正畸术前协议书

正畸术前协议书甲方（患者）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方有正畸治疗需求，乙方具备提供正畸治疗服务的专业资质和能力，双方经友好协商，就甲方正畸治疗相关事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物详细说明正畸治疗方案1.乙方将根据甲方的口腔状况、牙齿畸形程度、面部骨骼结构等因素，为甲方制定个性化的正畸治疗方案。该方案将包括但不限于正畸治疗的目标、步骤、预计疗程、所需使用的正畸器械及材料等。2.治疗方案在实施前将向甲方详细说明，确保甲方充分理解并同意该方案。如甲方对方案有任何疑问或建议，乙方应及时给予解答和调整。正畸治疗过程1.乙方将按照制定的治疗方案，为甲方提供正畸治疗服务，包括但不限于牙齿矫治器的安装、调整、更换，口腔卫生指导，定期复诊检查等。2.在治疗过程中，乙方应密切关注甲方的口腔健康状况和正畸治疗进展，根据实际情况及时调整治疗方案，确保治疗效果达到预期目标。3.甲方应按照乙方的要求，按时前来复诊，积极配合治疗，遵守口腔卫生指导，正确佩戴和使用正畸器械及材料。正畸治疗预期效果1.乙方承诺通过正畸治疗，改善甲方的牙齿排列不齐状况，调整咬合关系，提升面部美观度，增强口腔功能。2.治疗效果将以治疗前后的口腔检查报告、照片及模型对比等方式进行评估。但由于个体差异及其他不可预见因素的影响，实际治疗效果可能与预期存在一定偏差，乙方将尽力达到最佳治疗效果。正畸治疗所需器械及材料1.乙方将为甲方提供正畸治疗所需的器械及材料，包括但不限于矫治器、弓丝、托槽、橡皮圈等。2.乙方所提供的器械及材料应符合国家相关标准和质量要求，具有合格证明文件。如因器械及材料质量问题给甲方造成损害的，乙方应承担相应责任。二、双方权利义务甲方权利义务1.权利有权了解正畸治疗的详细过程、治疗方案、预期效果、可能出现的风险及注意事项等信息。有权对治疗方案提出疑问和建议，并要求乙方给予解答和调整。有权监督乙方的治疗服务质量，对不满意的服务提出意见和投诉。2.义务如实向乙方提供个人口腔健康状况、既往病史、过敏史等相关信息，配合乙方进行全面的口腔检查和诊断。按照乙方制定的治疗方案和要求，按时支付治疗费用，积极配合治疗，按时复诊。正确佩戴和使用乙方提供的正畸器械及材料，保持口腔清洁卫生，避免因自身原因影响治疗效果或导致口腔损伤。在正畸治疗期间，如出现任何不适或异常情况，应及时告知乙方，并按照乙方的指导进行处理。乙方权利义务1.权利有权要求甲方如实提供个人口腔健康状况等相关信息，以便制定准确的治疗方案。有权按照本协议约定收取治疗费用。在甲方不配合治疗或违反本协议约定的情况下，有权暂停或终止治疗，并要求甲方承担相应责任。2.义务具备合法的医疗机构执业资质，拥有专业的正畸治疗技术人员和完善的医疗设备，为甲方提供安全、有效的正畸治疗服务。严格按照国家相关医疗规范和标准，为甲方制定个性化的正畸治疗方案，并在治疗过程中根据实际情况及时调整。向甲方详细说明正畸治疗的过程、方案、预期效果、可能出现的风险及注意事项等，确保甲方充分了解并同意治疗方案。妥善保管甲方的病历资料、治疗记录等信息，保护甲方的隐私。在治疗过程中，密切关注甲方的口腔健康状况和治疗进展，及时发现并处理可能出现的问题和并发症。如因乙方原因导致甲方出现医疗损害的，乙方应承担相应的赔偿责任。三、费用及支付方式正畸治疗费用1.甲方应向乙方支付正畸治疗费用共计人民币______元（大写______元整）。该费用包括但不限于正畸治疗方案设计费、治疗费、器械及材料费、复诊检查费等。2.治疗过程中如因甲方病情变化需要增加治疗项目或更换器械及材料的，乙方应提前告知甲方，并按照实际发生的费用收取。支付方式甲方应在签订本协议之日起______日内支付治疗费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写______元整）；剩余费用在正畸治疗过程中按照乙方的收费通知按时支付。四、违约责任甲方违约责任1.如甲方未按照本协议约定按时支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停或终止治疗，并要求甲方支付已发生的治疗费用及违约金。2.如甲方未按照乙方制定的治疗方案和要求配合治疗，或因自身原因影响治疗效果或导致口腔损伤的，甲方应自行承担相应后果，乙方不承担由此产生的额外费用和赔偿责任。3.如甲方未经乙方同意擅自中断治疗或变更治疗机构，乙方有权要求甲方支付已发生的治疗费用，并要求甲方承担因此给乙方造成的损失。乙方违约责任1.如乙方未按照本协议约定为甲方提供正畸治疗服务，或因乙方原因导致治疗效果未达到预期目标的，乙方应按照甲方已支付费用的______%向甲方支付违约金，并承担相应的治疗费用退还责任。2.如乙方未按照国家相关医疗规范和标准为甲方治疗，或因乙方提供的器械及材料质量问题给甲方造成损害的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等。3.如乙方泄露甲方的病历资料、治疗记录等隐私信息，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至正畸治疗结束并完成全部付费为止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（签字