《胸部CT解剖与应用》课件

胸部CT解剖与应用欢迎参加《胸部CT解剖与应用》课程。本课程将系统讲解胸部CT的解剖基础、成像原理及临床应用，帮助医学工作者更好地理解和应用这一重要诊断工具。通过本次学习，您将掌握胸部结构的CT影像表现，从基础解剖到临床诊断，建立完整的知识体系。课程涵盖解剖标志、正常变异、常见病变及最新技术进展，旨在提升您的胸部影像诊断能力。让我们一起深入探索胸部CT的奥秘，为临床实践提供坚实的影像学基础。胸部CT基础知识CT原理计算机断层扫描（CT）基于X线吸收差异原理，通过旋转球管和探测器采集人体组织密度数据，经计算机重建形成断层图像。胸部CT使用的主要参数包括：管电压（120-140kV）、管电流（100-300mA）、层厚（常规5mm，高分辨率1-1.5mm）、重建算法（软组织、肺窗和骨窗）等。普通CT与高分辨率CT对比普通CT采用5-10mm层厚，适合大结构评估；而高分辨率CT（HRCT）采用薄层扫描（1-1.5mm），使用高空间频率重建算法，能够清晰显示细微结构。HRCT在间质性肺病、小气道疾病和早期肺部病变诊断中具有显著优势，可发现普通CT难以察觉的细微改变。胸部CT的临床适应症肺部病变评估包括肺结节、肿块、肺炎、间质性肺疾病、支气管扩张等，CT能够提供精确的病变定位、大小测量及形态学特征。纵隔与心脏疾病对纵隔肿块、淋巴结肿大、心包疾病等提供详细影像学依据，增强扫描可进一步评估血管结构。急诊与创伤评估急性胸痛、呼吸困难、胸部创伤等急诊情况下，CT可快速评估主动脉夹层、肺栓塞、气胸等威胁生命的病变。筛查与随访高危人群肺癌筛查、术后随访、放化疗疗效评估等方面，CT已成为不可或缺的影像学手段。解剖学基础：胸腔分区前静脉中纵隔分区法基于影像解剖学特点，以上腔静脉及心脏为标志，将纵隔分为：前纵隔：胸骨后至心包前中纵隔：包含心包、升主动脉、主肺动脉等后纵隔：心包后至脊柱前Debakey分区法主要用于外科手术规划，将胸腔分为：I区：胸骨上窝至主动脉弓水平II区：主动脉弓至肺静脉水平III区：肺静脉以下至膈肌临床应用价值不同分区方法各有优势：前静脉中分区法便于影像学描述；Debakey分区法利于外科手术规划和病变精确定位。准确的分区有助于规范病变位置描述和手术路径选择。CT平扫与增强扫描简介平扫（无造影剂）直接采集胸部结构的X线衰减值，可显示基本解剖结构、骨骼、气道及肺实质。适用于常规筛查、矿尘和纤维化疾病等。增强剂注射通常使用碘造影剂，剂量1-2ml/kg，流速3-5ml/s。根据扫描目的设置不同延迟时间：动脉期20-25秒，静脉期60-70秒。增强扫描通过静脉注射碘对比剂提高血管与软组织间对比度，便于区分血管结构、评估肿块强化特点及发现微小病变。选择依据根据临床目的选择扫描方式：肺部结节随访多选平扫；血管病变、肿瘤评估、炎性疾病鉴别需增强扫描。CT层面标准与标志点上纵隔层面主要标志物包括气管、主动脉弓、上腔静脉和无名静脉。此层面通常位于第3-4胸椎水平，可见胸锁关节和第一肋骨。扫描时可指导患者屏气，避免呼吸运动伪影。肺门层面关键标志为左右主支气管分叉（隆突）、主肺动脉分支和上肺静脉。位于第5-6胸椎水平，是评估肺门淋巴结和中央型肺癌的重要层面。心脏层面可见心房、心室、室间隔及冠状沟。通常在第7-8胸椎水平，是评估心脏大小、形态和心包积液的关键层面。此处还可观察到下肺静脉和食管。正常解剖结构总览肺实质系统包括肺叶、肺段及小叶结构。右肺三叶（上、中、下）、左肺两叶（上、下），各有不同的肺段组成。肺实质由支气管、血管和结缔组织形成的肺纹理贯穿其中。气道系统从气管分叉为左右主支气管，进一步分为叶支气管、段支气管直至终末细支气管。气道壁与周围结构呈"轨道征"，是鉴别管状结构的重要特征。血管系统肺循环（肺动脉、肺静脉）与体循环（主动脉及分支、上下腔静脉）共同构成。肺动脉伴随支气管分布，肺静脉走行于肺段间隔内。纵隔结构包括心脏、大血管、食管、气管、淋巴结等。纵隔结构密集，CT增强扫描有助于区分各组织器官间的界限，准确判断病变来源。上纵隔：包含结构气管上纵隔中央的筒状结构，前方为胸骨柄，后方为食管，两侧为主动脉弓和上腔静脉。横断面呈椭圆形，被软骨环支撑，直径约15-25mm。上腔静脉位于上纵隔右侧，形成于右、左无名静脉汇合处，垂直向下进入右心房。CT上为低密度管状结构，增强扫描显示均匀强化。主动脉弓从升主动脉延续，呈弓状向后走行，位于气管左侧。