润肝窦。瘤细胞内可含有空泡，可增生成簇突出于血管腔内，形成乳头样结构肿瘤组织中常有明显的纤维化，可见钙化。CD31CK鉴别诊断：

胆管腺癌

转移癌

炎性纤维化九、婴儿性血管瘤(infantile

haemangioma)良性，以往也称之为婴儿性血管内皮细胞瘤。几乎都发生于婴幼儿，大多数病人年龄<6个月。临床表现为肝肿大，可出现充血性心力衰竭。可伴有其他器官的血管瘤或其他先天性异常。可死于并发症，70％生存。很多单发，常为多结节状或弥漫状，边界不清。由众多小的血管腔隙组成，腔内衬以肥胖的内皮细胞，可单层或复层，形成乳头或实性团块。内皮细胞核形态不一，深染，核分裂罕见。血管之间可见形态正常的胆管,可见髓外造血，血栓形成及梗死。九、婴儿性血管瘤血管肉瘤十、局灶性脂肪变性

（Focal

fatty

chang）Tumefactive

Focal

Fatty

Metamorphosis，少见（肝脏瘤样病变的10.