老年医学-腰痛

老年--腰痛医学生文献学习单击此处添加标题定义病程分类慢性非特异性腰痛（NSLP）不同医学数据库定义腰痛(lowbackpain,LBP)指肋缘以下、臀横纹以上及两侧腋中线躯干区域内的疼痛与不适，伴或不伴大腿牵涉痛，部分患者有下肢神经性症状。急性LBP病程小于6周；亚急性LBP病程为6-12周；慢性LBP病程持续12周以上。慢性非特异性腰痛（NSLP）：病程至少持续12周以上且病因不明的LBP。美国国立医学图书馆“MEDLINE/PubMed”：腰部或骶部的急性或慢性疼痛。中国医学科学院医学信息研究所1999年中文医学主题词表（CMESH）：下背部或腰部的持续性疼痛一、腰痛（LBP）概述单击此处添加文本内容，简明扼要地阐述您的观点。根据需要可酌情增减文字，以便观者理解01在老年人群中的现状是导致老年人疼痛和功能障碍的常见健康问题,也是老年人就医的常见原因之一。02患病率数据03诊疗问题基层医疗机构医师对老年人LBP病因认识不足,存在过度依赖影像学检查或治疗不足等问题。04不良后果健康影响：引发睡眠障碍、抑郁、认知障碍、营养不良、功能快速恶化及跌倒风险增高等。生活影响：损害老年人独立生活能力和生活质量。经济影响：增加长期健康照护费用

。社区居住老人的腰痛1年患病率为13%-50%;长期护理机构内约1/4的老年人为LBP患者。一、腰痛（LBP）概述单击此处添加标题多数急性、慢性或复发性LBP的病因及发病机制尚不明确LBP是一种症状，局部和全身多种因素都可诱发，如腰背部组织直接病变、邻近组织器官病变、先天性疾患、外伤、炎症、骨关节疾病、代谢性疾病、原发或转移肿瘤等。0201二、腰痛（LBP）病因总体病因神经根病：神经根受到刺激、压迫等引发的病变，可导致腰痛。01退变性腰椎侧凸：随着年龄增长，腰椎结构发生退变，引发腰椎侧凸，造成腰痛。03脊柱感染：包括椎体骨髓炎或化脓性脊柱炎，炎症刺激引起腰痛。05马尾综合征：马尾神经受到压迫或损伤，会出现腰痛，常伴有下肢感觉和运动功能障碍。07020406骨质疏松性椎体骨折：老年人常见，因骨质疏松使椎体骨质变脆，易发生骨折，从而产生腰痛症状。肿瘤/癌症：原发于脊柱的肿瘤，或其他部位肿瘤转移至脊柱，刺激周围组织，导致腰痛。内脏疾病：如肾脏疾病、泌尿系统疾病等，内脏病变产生的疼痛可能放射至腰部，引发LBP。二、腰痛（LBP）病因常见病因1.慢性非特异性LBP表现疼痛症状：老年人多患慢性非特异性LBP，主要表现为腰背部、腰骶部疼痛。伴随症状：多数患者同时存在腰部无力、僵硬感，出现活动受限或协调性下降；病情严重者会出现睡眠障碍。临床表现取决于神经组织受压迫的部位。腰椎管狭窄相关：由退行性改变（如骨刺、黄韧带肥厚）引发的单一或多个节段腰椎管狭窄，可导致单侧或双侧神经根病及神经源性跛行。其特点是长时间行走后腿部产生麻木、沉重感，处于屈曲位（如向前倾斜或坐位）时症状可缓解。自我保护机制：急性疾病疼痛时，机体会出现自我保护。例如急性扭伤时，为防止脊柱疼痛加重，四肢活动受限，呼吸也会减慢。解剖结构改变：因疾病导致解剖结构变化，引起功能下降或丧失，如强直性脊柱炎。永久性损伤影响：腰背部组织永久性损伤，像椎体压缩性骨折变形、椎体结核造成的椎体缺损变形、腰背部软组织受损后瘢痕挛缩等，会致使脊柱畸形，进而影响脊柱和肢体功能。2.神经根病表现3.脊柱功能障碍原因及表现三、腰痛（LBP）的临床表现心理因素：对LBP预后的影响显著强于身体因素。慢性LBP预后因素症状相关：出现膝关节以下症状。心理相关：心理不良刺激、抑郁、恐惧疼痛、对康复信心不足。其他相关：疼痛程度较高、消极应对方式、运动和再损伤。复发性疼痛预后因素：既往病史、脊柱活动度过大、其他关节活动度过大。四、腰痛（LBP）的预后影响预后的因素单击此处添加标题LBP复发情况：急性LBP患者：1年随访结果显示，65%的患者复发≥1次，平均发作间歇为2个月，平均病程为60天。预后评估的困难：由于LBP具有反复发作的特点，难以确定某次发作的起始及恢复时间，进而影响对其预后的准确评估。0102四、腰痛（LBP）的预后单击此处添加标题评估目的：主要目的是反复筛查与特异性LBP相关的症状和体征，也就是识别“红色警示(redflag)”。01“红色警示”：“红色警示”是指LBP患者的既往病史或所表现出的复合症状中，存在与严重疾病密切相关的高危因素。这些因素提示可能存在风险较高的严重疾病。02进一步检查条件：当患者经过大约30天的保守治疗后，症状仍未得到明显改善，这种情况很可能属于“红色警示”范畴。此时必须进行进一步检查，以排除潜在的严重疾病，如感染、类风湿性疾病或肿瘤等。03四、腰痛（LBP）的评估流程红色警示（redplag）年龄病史症状体征＜20岁暴力损伤持续进展性的非机械性疼痛持续严重的腰椎弯曲限制＞55岁肿瘤