弓部发出三大分支：头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉，随后转为降主动脉。胸腺位于上纵隔前部，甲状腺下方。青少年期呈双叶状，密度均匀；成人期后逐渐退化，被脂肪组织替代，CT表现为前纵隔低密度区域。气管及主支气管解剖气管长约10-12cm，内径成人约15-25mm，有16-20个C形软骨环支撑隆突气管分叉处，呈锐角，一般位于T4-T5椎体水平主支气管右主支气管较短（约2.5cm），与气管夹角约25°；左主支气管较长（约5cm），夹角约45°气管在CT上表现为圆形或椭圆形管腔结构，前侧壁由C形软骨环支撑，后壁为膜部。气管分叉处隆突正常应清晰锐利，任何钝化或增厚可提示病变存在。右主支气管因较短且走行与气管近乎一致，是异物误吸的常见部位。气管及主支气管变异包括：气管支气管（好发于右上叶）、支气管闭锁、先天性狭窄等，影像医师需熟悉这些变异以免误诊为病理改变。肺门结构与解剖要点支气管分支主支气管、叶支气管始部肺动脉主干及分支右肺动脉横行，左肺动脉向上肺静脉左右各有上下两支，回流入左心房肺门淋巴结支气管动脉束周围，正常<10mm肺门是支气管、血管和神经进出肺脏的区域，位于胸部中央。CT横断面上，肺门呈"倒V"或"Y"形，由肺动脉和肺静脉组成。右肺门位置较高，左肺门稍低且后置。正确识别肺门结构顺序至关重要：右肺门从上到下依次为：肺动脉、上叶支气管、中间支气管、中叶支气管；左肺门从上到下为：左肺动脉、上叶支气管、下叶支气管。这种排列关系是鉴别肺门病变来源的关键。支气管分支层次详解分支层次右肺左肺主支气管长约2.5cm，内径15-18mm长约5cm，内径10-12mm叶支气管上、中、下三支上、下两支段支气管上叶3段、中叶2段、下叶5段上叶4段（含舌段2段）、下叶4段亚段支气管每个段支气管分2-5个亚段每个段支气管分2-4个亚段支气管的CT表现为壁厚1-2mm的管状结构，呈"轨道征"或"环征"。正常支气管壁平滑，管腔通畅，直径随分支逐渐减小。支气管走行在CT多平面重建（MPR）中更易追踪。右肺因解剖特点，上叶支气管早于主支气管分出；左肺上叶支气管发出特有的舌段支气管，相当于右肺的中叶支气管。支气管解剖变异约占人群的1-2%，常见变异包括气管支气管、双支气管、支气管闭锁等。肺叶与肺段划分右肺（三叶）右肺由上、中、下三叶组成，各叶间由叶间裂分隔：斜裂分隔上叶与中下叶，水平裂分隔中叶与下叶。右肺共有10个肺段：上叶3个（尖、后、前）、中叶2个（外侧、内侧）、下叶5个（背段、内基底、前基底、外基底、后基底）。左肺（两叶）左肺由上、下两叶组成，仅有斜裂分隔，无水平裂。左肺共有8个肺段：上叶4个（尖后、前、舌段上、舌段下）、下叶4个（背段、前内基底、外基底、后基底）。舌段解剖学上属于上叶，相当于右肺的中叶。肺段界限各肺段之间有结缔组织形成的肺段间隔，通常CT上不显示。但在疾病状态（如间质性肺炎）时，段间隔可因增厚而显现，呈线状或带状高密度影。准确辨别肺段位置，需结合支气管和血管分布规律。间质结构及小叶解剖肺间质是支撑肺实质的结缔组织框架，包括：小叶间隔、小叶内间质、血管周围间质和胸膜下间质。小叶间隔宽约0.1mm，含淋巴管和肺静脉分支，在CT上正常不显示，病理状态下可见线状影。次级小叶是肺的基本功能单位，直径1-2.5cm，由中央细支气管及伴行肺动脉（小叶中心结构）和周围肺静脉、淋巴管组成。在高分辨率CT上，小叶中心结构表现为点状或"Y"形影，小叶间隔表现为线状结构。间质病变早期常沿着小叶间隔分布，表现为网状影；进展期可累及整个次级小叶，形成磨玻璃影或实变。因此，熟悉小叶解剖对间质性肺病的诊断至关重要。小叶结构在CT上的表现小叶中心结构由细支气管和肺小动脉组成，两者紧邻，呈"点状"或"Y"形，直径约1mm。在HRCT上清晰可见，在小叶中央。2小叶边界由小叶间隔形成，含肺静脉和淋巴管，正常HRCT上隐约可见，仅胸膜下区域显示较清晰。3小叶实质主要为肺泡组织，CT上表现为均匀低密度区域。肺泡壁厚度仅约0.1-0.2μm，单个肺泡在CT上无法显示。小叶结构在HRCT上的识别是肺部疾病诊断的基础。小叶中心性病变（如细支气管炎）表现为小点状或分枝线状阴影；而小叶边缘性病变（如淋巴管扩张）则沿小叶间隔分布，呈细线状网格。肺小叶结构在不同肺区表现不同：胸膜下区域小叶间隔清晰，中心区域小叶中心结构更为明显。肺尖和肺底部小叶结构较小，中、下肺野小叶较大。理解这种区域差异有助于避免误诊。肺血管系统基础肺循环系统肺循环是小循环，血液从右心室经肺动脉进入肺部，进行气体交换后，通过肺静脉回流至左心房。