《临床急诊腹痛诊断》课件

临床急诊腹痛诊断欢迎参加《临床急诊腹痛诊断》专业课程。本课程旨在系统讲解急诊腹痛的诊断思路、鉴别诊断要点及临床处理流程，帮助医护人员提高对急腹症的识别与处理能力。腹痛是急诊科最常见的主诉之一，涉及多个系统和脏器，正确诊断需要扎实的理论基础和临床思维。我们将通过理论讲解与典型病例分析相结合的方式，帮助您掌握急诊腹痛诊断的核心技能。腹痛的定义与急诊意义腹痛的基本概念腹痛是指发生在肋弓下缘至腹股沟韧带之间区域的疼痛感觉。按照病程可分为急性腹痛（发病时间少于1周）和慢性腹痛（持续时间超过3个月）。急性腹痛常提示存在潜在的威胁生命的情况，需要及时诊断和处理。急诊腹痛的危害性腹痛的流行病学腹痛是急诊科最常见的就诊原因之一，占急诊总就诊人数的5-10%。不同年龄段人群发病率和病因谱存在明显差异。青壮年以阑尾炎、胆囊炎、肾结石等为常见病因；老年人则以胆道疾病、肠梗阻和恶性肿瘤相关腹痛多见。急诊腹痛的发病机制内脏痛由内脏感受器感知牵张、扭曲、缺血等刺激引起，通过交感和副交感神经传导。特点为弥漫性、模糊不清、难以定位，常伴有自主神经症状如恶心、出汗。体壁痛由腹膜、腹壁等部位的伤害性感受器感知炎症、机械刺激等引起，通过脊神经传导。特点为位置明确、持续性、与呼吸动作和体位变化相关，常伴有腹肌紧张。牵涉痛急腹症与非急腹症区分需立即手术干预消化道穿孔、腹主动脉瘤破裂、肠系膜缺血需紧急治疗的急腹症急性胰腺炎、胆囊炎、肾结石非急腹症功能性腹痛、慢性胃炎、肠易激综合征急腹症通常具有以下特点：急性起病、疼痛剧烈、进行性加重、伴随全身症状（如发热、休克）、存在腹膜刺激征。急腹症病因复杂，包括炎症性（如急性阑尾炎）、穿孔性（如消化道穿孔）、机械性（如肠梗阻）和血管性（如肠系膜血栓形成）等多种类型。腹痛的主要鉴别诊断思路消化系统胰腺炎阑尾炎胆道疾病消化道穿孔泌尿系统肾绞痛肾盂肾炎膀胱炎生殖系统盆腔炎宫外孕睾丸扭转血管相关腹主动脉瘤肠系膜缺血采集腹痛病史的要点疼痛特征起病时间与方式（突发或渐进）疼痛性质（绞痛、钝痛、刀割样）持续时间与变化趋势加重与缓解因素疼痛部位精确定位（九分区法）放射痛方向疼痛是否移动（如阑尾炎典型迁移）伴随症状消化系统（恶心、呕吐、腹泻）泌尿系统（尿频、尿急、血尿）全身症状（发热、寒战、乏力）病史回顾既往类似发作手术史、创伤史药物使用情况家族史体格检查关键环节视诊观察腹部外形、肠蠕动波、呼吸运动、皮肤改变触诊检查压痛点、反跳痛、肌紧张、包块叩诊评估肝脏大小、移动性浊音、鼓音听诊肠鸣音频率、性质、血管杂音体格检查应在温暖、私密的环境中进行，检查前应向患者详细解释步骤并获得配合。检查顺序通常为：生命体征测量、全身检查、腹部检查、特殊征象检查。腹部检查时应从无痛区开始，逐渐过渡到患者主诉疼痛部位，以减轻不适感。腹痛的常用实验室检查检查项目临床意义典型疾病白细胞计数炎症指标，升高提示感染阑尾炎、胆囊炎、腹膜炎C反应蛋白(CRP)炎症急性标志物各种炎症性疾病血清淀粉酶/脂肪酶胰腺损伤特异性指标急性胰腺炎肝功能肝胆系统疾病筛查胆道疾病、肝炎血气分析酸碱失衡、缺氧评估肠缺血、代谢性酸中毒尿常规泌尿系统疾病筛查尿路感染、肾结石β-HCG妊娠相关疾病筛查宫外孕实验室检查是腹痛诊断的重要辅助手段，应根据临床怀疑的疾病有针对性地选择。