骨病理诊断中一些易误诊的病变

骨病理诊断中一些易误诊的病变复旦大学附属肿瘤医院

朱雄增易误诊为恶性骨肿瘤的良性病变–

反应性增生性病变–

良性肿瘤–

瘤样病变反应性增生性病变–

骨折骨痂和外伤性骨膜炎–

骨化性肌炎–

骨化性脂膜炎–

指趾纤维骨性假瘤–

甲下外生骨疣–

奇形性骨旁骨软骨瘤样增生良性肿瘤–

骨母细胞瘤–

软骨瘤–

软骨母细胞瘤–

软骨黏液样纤维瘤–

纤维软骨性间叶瘤–

胸壁错构瘤瘤样病变–

动脉瘤性骨囊肿–

纤维结构不良–

巨细胞（修复性）肉芽肿–

棕色瘤–

慢性骨髓炎–

骨嗜酸性肉芽肿易误诊为良性病变的恶性骨肿瘤–

低度恶性中央型骨肉瘤–

骨旁骨肉瘤–

血管扩张型骨肉瘤–

软骨肉瘤–

纤维肉瘤–

血管肉瘤–

造釉细胞瘤–

脊索瘤低度恶性中央性骨肉瘤——纤维结构不良骨旁骨肉瘤——骨化性肌炎、骨软骨瘤血管扩张型骨肉瘤——动脉瘤性骨囊肿、骨巨细胞瘤软骨肉瘤——内生性软骨瘤纤维肉瘤——纤维结构不良、干骺端纤维性缺损（非骨化性纤维瘤）、促结缔组织增生性纤维瘤血管肉瘤——血管瘤造釉细胞瘤——神经鞘膜肿瘤、纤维组织细胞瘤、

骨纤维结构不良脊索瘤——脊索样脑膜瘤，黏液乳头状室管膜瘤病例

1男，17岁，右股骨上外侧疼痛伴肿块3个月X线示右股骨上外侧密度增高之阴影病理诊断？X线显示病变位于骨旁，中央密度低，周围密度高，表现为“分带”现象

镜下显示中央为幼稚的间叶细胞伴原始骨样组织，向周边逐渐过渡为较成熟的骨样组织，表面覆盖延续的骨母细胞病理诊断骨化性肌炎（异位骨化）鉴别诊断骨旁骨肉瘤骨软骨瘤低度恶性骨肉瘤（Low-grade

osteosarcoma,

LGOS）LGOS可位于髓内（低度恶性中央型骨肉瘤）或位于骨表面（骨旁骨肉瘤），前者有时与纤维结构不良混淆，而后者则不易骨化性肌炎和骨软骨瘤区分低度恶性中央型骨肉瘤和骨旁骨肉瘤在核型分析存在环状染色体，遗传学研究存在位于染色体12q13-15上的CDK4和MDM2基因扩增89%LOGS应用免疫组化法检测CDK4和MDM2表达或FISH法检测MDM2基因扩增呈阳性结果，其他病变均阴性Dujardin

F,

et

al.

Mod

Pathol.

2011;24:624-637.MDM2扩增MDM2CDK4其它新骨形成的增生性病变骨折骨痂和外伤性骨膜炎骨化性脂膜炎指趾纤维骨性假瘤甲下外生骨疣奇形性骨旁骨软骨瘤样增生不全性骨折外伤性骨膜炎指趾纤维骨性假瘤甲下外生骨疣奇形性骨旁骨软骨瘤样增生（Nora病）病例

2男，19岁，右背疼痛不适3个月X线示累及右5后肋的部分骨化性肿块，伴骨破坏和软组织肿块病理诊断？肿瘤累及第5椎骨的右横突和肋骨，侵犯软组织

镜下见新骨形成，骨母细胞增生明显，呈上皮样，但无明显异型性，核分裂偶见，肿瘤内无肿瘤性软骨和异型梭形细胞病理诊断侵袭性骨母细胞瘤恶性潜能不易确定的骨母细胞性病变类似骨母细胞瘤的低度恶性骨肉瘤骨母细胞瘤恶变为骨肉瘤良性假恶性骨母细胞瘤非转移性局部侵袭性骨母细胞瘤Dorfman，1984骨母细胞瘤良性假恶性骨母细胞瘤病例

3和病例

4内生性软骨瘤还是软骨肉瘤？例3例3例4例4病例3女，26岁病例4

男，48岁

病例3：软骨性肿瘤发生于手掌短管状骨，虽然瘤细胞较丰富，骨皮质腐蚀，但软骨岛互相不融合，由小梁状骨分割，软骨岛之间可见骨髓组织，故应诊断为良性软骨性肿瘤病理诊断：内生性软骨瘤