肺动脉携带低氧血，肺静脉携带高氧血。肺动脉与支气管伴行，一般位于支气管外上方；肺静脉不伴随支气管，走行于肺段间和小叶间隔内。这种解剖关系是区分肺动静脉的重要依据。体循环在肺内的分布支气管动脉起源于胸主动脉，供应支气管、细支气管和肺间质的血液，也是肺出血的常见来源。正常情况下支气管动脉直径≤1.5mm，CT上难以显示。胸壁动静脉经胸膜与肺脏表面形成吻合，在某些病理状态（如慢性肺栓塞）下可扩张形成侧支循环。这些血管在增强CT上可表现为胸膜下强化血管影。肺动脉分级及影像表现25-30mm主肺动脉直径位于心脏基底部，正常成人直径不超过30mm20-22mm左右肺动脉直径主肺动脉分为左右肺动脉，位于各侧肺门8-12mm叶肺动脉直径随肺叶支气管进入各肺叶，CT上与支气管伴行3-6mm段肺动脉直径分支至肺段，直径明显小于支气管肺动脉在CT上呈圆形或椭圆形管状结构，增强扫描动脉期明显强化。右肺动脉主干水平或略向上，穿过右肺门后分为上叶支和中下叶支；左肺动脉向上穿过左肺门，分为上叶和下叶分支。肺动脉分支随支气管进入肺实质，位于支气管外侧和上方，共同构成"支气管血管束"。在高分辨率CT上，肺小动脉与细支气管同时出现在小叶中心位置，呈"点状"或"Y"形小叶中心结构。了解这些特征有助于诊断小叶中心性疾病。肺静脉分布规律肺静脉干左右肺各有上、下肺静脉两支，直接开口于左心房。CT上可见四条肺静脉汇入左心房，位置低于相应肺动脉。肺静脉在增强CT上较肺动脉密度略低，动静脉相比约为5:4。叶间肺静脉不同于肺动脉与支气管伴行的特点，肺静脉多位于肺叶间隔内，形成叶间静脉。右肺中、下叶间静脉沿水平裂走行，上、下叶间静脉沿斜裂走行。左肺仅有上、下叶间静脉沿斜裂走行。段内肺静脉每个肺段内有多条肺静脉，走行于肺段边缘，不伴随支气管。这些静脉最终汇入叶间静脉或直接进入上、下肺静脉干。在高分辨率CT上，小静脉走行于小叶间隔内，构成小叶边界。肺静脉走行特点是识别肺段和小叶的重要依据。例如，沿水平裂走行的静脉明确了右肺中下叶的界限；沿斜裂走行的静脉划分了上下叶。在肺气肿患者中，肺静脉走行有助于确定破坏的肺小叶位置。胸主动脉与分支升主动脉从左心室起始，向上至胸骨柄水平转为主动脉弓。正常直径≤3.5cm，走行于右肺动脉上方，心包内。主动脉弓呈弓形向左后方弯曲，位于气管左侧。分出三大分支：头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉。降主动脉从主动脉弓延续向下，沿脊柱左侧下行。横断面上位于胸椎前左侧，直径≤2.5cm。主要分支除了弓部三大分支外，还有肋间动脉、支气管动脉和食管动脉等小分支。这些分支在常规CT上不易显示，需CTA或MRA。胸主动脉在增强CT上表现为管状强化结构，壁平滑，内径均匀。动脉壁厚度约1.5-2mm，钙化表现为环状或点状高密度影。主动脉弧度和位置随年龄增长会有变化，老年人主动脉弓常向左扩展，弓部拉长。上腔静脉及无名静脉上腔静脉由左、右无名静脉在右胸锁关节下方汇合而成，长约7cm，直径约2cm。垂直向下，位于主动脉右侧、气管前外侧，于右心房上部汇入。增强CT上呈均匀管状强化结构。无名静脉左无名静脉由左颈内静脉和锁骨下静脉汇合形成，横穿上纵隔前部，长度约6cm，位于胸骨柄后和主动脉弓前方。右无名静脉较短，近乎垂直下行。两者汇合成上腔静脉。奇静脉系统奇静脉位于胸椎右前方，在主支气管水平弓向前汇入上腔静脉。半奇静脉和副半奇静脉位于胸椎左前方，通过交通支与奇静脉相连。构成胸壁和纵隔静脉回流的重要通路。上腔静脉系统在静脉造影或门脉期增强CT上显示清晰。正常上腔静脉直径不超过2.5cm，增宽提示阻塞或右心衰竭。奇静脉正常直径不超过10mm，扩张可见于门静脉高压或下腔静脉阻塞患者。了解上腔静脉及无名静脉的正常解剖对诊断纵隔肿块、评估血管受侵及放疗治疗计划制定具有重要意义。尤其是纵隔肿块患者，需评估上腔静脉有无受压或侵犯。胸廓结构与骨性标志肋骨通常12对，分为肋骨头、肋骨颈、肋骨体三部分。前七对称为真肋，与胸骨相连；8-10对为假肋，与上方肋软骨相连；11-12对为浮肋，前端游离。胸骨位于胸廓前正中，分为柄、体和剑突三部分。胸骨柄与第一、二肋相连，胸骨角是重要标志点，大致位于第2肋软骨连接处。2胸椎共12节，各椎体间有椎间盘相连。CT上可见椎体后缘有椎孔，内含脊髓。横断面上椎体呈圆形，后方有棘突和横突。锁骨与肩胛骨锁骨内侧与胸骨相接，外侧与肩胛骨相连。