检查结果应结合临床表现综合分析，避免过度依赖单一指标。在急危重患者，应优先完成基础检查，如血常规、电解质、肝肾功能等，必要时加做凝血功能、血气分析等。腹痛的常用影像学检查X线检查腹部平片可显示腹腔内游离气体（消化道穿孔）、肠梗阻时的液气平面、异常钙化（如胰腺钙化、胆结石）。优点是简便快捷，缺点是辐射剂量较大，软组织分辨率较低。超声检查适用于胆囊、胰腺、肝脏、肾脏、盆腔等器官疾病的初筛，对胆道结石、腹腔积液特异性高。优点是无创、可重复、无辐射，缺点是受操作者技术影响大，肠气干扰明显。CT检查腹部CT是急腹症诊断的重要工具，尤其是增强CT可显示血管病变、实质器官灌注情况。对阑尾炎、肠系膜血管疾病、消化道穿孔等疾病诊断价值高。缺点是辐射剂量大，对肾功能不全患者有限制。MRI检查在特定情况下应用，如妊娠期患者、需要详细评估软组织结构时。对胰胆管系统疾病诊断价值高。缺点是检查时间长，对急危重患者应用受限。急性上腹痛常见病因胃十二指肠溃疡典型表现为进食后或空腹时上腹部疼痛，可有烧灼感。溃疡穿孔时，疼痛剧烈、突发，伴腹部板状强直。胆道系统疾病胆囊炎、胆石症常表现为右上腹疼痛，可放射至右肩背部，常与进食油腻食物有关，伴有恶心、呕吐。急性胰腺炎表现为持续性上腹痛，常放射至背部，呈带状。多与饮酒、高脂饮食有关，伴恶心、呕吐、发热。心源性上腹痛急性心肌梗死特别是下壁心梗可表现为上腹痛，常伴有胸闷、气短、出汗等症状，心电图检查有助于鉴别。急性中腹痛常见病因肠梗阻表现为阵发性绞痛，伴腹胀、呕吐、停止排气排便。物理检查可见腹部膨隆、肠鸣音亢进或消失；X线可见肠腔扩张和液气平面；CT可明确梗阻部位和原因。急性胰腺炎表现为持续性中上腹痛，可放射至背部。严重时可出现休克、呼吸窘迫综合征等全身并发症。血清淀粉酶和脂肪酶升高，CT显示胰腺肿胀、渗出。肠系膜血管栓塞表现为突发中腹剧痛，疼痛与体征不成比例。常见于心房颤动、高凝状态的患者。CT血管造影可见肠系膜血管充盈缺损，肠壁增厚或气体。急性下腹痛常见病因急性阑尾炎最常见的急腹症之一，典型表现为脐周疼痛逐渐转移至右下腹，伴恶心、呕吐、低热。麦克伯尼点压痛、反跳痛、腰大肌征阳性是重要体征。急性憩室炎常见于老年人，表现为左下腹疼痛、压痛，伴发热。CT是首选诊断方法，可显示肠壁增厚、脂肪密度增高和憩室存在。盆腔炎症性疾病生育年龄女性常见，表现为双侧下腹痛、阴道分泌物增多、发热。双合诊可见附件区压痛和宫颈举痛。异位妊娠育龄期女性单侧下腹痛，伴阴道不规则出血，尿HCG阳性。超声可见宫腔内无胎囊，附件区包块或腹腔积液。破裂时可导致失血性休克。腹部外伤与腹痛腹部外伤分为钝性损伤和穿透性损伤两种类型。钝性损伤常见于交通事故、跌落、钝器打击等，可导致肝、脾等实质器官损伤或空腔器官破裂。穿透性损伤多由锐器、枪弹等引起，直接损伤腹腔脏器。腹部外伤患者的评估应遵循ATLS原则，先保证气道、呼吸、循环稳定，再进行系统评估。临床表现可能不典型，疼痛程度与损伤严重性不一定成正比。