全身性使用类固醇激素

药物滥用

HIV神经系统症状

全身不适（如发热等）

体重下降

胸痛神经系统体征

腰椎结构变形成年人急性和亚急性LBP的评估诊断流程四、腰痛（LBP）的评估流程1.不能改变的危险因素生理方面疼痛中枢衰老：脊髓高位节段疼痛中枢出现衰老情况，使得老年人对于缺血、电刺激、热刺激或寒冷刺激等疼痛刺激的容忍度降低。同时，伴随痴呆相关的神经退行性改变，中枢疼痛处理过程变得更为复杂。性别因素：女性慢性LBP患病风险较男性更高，并且常伴有骨质疏松和骨关节炎等疾病。遗传因素：遗传在LBP发病中起到一定作用，是不可改变的因素。（一）危险因素评估四、腰痛（LBP）的评估流程1.不能改变的危险因素前期工作暴露：既往工作中若长期接触某些危险因素（如重体力劳动、不良姿势等），会增加LBP患病风险，且这一因素难以改变。教育水平：受过良好教育的老年人，对治疗依从性更高，倾向采用健康生活方式，患LBP后症状相对较轻；教育水平和收入较低的患者，往往在疼痛难以忍受时才就医，增加患慢性LBP可能性或使病情加重。（一）危险因素评估四、腰痛（LBP）的评估流程2.可以改变的危险因素“黄色警示(yellowflag)”定义：指可致使疼痛慢性化、进行性加重，引发功能障碍、工作能力丧失且病情迁延不愈的各类危险因素

。干预措施：发现“黄色警示”后，需鼓励患者改变生活方式，提升对LBP的认知，使其明白每周坚持运动锻炼的重要性，这或可减少LBP发生并减轻严重程度

。（一）危险因素评估黄色警示(yellowflag)类别发病相关因素慢性化相关因素个体因素年龄

体质状况

背部和腹部肌肉强度

吸烟

应激肥胖

文化程度低

疼痛和伤残较严重心理因素焦虑

情绪/情感

认知功能

疼痛行为悲痛

抑郁

躯体化症状职业因素体力劳动

经常弯腰、扭腰

操作震动性工具

工作满意度低

单一重复性工作

工作关系/社会支持

管理情况工作满意度低

重返工作岗位时无法提供较低强度的工作

工作需要频繁上举重物四、腰痛（LBP）的评估流程2.可以改变的危险因素具体因素心理行为因素：心理压力、吸烟，心理学因素如焦虑、抑郁、恐惧-回避信念等，这些心理学因素之间及其与衰老相关生理学、社会学因素的交互作用，可影响慢性LBP的发生与持续