肩胛骨为三角形扁骨，位于胸廓后外侧，通过肩关节与肱骨相连。4胸廓骨性结构在CT上显示为高密度影，清晰可辨。胸骨角、肋骨和胸椎水平是描述胸部病变位置的重要参考点。例如，T4-5椎体水平对应气管隆突，是描述纵隔和肺门病变的标准平面。胸膜与胸膜腔胸膜结构胸膜由壁层胸膜和脏层胸膜组成。壁层胸膜覆盖胸腔内壁，包括肋胸膜、纵隔胸膜和膈胸膜；脏层胸膜紧贴肺表面。两层胸膜之间为胸膜腔，含少量胸膜液（约5-15ml），可润滑胸膜表面，减少呼吸运动摩擦。胸膜厚度仅0.1-0.2mm，正常CT上仅见为肺表面的细线，增厚时表现为高密度线状或斑片状影。胸膜下1-2mm区域为胸膜下间质，含丰富淋巴管网，是多种疾病的好发部位。胸膜解剖变异与重要结构胸膜随肺叶间裂进入肺实质，形成叶间胸膜。右肺有水平裂和斜裂，左肺仅有斜裂。叶间裂在CT上表现为细线状透明带，完整的叶间裂对肺叶定位至关重要。胸膜隐窝位于膈肌与胸壁交界处，呈锐角，是胸腔积液早期聚集的部位。心包膈隐窝位于心包与膈肌之间，也是积液好发部位。这些区域在CT上应引起重视，有助于早期发现少量胸腔积液。纵隔分区与结构前纵隔范围：胸骨后至心包前主要结构：胸腺、淋巴结、甲状腺下极常见病变：胸腺瘤、生殖细胞肿瘤、淋巴瘤中纵隔范围：包含心包及其内容物主要结构：心脏、升主动脉、主肺动脉、上腔静脉常见病变：心包囊肿、血管异常、气管肿瘤后纵隔范围：心包后至脊柱前主要结构：降主动脉、食管、胸导管、交感神经链常见病变：神经源性肿瘤、食管肿瘤、副脊柱囊肿纵隔分区对定位病变和缩小鉴别诊断范围至关重要。例如，前纵隔常见胸腺瘤和淋巴瘤；中纵隔常见支气管源性囊肿；后纵隔则以神经源性肿瘤为主要表现。除上述基于解剖学的前中后分区法外，临床上还常用基于CT扫描层面的分区法：上纵隔（胸骨切迹至主动脉弓上缘）、中纵隔（主动脉弓至心房下缘）和下纵隔（心房下缘至膈肌）。不同分区方法各有优势，应结合临床情况灵活应用。胸腺、甲状腺影像表现胸腺正常表现胸腺位于前上纵隔，双侧对称，呈倒"V"或"三角形"，密度均匀。儿童期体积较大，青春期后逐渐退化，成人期大部分被脂肪组织替代。CT上表现随年龄变化：30岁以下呈软组织密度；30-60岁逐渐出现脂肪浸润；60岁以上主要为脂肪密度。胸腺异常表现胸腺增生表现为体积增大但形态保持，密度均匀；胸腺瘤则表现为局限性肿块，边界清楚，可有囊变、钙化或坏死。胸腺发育不良或缺如在重症肌无力患者中需特别关注。应用双期增强扫描有助区分胸腺增生与胸腺肿瘤。甲状腺纵隔部分甲状腺下极可延伸至上纵隔，特别是腺体增大时，形成"胸骨后甲状腺"。CT上表现为颈部甲状腺向下延续的软组织密度影，多位于气管前或旁气管，增强扫描明显强化。纵隔内甲状腺组织可见钙化或囊变，是前上纵隔占位的常见原因之一。心脏及大血管简要解剖右心房右心室左心房左心室心肌和其他结构心脏位于中纵隔，约2/3位于左胸，1/3位于右胸。普通胸部CT可显示心脏轮廓、大小及位置，但对心内结构显示有限。心脏各腔室在横断面上依次为：右心房、右心室、左心房、左心室。正常心脏各腔室壁厚度：右心房和右心室壁约2-3mm，左心房壁约3-4mm，左心室壁约8-12mm。冠状动脉在常规CT上难以显示，需心脏CT血管造影（CCTA）专门检查。主要冠状动脉包括左主干（分为前降支和回旋支）和右冠状动脉。心包为包绕心脏的纤维囊，厚约1-2mm，CT上表现为心脏周围的细线状影，心包腔内含少量液体（≤50ml）。淋巴结分布与识别1纵隔淋巴结主要分布于气管旁、隆突下、前纵隔和主动脉窗区肺门淋巴结位于肺门区域，环绕支气管和肺血管分支处肺内淋巴结沿支气管血管束和叶间裂分布，多见于胸膜下淋巴结是免疫系统的重要组成部分，也是肺部和纵隔病变的重要指标。正常淋巴结CT表现为圆形或椭圆形软组织密度结构，长径≤10mm。根据国际肺癌研究协会（IASLC）分类，胸部淋巴结分为14个站，其中1-9站为纵隔淋巴结，10-14站为肺门和肺内淋巴结。常见的异常淋巴结表现包括：大小增加（短径>10mm）、数量增多、密度异常和强化方式改变。恶性淋巴结常见融合征象、中央坏死和包膜外侵犯。了解淋巴引流规律有助于肿瘤分期和转移评估：右肺上叶主要引流至右侧气管旁和隆突下淋巴结；左肺上叶主要引流至主动脉窗和左侧气管旁淋巴结；双侧下叶则主要引流至隆突下淋巴结。食管与气管关系食管是连接咽与胃的管状器官，长约25cm，横断面呈椭圆形或扁平状，管腔含少量气体。食管位于气管后方，两者关系在不同层面有变化：颈段和上胸段食管位于气管正后方；中胸段随气管分叉向左偏移，位于左主支气管后方；下胸段食管继续向左前方移行，穿过膈肌食管裂孔进入腹腔。