关键检查包括腹部CT、超声（FAST），必要时进行腹腔穿刺或诊断性腹腔镜。实质器官破裂常见症状包括腹痛、休克、腹膜刺激征，应密切监测血红蛋白变化。腹部血管性疾病腹主动脉瘤多见于老年男性，典型表现为搏动性腹部肿块。破裂时出现剧烈腹痛、休克，是致命性急症。CT血管造影是确诊的金标准，可显示瘤体大小、形态及破裂征象。肠系膜血管栓塞表现为突发腹痛，疼痛与体征不成比例。高危因素包括心房颤动、高凝状态、动脉粥样硬化等。CT血管造影可显示血管充盈缺损和肠壁改变。肝脏血管疾病包括肝静脉栓塞(Budd-Chiari综合征)和门静脉血栓形成，表现为肝区疼痛、腹胀、腹水。多普勒超声和CT血管造影对诊断有重要价值。腹部血管性疾病是容易漏诊的急腹症类型，临床表现可能不典型，但病情进展迅速，死亡率高。对于有心血管疾病风险因素的患者出现不明原因腹痛时，应考虑血管性疾病可能。诊断主要依靠影像学检查，CT血管造影是首选方法，可直接显示血管充盈缺损、血管壁改变等。消化道穿孔性腹痛临床表现特点为突发性、剧烈腹痛，常为刀割样，初始可定位于穿孔部位，后扩散至全腹。伴有腹部板状强直、全腹压痛及反跳痛。患者常采取屈膝卧位减轻疼痛，呼吸浅促。辅助检查立位腹部X线可见膈下游离气体（50-70%敏感性）；胸片可见膈下游离气体；腹部CT是最敏感的检查方法（95%敏感性），可显示微量游离气体及穿孔部位。治疗原则一旦确诊，应立即禁食、胃肠减压、补液、抗感染、疼痛控制，并安排紧急手术。手术方式包括传统开腹和腹腔镜手术，视穿孔部位和患者情况选择。消化道穿孔是常见的外科急症，主要包括胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾穿孔、结肠穿孔等。病因包括溃疡病、肿瘤、外伤、异物、医源性损伤等。不同部位穿孔的临床表现有所差异：上消化道穿孔多表现为上腹部剧痛；下消化道穿孔常伴有明显感染中毒症状。胆道系统疾病1临床表现与评估典型表现为右上腹痛，可放射至右肩背部，常与进食油腻食物相关。体格检查可见右上腹压痛，墨菲征阳性。实验室检查包括血常规、肝功能、胆红素、碱性磷酸酶等。超声检查首选的影像学检查，可显示胆囊壁增厚（>4mm）、胆囊周围液体、胆囊结石、胆总管扩张等。MRI胆胰管造影(MRCP)对胆总管结石诊断敏感性高。3分级治疗轻症可给予抗生素、止痛治疗；中重症需考虑胆囊引流或手术治疗。胆总管结石常需ERCP取石。手术可选择腹腔镜胆囊切除术或开腹手术。胆道系统疾病主要包括胆石症、急性胆囊炎、胆管炎等。临床诊断应基于病史、体格检查、实验室和影像学检查综合判断。东京指南(TG18)为急性胆囊炎和胆管炎的诊断和分级提供了标准化的依据。需要注意的是，老年人、糖尿病患者可能表现不典型，缺乏典型的疼痛和发热，易导致漏诊。对于疑似胆道疾病的患者，及时的超声检查具有重要的诊断价值。肝源性腹痛急性肝炎多由病毒感染引起，表现为右上腹不适或隐痛，伴乏力、食欲下降、黄疸。实验室检查见转氨酶明显升高，病毒学标志物阳性。超声显示肝脏肿大、回声增强。肝脓肿表现为右上腹持续性钝痛、高热、寒战。多由胆道感染、门静脉系统感染上行或直接感染引起。