。社会因素：社会条件较差的老年患者，面临压力更大、危险暴露程度高、心理和情绪易受影响、获取卫生服务机会少等问题；社会关系少的孤独老人更易发生伤残性疼痛

。（一）危险因素评估四、腰痛（LBP）的评估流程2.可以改变的危险因素评估与研究意义评估：在LBP评估中引入生物-心理-社会模型，有助于识别预后不佳的个体

。研究：深入研究“黄色警示”因素对老年人群LBP进展的影响，利于开发针对老年患者的LBP多模型治疗方法

。公共卫生关注重点：公共卫生计划和资源分配应重点关注高龄、抑郁或独居等脆弱的老年人

。（一）危险因素评估四、腰痛（LBP）的评估流程1.疼痛评估的重要性：疼痛评估是疼痛治疗的基础，自我报告疼痛为“金标准”。2.老年疼痛评估的挑战：受年龄相关的认知功能障碍、沟通困难、痛阈降低等因素影响，老年疼痛评估存在困难。中重度痴呆患者会表现出激惹、焦虑或非语言疼痛行为（如愁眉苦脸、喊叫、敲击

），若医师未识别疼痛是激惹根源，可能开具不必要的抗焦虑或抗精神病药物处方。3.针对不能言语表达痴呆患者的评估程序工具使用：运用经确认的观察性评估工具。行为评估：在疼痛和放松状态下评估疼痛行为，寻找疼痛行为替代报告，并监测止痛后的反应。陪同评估：鉴于≥85岁老年人痴呆患病率达50%，推荐家庭成员或陪护陪同患者进行评估，以便获取真实、详细的疼痛信息（二）疼痛评估四、腰痛（LBP）的评估流程1.病史采集重要性：详细采集病史对明确LBP诊断有关键意义。采集内容症状信息：记录症状发作时间、疼痛强度与性质、疼痛加重及缓解因素（如特殊动作、体位等）。医疗过往：了解治疗史、手术史。背景情况：掌握社会史、社会心理状态、就业情况。重点关注：特别留意是否存在“红色警示”症状，例如肠道或膀胱功能障碍、发热、盗汗、体重减轻、渐进性虚弱等与严重疾病相关表现。（三）诊断四、腰痛（LBP）的评估流程2.体格检查检查目的：进一步验证病史信息，缩小鉴别诊断范围，精准确定LBP病因。观察阶段：从患者进入诊室起，在步行、站立、坐姿状态下，从冠状面和矢状面观察其姿势与位置。腰椎活动度检查同时评估腰椎前屈与后伸活动度，若出现不对称性受限或检查时疼痛，常提示腰椎机械性病变。前屈时疼痛加重可能为椎间盘源性，后伸时疼痛加重可能与后部结构（如小关节病变）有关。（三）诊断四、腰痛（LBP）的评估流程2.体格检查仰卧位检查项目骶髂关节功能：通过Patrick试验评估骶髂关节是否存在功能障碍。坐骨神经张力：利用Lasègue征检查坐骨神经张力情况。髋关节病变鉴别：借助抗阻直腿抬高试验（Stinchfieldtest）鉴别髋关节内或关节周围病变。髋部检查：全面评估髋部被动活动范围，正常范围为：屈曲120°，后伸15°-30°，外展30°-45°，内收20°-30°，内旋35°，外旋45°。（三）诊断四、腰痛（LBP）的评估流程2.体格检查下肢肌肉检查检查目的：辅助鉴别下肢无力的病因。典型表现与诊断提示：若出现大踇趾伸直、踝关节背屈和踝关节外翻无力，但髋关节内收和后伸功能正常，多提示外周神经病变；腰椎疾病（神经根病变）患者常表现为腰和骶神经支配区域，即髋关节、踝和足部肌肉无力。（三）诊断四、腰痛（LBP）的评估流程2.体格检查步态观察观察要点：重点观察患者从坐位站起及行走过程中的步态模式。临床意义：通过步态判断疼痛类型或神经系统病变，如出现不对称、骨盆倾斜或明显跛行，常提示髋部疾病或坐骨神经痛。（三）诊断四、腰痛（LBP）的评估流程2.体格检查皮肤检查检查重点：关注可能与疼痛相关的皮肤改变。典型体征与疾病关联：带状疱疹可引发疼痛；咖啡斑可能提示神经纤维瘤病。（三）诊断四、腰痛（LBP）的评估流程2.体格检查神经系统检查检查指征：对于存在下肢感觉异常（如刺痛）、感觉改变（如麻木）、肌力改变（如足下垂）或中枢神经系统紊乱表现（如肌张力增高、阵挛）的患者