CT上食管壁厚约3-5mm，增强扫描轻度强化。食管周围为疏松结缔组织，左右侧分别与降主动脉和奇静脉相邻。食管在吞咽动作和心脏搏动影响下可呈节段性扩张，不应误认为病变。食管裂孔位于膈肌右脚前内侧，是食管裂孔疝的好发部位。食管与气管的紧密关系解释了某些病理现象：食管癌易侵犯气管形成瘘管；气管内异物或支架可压迫食管引起吞咽困难；食管支架也可压迫气道导致呼吸症状。了解这种解剖关系对放疗计划和支架放置至关重要。膈肌结构CT表现膈肌穹窿膈肌呈穹窿状，右侧略高于左侧（1-2cm）。正常膈肌厚度约2-3mm，最高点右侧约在第5-6肋间隙水平，左侧约在第6-7肋间隙水平。膈肌的高度随呼吸变化，吸气时下降，呼气时上升。膈肌脚膈肌起源于腰椎前缘的肌性结构，分为左、右膈肌脚。右膈肌脚较粗壮，附着于L1-3椎体；左膈肌脚较细，附着于L1-2椎体。两膈肌脚之间形成主动脉裂孔，供主动脉通过。膈肌孔道膈肌有三个主要孔道：食管裂孔（T10水平）、腔静脉孔（T8水平）和主动脉裂孔（T12水平）。食管裂孔位于右膈肌脚前内侧，除食管外还有迷走神经通过。常见变异膈肌薄弱区可形成先天性膈疝，如食管裂孔疝、膈肌前疝（Morgagni疝）和膈肌后外侧疝（Bochdalek疝）。部分人群可见膈肌肌束不连续，形成膈肌裂。肺纹理及小叶间隔分辨1肺纹理构成支气管、血管和淋巴管及其周围间质2纹理结构分级一级纹理（肺段支气管血管束）、二级纹理（亚段分支）、末梢纹理3小叶间隔包围肺小叶的结缔组织隔，含肺静脉和淋巴管4鉴别要点纹理呈树枝状，小叶间隔呈网格状或多边形肺纹理主要由肺血管和支气管及其周围间质构成，从肺门向肺野延伸呈"树枝状"。常规CT上可见一、二级纹理，HRCT可显示更细微的末梢分支。正常肺纹理密度均匀，呈渐进性变细，两侧对称，直至约1cm范围内变得不可见。小叶间隔在HRCT上表现为细线状结构，与胸膜垂直，最易在胸膜下区域识别。肺纹理与小叶间隔的区别：肺纹理是树枝状分支结构，主要是支气管动脉束；小叶间隔是多边形网状结构，包含肺静脉和淋巴管。间质性肺病早期多沿小叶间隔分布，表现为网格状改变；而小叶中心性疾病（如支气管周围疾病）则沿肺纹理分布，呈"树芽征"。横断面胸部CT结构识图（一）区域主要结构临床意义前方胸骨、胸腺或脂肪组织胸腺瘤、淋巴瘤好发区中央气管、食管气管上段肿瘤评估区域右侧上腔静脉、奇静脉弓评估上腔静脉综合征左侧左颈总动脉、左锁骨下动脉主动脉弓分支评估后方胸椎、椎旁软组织椎旁神经源性肿瘤评估上纵隔层面通常在T2-3椎体水平，是评估上纵隔病变的重要区域。这一层面可见胸骨后方的胸腺或脂肪组织，中央的气管呈椭圆形，食管位于气管后方，常因充气情况不同而显示不清。右侧可见上腔静脉和奇静脉弓，左侧可见左颈总动脉和左锁骨下动脉的起始部。正确辨认上纵隔层面结构有助于评估上纵隔占位的来源及其与邻近重要血管的关系。例如，胸腺来源的肿瘤多位于前纵隔；淋巴结肿大可见于气管旁；神经源性肿瘤多位于椎旁，即后纵隔。此外，该层面也是评估肺尖部侵袭性肿瘤（Pancoast瘤）累及纵隔结构的重要区域。横断面胸部CT结构识图（二）血管结构识别主动脉弓层面位于T4-5椎体水平，可见主动脉弓呈圆形，位于气管左前方。上腔静脉位于气管右前方，奇静脉位于食管右后方。该层面有时可见肺动脉干起始部，位于升主动脉左前方。主动脉弓分支如左颈总动脉和左锁骨下动脉可在此层面识别。气管与气管分叉气管于此层面开始分叉，形成隆突。隆突通常略偏向右侧，其水平是描述纵隔淋巴结位置的重要参考点。气管旁和隆突下淋巴结是肺癌转移的常见部位，分别对应国际肺癌研究协会（IASLC）分类的2R/2L和7站淋巴结。纵隔结构关系食管位于气管后方，通常可见小量气体。主动脉窗区域位于主动脉弓和肺动脉之间，是左肺上叶淋巴引流的重要区域，对应IASLC分类的5站淋巴结。椎旁区域可见胸导管，但常规CT难以显示。横断面胸部CT结构识图（三）心房心室层面位于T6-8椎体水平，显示心脏的四个腔室：右心房、右心室、左心房和左心室。右心房位于右前方，接受上下腔静脉回流；右心室位于前方，呈三角形；左心房位于后方，接受四条肺静脉；左心室位于左后方，壁最厚。心脏大小评估采用心胸比值，正常不超过0.5。除了心腔外，该层面还可见升主动脉（位于右心房前方）和降主动脉（位于脊椎左前方）。肺静脉汇入左心房的部位也可显示，特别是右上肺静脉和左上肺静脉。食管位于心脏和脊椎之间，呈椭圆形。右、左主支气管分别进入右肺和左肺，周围为肺门淋巴结。