超声或CT可见肝内低密度病灶，增强后环形强化。肝包膜疾病如肝包膜下血肿、肝梗死等，表现为突发右上腹剧痛。多与外伤、抗凝治疗相关。CT可显示肝包膜下低密度区或不规则低密度灶。肝源性腹痛的特点是疼痛位于右上腹，可放射至右肩部。与呼吸运动相关，深吸气时疼痛加重。肝脏疾病导致的腹痛常伴有肝功能异常表现，如黄疸、转氨酶升高等。肝源性腹痛的诊断需依靠影像学检查确认，对于不明原因的肝区疼痛，增强CT和MRI具有较高的诊断价值。治疗以针对原发病因为主，对于肝脓肿等感染性疾病，可能需要抗生素联合引流治疗。胰腺急性病变胆石症酒精高甘油三酯血症药物ERCP后其他急性胰腺炎是胰腺的急性炎症反应，临床表现为持续性上腹痛，常放射至背部，呈带状分布。伴有恶心、呕吐、发热等症状。根据2012年亚特兰大修订标准，诊断需满足以下三项中的两项：①典型临床表现；②血清淀粉酶和/或脂肪酶升高>正常上限3倍；③影像学检查（CT、MRI、超声）显示胰腺炎改变。急性胰腺炎的危险信号包括器官功能衰竭和局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿等）。早期评估工具包括Ranson评分、APACHEII评分和改良Marshall评分等，有助于判断重症程度和预后。治疗以支持治疗为主，包括充分补液、疼痛控制、预防感染等。泌尿系统急症肾绞痛突发剧烈腰腹部绞痛，可放射至同侧下腹部、会阴部或外生殖器。患者烦躁不安，难以保持一个体位。常伴有血尿、尿频、尿急症状。CT可确定结石位置和大小，评估有无梗阻。急性肾盂肾炎表现为高热、寒战、肾区叩击痛。尿常规可见白细胞、细菌增多。超声检查可见肾脏肿大、回声减低。严重时可发展为脓毒症，需紧急抗生素治疗。急性膀胱炎主要症状为尿频、尿急、尿痛和下腹痛。多见于女性，与尿路感染相关。尿常规检查对诊断有重要价值，可见白细胞增多、细菌阳性。泌尿系统疾病导致的腹痛通常有一些特征性表现，如疼痛与排尿相关、伴有尿路症状（尿频、尿急、血尿等）、疼痛呈放射性（向腹股沟或外生殖器放射）。肾绞痛是最常见的泌尿系统急症之一，其疼痛强度常被描述为"难以忍受"，患者无法保持安静。妇科急腹症134妇科急腹症的诊断需要详细的月经史和性生活史，以及妇科检查结果。对于育龄女性的急性腹痛，尿妊娠试验是必要的筛查，阴道超声是评估盆腔病变的首选方法。妊娠相关腹痛需警惕宫外孕可能，特别是有不规则阴道出血、停经史和单侧腹痛的患者。宫外孕是一种潜在致命的急症，破裂后可导致大出血和休克。因此，对于育龄期女性的下腹痛，应保持高度警惕，及时完成尿妊娠试验和盆腔超声检查。宫外孕育龄期女性单侧下腹痛，伴阴道不规则出血，停经史，尿HCG阳性。超声可见宫腔内无胎囊，附件区包块或腹腔积液。破裂时可致休克。卵巢囊肿蒂扭转表现为突发单侧下腹剧痛，伴恶心、呕吐。妇科检查可触及附件区包块，超声显示卵巢肿大、血流减少。盆腔炎双侧下腹痛、阴道分泌物增多、发热，性生活史。双合诊可见附件区和宫颈举痛，白细胞升高。子宫内膜异位症周期性下腹痛，与月经周期相关。妇科检查可见子宫后固定，压痛明显。