。检查内容：需进行全面的全身神经系统检查，涵盖感觉、反射、肌力、活动控制和协调性的评估。（三）诊断四、腰痛（LBP）的评估流程3.影像学评估评估目的对存在“红色警示”或根性疼痛的患者进行检查评估。协助拟进行外科治疗的患者确定手术方式。（三）诊断四、腰痛（LBP）的评估流程3.影像学评估X线片是老年患者LBP评估的首选影像学检查。可将脊柱作为整体进行评估，能反映脊柱序列分布异常、椎间盘和关节退行性病变、脊柱压缩性骨折、脊椎前移和侧弯等畸形情况

。MRI对软组织形态学更敏感。是诊断脊柱退变性、炎性、外伤性、肿瘤性损伤最有力的影像学检查手段。（三）诊断四、腰痛（LBP）的评估流程3.影像学评估CT适应证：评估椎体关节突关节的关节炎、引起中央管和侧隐窝狭窄的骨性结构、椎体骨折，术后随访脊柱内固定物情况、局灶性骨性改变以及肿瘤。局限性：不适用于评估椎间盘、马尾、神经根病变。骨扫描、骨密度检查：未提及具体检查特点及优势，与其他检查共同作为常用的脊柱影像学检查方法

。（三）诊断四、腰痛（LBP）的评估流程3.影像学评估注意：影像学检查在老年患者中的假阳性率很高，这限制了其在病因诊断方面的应用价值。在老年人，医生需要根据病史、查体、影像学的异常发现以及医生本人的解剖知识来确定诊断LBP的病因。（三）诊断单击此处添加标题临床实践指南鼓励临床医师采用生理、心理、社会学视角和分级管理方法管理和照护LBP患者，同时鼓励患者进行自我管理(self-management),从而避免不必要的或过度复杂的治疗。对于日常生活受到影响的慢性LBP患者，应该在多学科背景下进行LBP管理。LBP的起始管理应该在初级照护机构进行。五、腰痛（LBP）的临床管理成年人急性和亚急性LBP的管理流程五、腰痛（LBP）的临床管理1.一级预防目前认为LBP危险因素多样，单一维度预防方式不充分。系统评价显示，一般预防措施如背部支撑、鞋垫、避免损伤教育等，缺乏预防LBP的证据。唯一有效的干预是运动，或运动与教育相结合，后者可减少45%LBP风险。对LBP一级预防有效的运动方式包括有氧运动、力量训练、柔韧性和改善协调能力的运动，不局限于针对脊柱的运动。(一)预防五、腰痛（LBP）的临床管理2.二级预防目的是预防高危人群发展为慢性疼痛相关失能。建议根据慢性疼痛相关失能危险因素的评估及分层结果，对LBP急性发作患者进行后续干预。低危患者可采用简单保守方法，如教育、建议恢复日常活动及制订恢复身体功能的计划。高危患者需要更复杂的干预方法，以预防危险因素及疼痛和相关失能问题的进展。(一)预防五、腰痛（LBP）的临床管理（二）非侵入治疗指南依据：2017年发布的《非侵入性治疗急性、亚急性和慢性腰痛：美国医师学会临床实践指南》，对2016年11月之前公布的随机对照试验和系统综述进行系统评价，给出非侵入性治疗LBP的临床建议。五、腰痛（LBP）的临床管理1.非药物治疗急性或亚急性LBP：鉴于多数患者症状会随时间改善，医师与患者应优先选择热敷、按摩、针灸、脊柱推拿术等非药物治疗方式。慢性LBP：初始治疗应选用运动、多学科康复、针灸、正念减压疗法、太极、瑜伽、运动控制练习、渐进式放松、肌电生物反馈、激光治疗、操作性治疗、认知行为治疗或脊柱推拿术等非药物治疗方法。（二）非侵入治疗五、腰痛（LBP）的临床管理2.药物治疗急性或亚急性LBP：患者应首选非甾体类抗炎药（NSAIDs）或骨骼肌松弛药物