横断面胸部CT结构识图（四）25-35°右主支气管夹角与气管轴线夹角较小，是异物误吸好发位置45-55°左主支气管夹角与气管轴线夹角较大，相对较长10-15mm隆突厚度隆突是重要解剖标志，增厚提示病变3-4cm主肺动脉干直径位于左主支气管上方，扩大提示肺动脉高压肺门层面通常位于T5-6椎体水平，是观察肺门结构的关键平面。右侧肺门呈"倒V"形，由右肺动脉和右上、中、下叶支气管组成；左侧肺门呈"Y"形，由左肺动脉和左上、下叶支气管组成。肺门结构排列规律为：上方为肺动脉，下方为肺静脉，中间为支气管。右肺门略高于左肺门，右肺动脉横行穿过右肺门后分为上、下两支；左肺动脉斜向上走行通过左肺门后分支。肺门淋巴结分布于支气管动脉束周围，正常直径不超过10mm。肺门结构的异常可表现为：肺门增大（肺动脉高压、肺门淋巴结肿大）、肺门缩小（肺不张）、肺门偏移（肺实质病变牵拉）等。横断面胸部CT结构识图（五）膈肌层面特点位于T9-12椎体水平，可见右侧膈肌穹窿高于左侧约1-2cm。膈肌表现为厚约3mm的弧形结构，分隔胸腹腔。1肝脏与肾上腺肝脏位于右膈下，密度均匀；右肾上腺位于肝右叶上方，呈"Y"或"V"形，厚度不超过5mm。脾脏与胃底脾脏位于左膈下，呈卵圆形，密度均匀；胃底位于脾脏内侧，常含气体，呈低密度。3下腔静脉与主动脉下腔静脉穿过肝脏，位于右膈肌脚内侧；主动脉位于脊柱前方偏左，两者直径比约为1.2:1。4膈肌层面是胸腹过渡区，含有下肺野基底段和上腹部结构。肺基底段在此层面表现为肺组织向膈顶凸起，随呼吸深浅有明显变化。该层面常见病变包括肺基底段炎症、肺不张，以及膈肌疝（如食管裂孔疝）。此层面也能观察到膈肌脚，位于脊柱两侧，是主动脉裂孔和食管裂孔的组成部分。正确识别膈肌脚有助于评估膈肌疝、膈肌损伤和膈肌肿瘤等。特别要注意膈肌与胸腹腔脏器的关系，以免误将膈上下脏器病变混淆。冠状位胸部CT结构识图上部结构胸廓入口区可见气管、食管、颈部血管和甲状腺下极。前纵隔区可见主动脉弓、左右无名静脉和胸腺。中部结构肺门区可清晰显示左右主支气管和肺动静脉分支的前后关系。心脏区域可评估四腔大小和室间隔完整性。下部结构膈肌区域可评估膈肌穹窿形态和高度。肺底段、肋膈角和胸膜隐窝清晰可见，是胸腔积液早期征象的重要观察区域。冠状位是多平面重建的重要方向，呈前后方向的断面，能够清晰显示胸部结构的上下关系。在冠状位上，肺叶分布更加直观：右肺上、中、下三叶和左肺上、下二叶的位置关系一目了然。斜裂在冠状位表现为延伸至肺门的斜线，右侧水平裂则表现为水平线。冠状位对评估纵隔病变与胸壁的关系特别有价值。例如，对评估胸壁肿瘤的侵犯深度、肺尖部Pancoast瘤的范围、以及膈肌病变的精确位置都提供了独特的视角。此外，冠状位重建对小儿胸部CT解读尤为重要，因为儿童胸廓前后径小，常规横断面容易出现部分容积效应。矢状位胸部CT结构识图正中矢状位标志脊柱、胸骨和椎体前后对齐是确认正中矢状位的关键标志。正中矢状位可清晰显示气管全长、主动脉弓、升降主动脉、心脏前后径以及膈肌穹窿。正中矢状位是评估胸骨后肿块与心脏和大血管关系的重要平面。肺门旁矢状位通过肺门的矢状位切面可显示叶支气管和段支气管的前后分布关系。右侧可见上、中、下叶支气管的排列；左侧可见上叶支气管、舌段支气管和下叶支气管的走行。这一平面对支气管树异常和肺门肿块的三维定位极为重要。肺野矢状位通过肺野的矢状位切面可显示肺叶和肺段的前后分布，以及肺尖至肺底的纵向结构。矢状位最能直观显示肺前段、后段的病变分布，以及肺尖病变（如肺尖段结核）的精确范围，对放疗计划制定具有重要价值。矢状位重建是左右方向的断面，与冠状位互为垂直。矢状位优于横断面的是能够直观显示胸部结构的前后关系，特别是对于纵隔肿块与食管、气管的关系，以及肿瘤与胸廓前后壁的关系评估。典型影像表现：正常vs异常正常气管影像表现气管在CT上呈圆形或椭圆形透亮区，直径约1.5-2.5cm，壁厚约1-2mm。气管壁前侧由C形软骨支撑，后壁为膜部。气管腔内无充盈缺损，壁光滑规则。气管分叉处隆突清晰锐利，两侧夹角对称。异常气管可表现为：管腔狭窄（如肿瘤、异物）、管壁增厚（如炎症、肿瘤浸润）、气管软化（呼气相塌陷）、气管支气管异位（如Williams-Campbell综合征）等。正常肺实质影像表现肺实质呈均匀低密度区域，内含细小血管影。肺纹理清晰，走行规则，从肺门向外逐渐变细。两肺密度对称，无斑片状或结节状高密度影。