男性生殖系统疾病睾丸扭转多见于青少年，表现为突发睾丸疼痛和肿胀，可伴恶心呕吐。体检见睾丸高位、肿胀、触痛明显，阴囊皮肤无红肿。彩色多普勒超声示睾丸血流减少或消失。是真正的急症，确诊后应在6小时内手术探查，以挽救睾丸功能。男性生殖系统疾病也是腹痛的重要病因之一。除睾丸扭转外，急性附睾炎也较为常见，表现为阴囊一侧疼痛、肿胀，常有尿道炎病史或尿路刺激症状。体检见附睾肿大、触痛，超声显示附睾增大、回声减低、血流增加。两者的鉴别主要依靠发病特点（附睾炎多渐进起病）和超声血流特征。前列腺炎也可引起下腹和会阴部疼痛，伴有排尿异常。直肠指检可触及前列腺增大、触痛。尿常规可见白细胞增多。对于男性急性阴囊痛，应紧急完成超声检查以明确诊断。由于睾丸扭转的时间窗较短，临床怀疑时可直接进行手术探查，以免延误治疗时机。儿童急腹痛30%急性胃肠炎儿童腹痛最常见原因15%阑尾炎儿童外科急腹症首位5%肠套叠多见于3岁以下儿童2%肠扭转新生儿期常见急腹症儿童腹痛的特点是症状描述不准确，依赖家长观察和医生检查，病因谱与成人不同。不同年龄段的常见病因有所差异：新生儿期多见先天性肠道畸形、坏死性小肠结肠炎；婴幼儿期常见肠套叠、幽门狭窄；学龄前儿童多见肠套叠、急性胃肠炎；学龄期儿童阑尾炎发病率增高。儿童阑尾炎的临床表现可能不典型，特别是年龄越小，定位症状越不明确。肠套叠典型表现为阵发性腹痛、哭闹、呕吐、血便（果酱样便），超声检查可见"同心圆"或"套靶征"，是诊断的重要依据。治疗上，对于儿童急腹症需考虑年龄特点，避免漏诊和过度治疗。老年人腹痛特点症状不典型疼痛感觉可能迟钝，位置描述不准确，全身症状（如精神状态改变）可能比局部症状更明显炎症反应减弱发热不明显，白细胞计数可能不升高，腹膜刺激征不典型疾病进展快由于器官储备功能减退，并发症出现更快，病情恶化速度更快多重药物影响服用多种药物可能掩盖症状（如糖皮质激素、止痛药），或增加某些疾病风险（如抗凝药）老年人腹痛的诊断难度较大，误诊率和漏诊率较高。常见的急腹症包括胆道疾病、肠梗阻、消化道穿孔、腹主动脉瘤、肠缺血等。对于老年腹痛患者，应采取更积极的诊断策略，早期完成影像学检查（如CT），降低漏诊风险。需特别警惕的是，老年人的胆囊炎、阑尾炎等常见炎症性疾病可能缺乏典型的发热和白细胞升高，腹痛程度也可能与疾病严重程度不符。因此，对于老年急腹症患者，应降低手术干预的阈值，避免因延误治疗导致预后恶化。妊娠期腹痛特殊考虑妊娠特有疾病宫外孕：早期妊娠单侧腹痛，伴阴道出血妊娠剧吐：持续性恶心、呕吐，轻度上腹不适先兆流产：下腹痛伴阴道出血胎盘早剥：突发腹痛，子宫压痛，阴道出血HELLP综合征：右上腹痛，肝功能异常常见急腹症急性阑尾炎：疼痛位置可能偏高胆囊炎：发病率增高肠梗阻：常见于晚期妊娠或剖宫产后泌尿系统结石：发病率增高诊断挑战解剖位置改变：子宫增大推移腹腔脏器生理变化：白细胞计数生理性升高放射学检查顾虑：需平衡胎儿辐射风险妊娠期腹痛的诊断需要考虑妊娠特有的生理变化和疾病谱。由于解剖位置改变，阑尾炎等疾病的典型部位可能发生偏移；由于激素变化，胆石症发病率增高；由于子宫增大，肠扭转和梗阻风险增加。在诊断策略上，应优先考虑超声检查，必要时可进行有限MRI检查。