。慢性LBP：若非药物治疗效果不佳，可考虑药物治疗。NSAIDs为一线用药，曲马多或度洛西汀为二线用药。（二）非侵入治疗五、腰痛（LBP）的临床管理2.药物治疗老年患者用药注意事项应用NSAIDs时，为降低消化道不良反应风险，需配合使用质子泵抑制剂或高剂量H₂受体拮抗剂保护胃肠道。年龄超75岁、有胃肠疾病史、慢性肾脏病史、心脑血管病史者禁止或避免使用NSAIDs。癫痫发作高危患者（如卒中或头部外伤患者），或正在服用降低癫痫发作阈值药物（如精神安定剂、三环类抗抑郁药）的患者，需慎用曲马多。（二）非侵入治疗五、腰痛（LBP）的临床管理2.药物治疗阿片类药物使用：若上述治疗均失败，在潜在获益大于风险，且与患者充分沟通已知风险和实际获益的情况下，医生可考虑使用阿片类药物。目前老年LBP患者无阿片类药物推荐剂量，需个体化用药，谨慎滴定至有效剂量。（二）非侵入治疗五、腰痛（LBP）的临床管理3.手术治疗手术必要性及适应证多数老年LBP患者通过镇痛药、抗炎药物及改善生活方式就能控制症状，无需手术减压。手术适应证包括严重的神经根受压症状（如无力、感觉丧失）、神经源性跛行和马尾受压；特别是退变性脊柱畸形，手术是目前唯一有效疗法。（二）非侵入治疗五、腰痛（LBP）的临床管理3.手术治疗手术目的与治疗难点手术旨在减少神经组织压迫和/或增强脊柱稳定性。由于老年人脊柱对失衡和畸形代偿能力有限，且常伴有虚弱及多种疾病，使得老年人脊柱疾病成为脊柱外科治疗难点，需多学科团队协同管理。（二）非侵入治疗五、腰痛（LBP）的临床管理3.手术治疗微创技术应用及优势随着微创技术发展，其在脊柱外科应用愈发广泛，伴有脊柱转移瘤的老年患者可用骨水泥强化联合微创固定手术进行姑息治疗。相较于传统“开放”手术，微创手术创伤小、失血少，术后疼痛轻，代谢与恢复更快，这些优势对老年人这类脆弱人群尤为重要。未来需通过随机临床试验进一步验证微创手术及其他手术方式在老年人群中的临床价值。（二）非侵入治疗单击此处添加标题疾病现状与研究空白：LBP是老年人常见的慢性疾病之一，但目前关于老年人LBP的病程、影响因素及治疗有效性的证据严重不足，表明该领域存在较大的研究缺口。临床评估要点：临床医师应系统评估老年人严重/慢性LBP的危险因素，全面整合主观感受、观察性结果、物