异常肺实质可表现为：磨玻璃密度增高（如间质性肺炎早期）、实变（如肺炎、肺不张）、结节或肿块（如肺癌、转移瘤）、囊性变（如肺气肿、支气管扩张）等。肺部常见疾病CT表现肺炎细菌性：斑片状或叶段性实变，气管支气管充气征病毒性：广泛磨玻璃影，可伴间质性改变真菌性：结节、空洞、晕征，可伴胸腔积液肺结核原发：肺门/纵隔淋巴结肿大，肺部实变，胸腔积液继发：肺尖段结节、纤维灶、空洞形成，支气管播散粟粒：弥漫均匀小结节，3-5mm大小慢性阻塞性肺疾病肺气肿：肺野透亮度增高，肺血管稀疏慢支炎：支气管壁增厚，管腔狭窄支扩：支气管扩张，呈"环征"或"轨道征"肿瘤肺癌：边缘不规则结节或肿块，可有分叶、毛刺征转移瘤：多发圆形结节，大小均匀，边缘光滑淋巴瘤：肺门纵隔淋巴结肿大，可伴肺内结节肺结节与肿块影像诊断要点良性（比例%）恶性（比例%）肺结节定义为直径≤3cm的圆形或类圆形病灶，>3cm称为肿块。CT评估肺结节的关键特征包括：大小（直径>8mm风险增高）、密度（实性、半实性或磨玻璃密度）、边缘（光滑或不规则）、形态（圆形或分叶状）和钙化（中心、弥漫、爆米花状钙化提示良性）。提示恶性的CT征象有：毛刺征（边缘不规则放射状短线）、分叶征（结节表面出现波浪状凹凸）、胸膜凹陷征（胸膜向结节方向内陷）、血管集束征（多条血管向结节汇聚）和空泡征（结节内含小气腔）。良性结节特征包括：完全钙化、脂肪密度（如错构瘤）、直径<4mm和体积倍增时间>400天（即两年内大小无明显变化）。肺癌早期CT筛查价值筛查对象55-75岁、吸烟史≥30包年且戒烟<15年或从未戒烟的高危人群。其他危险因素包括：肺癌家族史、职业暴露、慢性肺疾病史等。筛查方式低剂量CT扫描（LDCT），辐射剂量约1-2mSv，仅为常规CT的1/5-1/10。不需造影剂，图像质量足以发现早期肺癌。筛查频率推荐高危人群每年进行一次LDCT筛查。对发现的结节根据大小和特征制定不同随访策略，从3个月到年度复查不等。国家肺癌筛查试验（NLST）研究显示，高危人群采用低剂量CT筛查可使肺癌死亡率降低20%。筛查的主要目标是发现早期（I期）肺癌，此时5年生存率可达70-90%，而晚期（IV期）仅为10%左右。筛查中最常见的发现是肺结节，需根据FleischnerSociety或Lung-RADS等指南进行分类管理。筛查面临的挑战包括：假阳性结节导致不必要的随访和干预；辐射暴露的累积风险；医保覆盖不足；以及偏远地区筛查资源有限等。为减少假阳性率，人工智能辅助诊断系统正被广泛研究和应用，可提高结节检出率并减少观察者间差异。胸膜疾病与CT表现胸腔积液液体在胸膜腔聚集，CT表现为胸膜腔内密度均匀的液体影像，密度值约0-20HU。液体常在重力作用下积聚于胸膜隐窝和肋膈角，被动肺不张为常见伴随表现。根据液体密度可初步判断性质：渗出液和血性胸水密度较高（>15HU），漏出液密度较低（<15HU）。胸膜增厚和胸膜钙化慢性炎症、纤维化或肿瘤浸润导致胸膜增厚，表现为胸膜线条状增厚（>3mm）。良性增厚一般呈均匀连续的线状；而恶性增厚常呈结节状或不规则增厚。胸膜钙化多见于石棉暴露相关疾病和结核性胸膜炎后遗症，表现为板状高密度影，一般沿壁层胸膜分布。气胸和胸膜肿瘤气胸表现为胸膜腔内出现气体，肺组织受压萎陷。CT对小气胸的敏感性远高于胸片。张力性气胸表现为纵隔向对侧移位和膈肌下移。原发性胸膜肿瘤（如间皮瘤）表现为胸膜不规则或结节状增厚，可伴有胸水、胸膜外脂肪层浸润和肋骨破坏，典型"装甲包裹"征象。纵隔占位及鉴别诊断纵隔区域常见肿瘤典型CT表现前纵隔胸腺瘤、生殖细胞肿瘤、淋巴瘤边界清楚的软组织密度肿块，可有囊变/钙化中纵隔淋巴结病变、支气管源性囊肿淋巴结肿大成团，囊肿呈圆形水密度影后纵隔神经源性肿瘤、食管肿瘤、副脊柱囊肿椎旁肿块，可伴椎间孔扩大或骨质改变弥漫性淋巴瘤、转移瘤、纵隔炎多发淋巴结肿大，可累及多个纵隔区域前纵隔肿块特点：胸腺瘤呈圆形或分叶状，均匀强化，可有囊变和钙化；生殖细胞肿瘤中畸胎瘤含脂肪、钙化和囊性成分；淋巴瘤为均匀软组织密度肿块，血供不丰富，强化不明显。中纵隔肿块特点：隆突下和气管旁淋巴结肿大常见于肉芽肿性疾病、感染和转移；支气管源性囊肿为近水密度囊性病变，位于气管分叉处。后纵隔肿块特点：神经鞘瘤呈圆形或椭圆形，强化明显，可有囊变；神经节细胞瘤常有钙化；副神经节瘤血供丰富，强化明显；副脊柱囊肿呈液体密度影，贴近椎体。诊断难点常在于纵隔结构复杂，病变边界与周围组织关系不清，此时需结合增强扫描，必要时辅以MRI获取更佳软组织分辨率。