对于疑似急腹症，低剂量CT检查的获益可能大于对胎儿的潜在风险。治疗决策需要产科和相关专科医生共同参与，平衡母体安全和胎儿健康。免疫抑制与特殊基础患者的腹痛免疫抑制患者包括接受免疫抑制剂治疗者、HIV感染者、化疗患者等，炎症反应减弱，症状不典型糖尿病患者自主神经病变导致疼痛感减弱，加上高血糖影响免疫功能，易出现重症感染慢性肾病患者代谢异常影响疼痛感知，尿毒症症状可能掩盖腹痛，需要注意透析相关并发症3长期用药患者糖皮质激素、非甾体抗炎药等可掩盖炎症症状，抗凝药增加出血风险特殊基础患者的腹痛表现常不典型，容易漏诊和误诊。免疫抑制患者可能缺乏典型的发热和白细胞升高，但病情进展可能更快，死亡率更高。这类患者常见的特殊病因包括机会性感染（如巨细胞病毒肠炎）、中性粒细胞减少性小肠结肠炎、移植物抗宿主病等。糖尿病患者需警惕糖尿病酮症酸中毒导致的腹痛，以及易发生的胆道感染和气性胆囊炎。诊断策略上，应降低影像学检查的阈值，怀疑感染时及早启动广谱抗生素，并根据病原学结果调整方案。常见误诊与易漏诊病因疾病易被误诊为关键鉴别点肠系膜缺血一般性腹痛疼痛与体征不成比例，有心房颤动等高危因素腹主动脉瘤破裂肾结石老年男性，搏动性腹部肿块，休克心肌梗死消化不良冠心病风险因素，心电图改变糖尿病酮症酸中毒胃肠炎高血糖，尿酮体阳性，代谢性酸中毒卵巢囊肿扭转阑尾炎妇科检查阳性，超声显示卵巢囊肿带状疱疹内脏疾病单侧带状分布的水疱或前驱痛腹痛的误诊和漏诊在临床中较为常见，其原因包括疾病本身表现不典型、解剖变异、患者特殊情况（如老年、妊娠）等。一些关键的警示信号可能提示易漏诊的严重疾病，如：疼痛与体征不成比例可能提示肠系膜缺血；老年人不明原因休克伴腹痛需警惕腹主动脉瘤破裂；糖尿病患者的腹痛需考虑酮症酸中毒可能。降低误诊率的策略包括：系统性思维，多角度考虑；注意特殊人群的非典型表现；动态观察，不放过疾病进展；适时使用先进影像学技术；多学科协作，借助专科知识。急腹症并发症监测急腹症可导致一系列严重并发症，需要密切监测。休克是常见的并发症，可由多种原因引起：出血性休克（如腹主动脉瘤破裂、宫外孕破裂）；感染性休克（如腹腔感染、胆源性感染）；神经源性休克（如急性胰腺炎）。休克早期表现为心率增快、血压下降、尿量减少、意识改变等。感染是另一类重要并发症，表现为发热、白细胞计数升高、降钙素原增高等。严重感染可进展为脓毒症和多器官功能衰竭。脏器损伤并发症包括胃肠道梗阻、穿孔、缺血和坏死等，可能需要紧急手术干预。监测手段包括生命体征、实验室指标（如血常规、肝肾功能、凝血功能、降钙素原、乳酸）和影像学复查等。腹痛患者的危险分级管理急诊腹痛患者的分级管理是提高救治效率、降低死亡率的关键。常用的分级工具包括急诊严重指数(ESI)和国家早期预警评分(NEWS)等。ESI根据患者的危急程度和资源需求将患者分为1-5级，其中1级为最紧急情况，需立即处理；2级为高危患者，应在10分钟内评估；3-5级为中低危患者，可延迟处理。对于腹痛患者，以下情况应考虑高危级别：生命体征不稳定（如低血压、心率过快）；意识改变；剧烈疼痛；腹膜刺激征阳性；高龄患者伴多种基础疾病；可疑的血管性或缺血性疾病等。