电力建设工程监理规范表格参考

目录

表A.1工程开工报审表..........................................

表A.2工程更工申请表..........................................

表A.3施工组织设计报审表.....................................

表A.4方案报审表..............................................

表A.5分包单位资格报审表.....................................

表A.6单位资质报审表..........................................

表A.7人员资质报审表..........................................

表A.8工程控制网测量/线路复测报审表..........................

表A.9重要施工机械/工器具/安全用品报审表.....................

表A.10重要测量器具/实验设备检查报审表.......................

表A.11质量验收及评估项目划分报审表..........................

表A.12工程材料/构配件/设备报审表.............................

表A.13重要设备开箱申请表....................................

表A.14验收申请表.............................................

表A.15中间交付验收交接表....................................

表A.16计划/调整计划报审表....................................

表A.17费用索赔申请表.........................................

表A.18监理工程师告知回复单..................................

表A.19工程款支付申请表......................................

表A.20工期变更报审表.........................................

表A.21设备/材料/构配件缺陷告知单.............................

表A.22设备/材料缺陷解决报脸表.................................

表A.23工程竣工报验单.........................................

表B.1监理工作联系单..........................................

表B.2监理工程师告知单........................................

表B.3工程暂停令...............................................

表B.4设计文献图纸评审意见及回复单............................

表B.5旁站登记表...............................................

表C.1图纸交付计划报审表......................................

表C.2设计文献报检表..........................................

表C.3设计变更告知单报检表....................................

表D.1工作联系单...............................................

表D.2工程变更申请单..........................................

表A.1工程开工报审表

工程名称：编号：

致河北润达石化工程建设有限公司项目监理机构

□我方承担的2X75t/h+lX65t/h+2X45t/h锅炉烟气脱硫除尘改造工程，已完毕了开工

前的各项准备工作，特申请于2023年7月I日开工，请审查。

□施工组织设计（项目管理实行规划）已审批；

□各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格；

□施工图已会检：

□质量验收及评估项目划分表已报审；

□工程控制网测量/线中复测资料已审核；

□质量管理体系、安仝环境管理体系满足规定；

□特殊工种/特殊作业人员满足工程需要；

□本工程的施工人力和机械已进场：

□物资、材料准备能满足连续施工的需要；

□计量器具、仪表经法定单位检查合格：

□分包单位资格审查文献已报审；

□实验（检测）单位资质审查文献已报审；

□上道工序已竣工并验收合格。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：________________

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：

总监理工程师_____________

日期_____________

建设管理单位审批意见：

建设管理单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：________________

填报说明：

I.本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位份。

2.报审中的“口”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后

在框内打“

3.项目监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充足；相关的报审

是否已所有完毕；是否具有开工条件。

表A.2工程复工申请表

DL/T5434-2023

工程名称：编号：

致项目监理机构

第号工程暂停令指出的工

程停工因素现已所有消除.具有复工条件。特报请审查,请予批准复工。

附：整改自查报告。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：

项目监理机构审查意见:

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

日期：

建设单位审批意见：

建设管理单位（章）：

项目代表：

日期：

R期：_______________

填报说明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目单位、项目监理机构、

承包单位各一份。

表A.3施工组织设计报审表

（项目管理实行规划）

DL/T5434-2023

工程名称：天长高邮湖风电场编号：TCXH-GYH-A3-ZZ-001

致淮南环宇丁程建设监理征询有限公司中国风电天长项目监理部：

我方已根据承包协议的有关规定完毕了

天长高邮湖风电场工程施工组织总设计（项目管理实行规划）的编制，并经我单位

技术负责人审查批准，请予以审查。

附件：施工组织总设计（项目管理实行规划）。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：_______________

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师:

日期:

H期:

总监理工程师审核意见:

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期:

0期:

建设单位审批意见:

建设单位（章）：

项目代表:

日期:

日期:

填报说明：本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机

构、承包单位各一份。

表A.4方案报审表

DL/T5434-2023

工程名称：江苏扬农化工集团有限公司烟气脱硫除尘改造工程编号:

致河北润达石化工程建设有限公司扬农项目监理部：

现报上脱硫塔罐底实验方案，请审查。

附件：脱硫塔罐底实验方案

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：—

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日期：

日期：—

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

日期：_________________

建设单位审批意见:

建设单位（章）：

项目代表：

R期：

H期：______________

填报说明：本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理

机构、承包单位各一份

表A.5分包单位资格报审表

DL/T5434-2023

工程名称：江苏扬农化工集团有限公司烟气脱硫除尘工程编号：

致：河北润达石化工程建设有限公司扬农项目监理机构

经考察，我方认为拟选择的扬州亚飞无损检测有限公司（分包单位）具有

承担下列工程的施工资后和施工能力，可以保证本工程项目按协议的规定进行施工。分包后，我

方承担总包单位的所有责任，请予以审批。

附件：1.分包单位资质材料。

2.分包单位业绩资。

分包工程名称（部位）工程量拟分包工程协议额分包工程占所有工程比例

合计

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：_______________

项目监理机构审查意见：

项目监理部（章）：

总监理工程师：

专业监理工程师：

日期：

日期：_____________

建设管理单位批准意见：

建设管理单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：_______________

填报说明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单

位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结

果。

表A.6单位资质报审表

DL/T5434-2023

工程名称：天长高邮湖风电场编号：TCXH-GYH-A6-ZZ-001

致淮南环宇工程建设监理征询有限公司中国风电天长项目监理机构：

现报上江苏汇泽电力工程有限公司单位资质，请予以审批。

附件：江苏汇泽电力工程有限公司资质

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：一

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

日期：—

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：

H期：

B期：_______________

填报说明：本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理

机构、承包单位各一份。

表A.7人员资质报审表

（重要管理人员/特殊工种/特种作业人员）

DL/T5434-2023

工程名称：编号：

致：项目监理机构

现报上________________工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工

艺方案/事故解决/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。

附件：

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：.—

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日期：

日期：_______________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

日期：________________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：

日期：

日期：______________

填报说明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工

技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。

表A.8工程控制网测量/线路复测报审表

DL/T5434-2023

工程名称：编号：

致项目监理机构：

现报上________________工程控制网测量记录/线路复测记录，请审验。

附件：

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：______________

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师：

日期：

日期:

总监理工程师审核意见:

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

日期：________________

填报说明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.9重要施工机械/工器具/安全用品报审表

DL/T5434-2023

工程名称：编号：

致：项目监理机构

现报上拟用于本工程的重要施工机械/工器具/安全月品清单及其检查资料，请查验。工程进行

中如有调整，将重新记录并上报。

现报上拟用于本工程的重要施工机械/工器具/安全月品清单及其检查资料，请查验。工程进行

中如有调整，将重新记录并上报。

器具名称编号检查证编号检查单位检定日期/有效期

附件：相关检查证明文献，

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：_______________

项目监理机陶审查意见：

项目监理机陶（章）：

专业监理工程师：

日期：

日期：________________

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单

位各一份。

表A.10重要测量器具/实验设备检查报审表

DL/T5434-2023

工程名称：天长高邮湖风电场工程编号：

TCXH-GYH-A10-02-DQ-001

致：淮南环宇工程建设监理征询有限公司中国风电天长项目监理机构

现报上拟用于本工程的重要测量（接地电阻测量

仪）及其检查证明，请查验c工程进行中如有调整，将重新记录并上报。

附件：测量器具检查证明材料。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：______________

器具名称编号检查证编号检查单位检定日期/有效期

江苏省计量

接地电阻测量仪112616E2023.12.05/2023.05.08

科学研究院

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

日期：

日期：_________________

填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单

位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结

果。

表A.11质量验收及评估项目划分报审表

DL/T5434-2023

工程名称：天长高邮湖风电场编号:

TCXH-GYH-A11-（）1-001

致：淮南环宇工程建设监理征询有限公司中国风电天长项目监理部；

现报上升压站建筑工程工程质量验收及评估项目划分表,请审查。

附件：风电场工程质量验收及评估项目划分

表

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

专业监理工程师：

日期：

日期：__________________

建设单.位审批意见:

建设单位（章）:

项目代表：

日期：

日期：________________

填报说明：本表i式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各i份。

表A.12工程材料/构配件/设备报审表

DL/T5434-2023

工程名称:编号:

致：项目监理机构

我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件），现将质量证明

文献及自检结果报上，拟用于下述部位：

请审核。

2、附件：I.数量清单

3、质量证明文献

4、自检结果

5、复试报告

承包单位（章）：

项

理

日

期

日

期

项目监理机构审查意见:

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

日期：

日期：____________________

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.13重要设备开箱申请表

DL/T5434-2023

编号：协议编号

工程名称

致；项目监理机构

现计划于年月日在地点对设备进行开箱检查验收，请予

以安排。

附：拟开箱设备清单

承包单位：（盖章）

负责人：

日期：

项目监理机构意见：

项目监理机构：（盖章）

专业监理工程师：

日期：

填表说明:

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位、

供货单位各一份。

表A.14验收申请表

DL/T5434-2023

工程名称：编号：

致：项目监理机构

我方已完毕工程（检查批;分项工程/分部工程/单位工程），经三级自

检合格，具有验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。

附件：自检报告

承包单位（章）：

项

理

日

期

日

期

项目监理机构审查意见:

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

专业监理工程师：

日期：

日期：__________________

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.15中间交付验收交接表

DL/T5434-2023

工程名称：编号：

致：项目监理机构

我方负责施工的工程现已具有交付

条件,请组织查验。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：—

接受单位查验意见：

接受单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：一

项目监理机构意见:

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

专业监理工程师：

日期：

日期：

填报说明：

本表一式份，由移交承包单位填报，建设单位、项目监理机构、接受承包单位各一份。

表A.16计划/调整计划报审表

DL/T5434-2023

工程名称：编号：

致：项目监理机构

现报上________________工程计划/调整计划，请审S。

附件：工程计划/调整计划

承包单位（章）：

项H经理：

日期：

日期：______________

专业监理工程师审杳意见：

专业监理工程师：

日期：

日期：_______________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

日期：________________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：

日期：

日期；

1.填报说明:

2.本表合用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施

工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单

位各一份。

表A.17费用索赔申请表

DL/T5434-2023

工程名称：编号：

致：项目监理机构

根据承包协议条款条的规定，由于

的因素，我方规定索赔金额（大写），请审批。

附件：1、索赔的具体埋由及通过说明。

2.索赔金额计算书。

3.证明材料。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

日期：______________

专业监理工程师审杳意见：

专业监理工程师：

日期：

日期：_______________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

日期：________________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：

日期：

日期：______________

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.18监理工程师告知回复单

DL/T5434-2023

工程名称：天长高邮湖风电场编号:TCXH-GYH-A18-001

致：淮南环宇工程建设监理征询有限公司中国风电天长项目监理机构

我方接到编号为TCXH-GYH-B2-001的监理工程师告知后，己按规定

完毕了施工现场的相关安全工作，现报上，请予以复查。

1.具体内容：

2.施工用电中配电箱及用电设备保护接地和反复接地，已按规范规定整改c

3.用电设备供电线已按规定进行安全防护。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

H期：______________

项目监理机构复查意见:

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：