病例4：患者年龄大于40岁，肿瘤位于大管状骨，X线上病变范围大，骨皮质腐蚀。尽管组织学上瘤细胞稀疏，异型性小，但仍具有恶性行为。手术后易复发，部分病例可发生去分化为高度恶性肿瘤病理诊断：软骨肉瘤，2级软骨性肿瘤（Cartilage

neoplasms）自Amary（

2011年）发现软骨性肿瘤存在异柠檬酸脱氢酶（IDH1/2）后，现已证实许多类型的软骨性肿瘤中有IDH1或IDH2突变，其突变率分别为：--Ollier病和Mafucci综合征中内生性软骨瘤

（87%）--原发性中央型软骨肉瘤

（38%-70%）--继发性中央型软骨肉瘤

（86%）--骨膜软骨肉瘤

（100%，4/4）--去分化软骨肉瘤

（54%）除IDH突变外，还发现44%软骨肉瘤有COL2A1基因突变，且与IDH突变不互相排斥这些突变不能区分软骨性肿瘤的良恶性，但可用于与软骨母性骨肉瘤和软骨样脊索瘤的鉴别1.

Schaap

FG,

et

al.Adv

Anat

Pathol.

2013;20:32-38.2.

Tarpey

PS,

et

al.

Nat

Genet.

2013;45:923-926.软骨肉瘤Sanger测序显示IDH

c.516G＞T突变软骨性肿瘤（Cartilage

neoplasms）以下软骨性肿瘤缺乏IDH1或IDH2突变骨软骨瘤：大多数散发性或遗传性骨软骨瘤的软骨帽中位于染色体8q24上EXT1基因或11q11-12上EXT2基因的双等位基因失活软骨黏液样纤维瘤：常存在二种易位，即inv(6)(p25q13)和t(6;9)(q25;q22)软骨母细胞瘤间叶性软骨肉瘤透明细胞软骨肉瘤病例

5男，18岁X线显示左胫骨上端境界清楚的溶骨性骨破坏病理诊断？病理诊断软骨母细胞瘤鉴别诊断骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤

软骨母细胞瘤好发于儿童和青少年的长骨骨骺，病变范围较小。镜下，巨细胞小而分布不均，软骨母细胞胞界清楚，并形成软骨样基质，部分病例可见窗格样钙化

骨巨细胞瘤好发于骨发育成熟成人的长骨骨骺，病变范围较大。镜下，巨细胞大而分布均匀，间质细胞胞界不清，胞核与巨细胞核一致，无软骨样基质形成软骨母细胞瘤（Chondroblastoma,

CB）CB好发于青少年、骨骼未发育成熟的骺端，典型病例依据临床、影像学和光镜形态可以做出正确诊断，而不典型病例或小活检也可与其他富于巨细胞病变混淆现已知CB表达S100、SOX9和DOG1，因此可用免疫组化检测辅助诊断最近也已证实CB存在于17号染色体上，同样可编码组蛋白

H3.3

的

H3F3B（K36M）基因突变CB缺乏其他软骨性肿瘤中的IDH1和IDH2的突变1.

Szenker

E,

et

al.

Cell

Res.

2011;2011:421-434.2.

Cleven

AHG,

et

al.Am

J

Surg

Pathol.

2015;39:1576-1583.巨细胞瘤（Giant

cell

tumor

of

bone,

GCT）最近研究显示GCT存在1号染色体上编码组蛋白

H3.3的

H3F3A（G34W）基因突变H3F3A基因突变未见于软骨母细胞瘤和其他富于巨细胞的病变中GCT偶尔可以发生于18岁以下儿童和青少年，易于骨肉瘤、动脉瘤性骨囊肿或软骨母细胞瘤等混淆，应用H3F3A（G34W）基因突变检测可避免误诊1.

Cleven

AHG,

et

al.

Am

J

Surg

Pathol.

2015;39:1576-1583.2.Al-Ibraheemi

A,

et

al.Am

J

Surg

Pathol.

2016;40:1702-1720.其它含有巨细胞的病变巨细胞（修复性）肉芽肿棕色瘤颌骨肥大症其它：软骨黏液样纤维瘤、腱鞘巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、血管扩张型骨肉瘤等巨细胞肉芽肿（手足巨细胞反应）棕色瘤软骨黏液样纤维瘤病例

6男，13岁，左大腿疼痛伴运动受限半年X线显示左股骨下外侧溶骨性骨破坏病理诊断？

本例镜下有囊壁样结构，类似动脉瘤性骨囊肿，但有些区域可见异型瘤细胞和原始骨样组织，且X线显示溶骨性骨破坏，境界不清，而不是境界清楚的膨胀性骨破坏，故可排除动脉瘤性骨囊肿

本例镜下部分区域含有大量巨细胞，但患者为儿童，病变位于干骺端，瘤细胞有明显异型，不符合骨巨细胞瘤的诊断病理诊断血管扩张性骨肉瘤动脉瘤性骨囊肿动脉瘤性骨囊肿（Aneurysml

bone

cyst,

ABC）ABC分为原发性和继发性两大类，后者可继发于其他原发性骨病（如纤维结构不良、软骨母细胞瘤、巨细胞瘤、骨母细胞瘤、软骨黏液样纤维瘤和骨肉瘤等）,原发性和