血管性病变CT诊断肺栓塞急性肺栓塞为急诊常见疾病，CT肺动脉造影（CTPA）是首选诊断方法。典型表现为肺动脉分支内充盈缺损，可伴有肺梗死（楔形胸膜下实变）、带状不张和马赛克灌注。慢性肺栓塞可见动脉壁重塑、管腔狭窄或闭塞，及侧支循环形成。主动脉夹层主动脉夹层表现为主动脉内出现内膜瓣，分为真腔和假腔。斯坦福A型累及升主动脉，B型仅累及降主动脉。CTA可显示内膜撕裂位置、血流动力学状态和重要分支受累情况。真腔通常较小且位置固定，假腔较大且可见内部血栓形成。主动脉瘤主动脉局部扩张，升主动脉直径>4cm或降主动脉直径>3cm被视为动脉瘤。多发于胸主动脉和腹主动脉，CT表现为管腔局限性扩张，壁常有钙化和血栓形成。破裂征象包括：动脉瘤周围软组织模糊、纵隔血肿和胸腔积血。血管性病变诊断需优质的血管造影技术。CTPA需精确时间造影剂抵达肺动脉时开始扫描；主动脉疾病则需ECG门控技术减少心脏搏动伪影。多期扫描有助于评估复杂血管病变，如主动脉夹层的真假腔动态变化和血流方向。间质性肺病CT分析磨玻璃影肺实质密度轻度增高但不掩盖血管2网格状影小叶间隔增厚形成的线状网格蜂窝肺终末期纤维化形成的多排囊状结构牵引性支气管扩张肺纤维化牵拉支气管形成不规则扩张5实变肺实质密度显著增高完全掩盖血管间质性肺病（ILD）是一组异质性疾病，HRCT在诊断中有重要价值。三种主要分布模式：(1)周围型-胸膜下区域为主，如UIP；(2)中心型-支气管血管束周围，如沙尔科体征；(3)弥漫型-全肺均匀分布，如急性过敏性肺炎。常见的肺部间质性疾病包括：特发性肺纤维化（IPF）、结缔组织病相关ILD、药物性肺损伤、过敏性肺炎等。HRCT对UIP模式诊断准确率高达90%，典型表现为：双肺底部和胸膜下蜂窝肺，伴有牵引性支气管扩张和网格状影。而NSIP模式以双肺对称性磨玻璃影和网格状影为主，蜂窝肺少见。COP表现为双肺斑片状或结节状实变，呈"反蝴蝶"分布。结合临床、实验室检查和HRCT特征可提高间质性肺病的诊断准确率。管腔结构异常与CT鉴别气道狭窄气道内径减小>50%，可为局限性或弥漫性。常见原因包括肿瘤（内生性或外压性）、瘢痕、肉芽肿和异物。CT表现为管腔狭窄，可伴远端阻塞性肺不张，三维重建能精确显示狭窄长度、程度和范围。支气管扩张支气管内径大于伴行肺动脉，呈"环征"或"轨道征"，根据形态分为囊性、柱状和串珠状三种。分布特点有助于诊断：上叶优势见于CF；中叶和舌段见于非结核分枝杆菌；下叶基底段见于吸入性疾病。气道异物异物多见于小儿，常位于右主支气管。CT表现为气道内高密度影（金属物品）或低密度影（有机物），可伴气道狭窄、肺不张或阻塞性肺气肿。增强扫描无助于异物显示，但有助于评估继发性改变。先天性气管支气管畸形包括气管支气管、支气管闭锁、先天性支气管扩张等。多排CT和三维重建技术可准确显示这些畸形的解剖结构和相关并发症，为手术计划提供依据。儿童与成人胸部CT差异解剖结构差异儿童胸廓较成人更具弹性，呈圆形而非椭圆形；胸腺在婴幼儿期相对较大，可占据整个前上纵隔；心脏相对胸廓较大，心胸比例约0.55-0.60（成人<0.5）；气管和支气管内径小，壁薄；肺血管相对较大。儿童淋巴组织更丰富，肺门和纵隔淋巴结正常可达7-8mm；膈肌更高，肋骨更水平；间质组织相对丰富，导致肺纹理更明显。这些解剖差异导致儿童胸部CT表现独特，不应按成人标准解读。常见病变差异儿童常见气道感染（如细支气管炎）、异物吸入和先天性肺部畸形（如先天性肺气道畸形、肺隔离症）；而成人多见慢性阻塞性肺疾病、肺癌和间质性肺病。儿童肿瘤谱系不同于成人：纵隔生殖细胞肿瘤和神经母细胞瘤较常见；淋巴瘤和转移瘤是儿童最常见的恶性肺部占位；而原发性肺癌罕见。儿童纵隔肿块常压迫气道导致症状，而成人可能长期无症状。在扫描技术方面，儿童CT需考虑辐射敏感性高的特点，应遵循ALARA（AsLowAsReasonablyAchievable）原则，采用低剂量扫描技术。扫描参数需根据儿童体重调整，通常使用更低的kVp（80-100kVp）和mAs。儿童常需镇静以减少运动伪影，呼吸运动控制也更具挑战性。HRCT在间质性肺病中的应用HRCT技术特点采用薄层扫描（1-1.5mm）、高空间分辨率重建算法、小视野（FOV）和高矩阵（512×512）。扫描时需屏气，可在吸气末和呼气末分别扫描以评估空气潴留。通常不需使用造影剂，主要评估肺实质结构。HRCT征象解读关键征象包括：磨玻璃影（早期间质或肺泡病变）、网格状影（小叶间隔增厚）、蜂窝肺（终末期纤维化）、结节（沿小叶分布）、马赛克灌注（小气道疾病）和牵