分级后应根据级别给予相应的监测频率、检查项目和治疗资源，同时建立动态评估机制，及时发现病情变化。急诊处理流程图初始评估快速评估生命体征，采集简要病史，进行针对性体格检查，完成初步分级。对不稳定患者立即进行生命支持。初步检查根据临床怀疑完成血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等基础检查，必要时采集血培养。影像学评估根据病情选择超声、X线、CT等检查。对于不明原因的急性腹痛，增强CT是首选方法。多学科会诊根据初步诊断结果，及时联系相关专科（如普外科、妇产科、泌尿外科等）进行会诊。治疗与安置制定治疗方案，决定患者去向（手术、住院、观察、出院），对出院患者提供明确随访建议。急诊腹痛的处理应遵循FAST原则：Focused（重点评估）、Assessment（快速评估）、Selective（选择性检查）、Treatment（及时治疗）。流程设计应兼顾效率和安全性，确保危重患者得到及时识别和干预，同时避免过度检查和不必要的住院。生命体征变化与腹痛严重性预测120心率警戒值每分钟超过120次提示严重疾病90收缩压下限低于90mmHg可能提示休克30呼吸率上限超过30次/分钟提示严重感染38.5体温警戒值超过38.5°C提示严重感染生命体征的改变是腹痛严重程度和预后的重要预测指标。心率增快是休克早期最敏感的指标，持续性心动过速（>100次/分钟）应引起警惕；血压下降常提示疾病晚期，是休克的晚期体征；呼吸频率增快可能提示严重感染、代谢性酸中毒或疼痛；体温异常（高热或低温）都可能预示严重感染。临床预测工具中，qSOFA评分（包括呼吸频率≥22次/分钟、收缩压≤100mmHg、意识改变）可用于评估感染性疾病的严重程度；老年患者的生理储备下降，即使轻微的生命体征异常也可能提示严重疾病。关键是要认识到生命体征异常的进展性变化，动态监测比单次测量更有价值。临床路径：急性阑尾炎1诊断要点典型症状为脐周痛迁移至右下腹，麦克伯尼点压痛，体温37.5-38.5°C，白细胞>10×10^9/L，超声或CT显示阑尾增粗、周围渗出评分系统Alvarado评分≥7分或RIPASA评分≥7.5分提示急性阑尾炎可能性高，可直接手术；评分中等可考虑影像学检查；评分低则考虑观察或其他诊断治疗策略单纯性阑尾炎可选择抗生素治疗或手术治疗；穿孔性或坏疽性阑尾炎需手术干预，抗生素覆盖需包括厌氧菌；腹腔镜手术对肥胖患者和女性更有优势急性阑尾炎是最常见的外科急腹症，临床表现可从轻微不适到严重腹膜炎不等。典型表现包括右下腹痛、食欲下降、恶心呕吐和低热。诊断主要依靠临床评分系统（如Alvarado评分、RIPASA评分）结合影像学检查，其中超声是首选的筛查方法，CT具有最高的诊断准确性。治疗策略从传统的手术切除已经发展到包括抗生素治疗在内的多种选择。针对单纯性阑尾炎，抗生素治疗可能是一种安全有效的选择；对于复杂性阑尾炎（如穿孔、脓肿形成），手术干预仍是首选。腹腔镜阑尾切除术已成为标准术式，具有创伤小、恢复快等优势。临床路径：急性胰腺炎诊断标准符合以下三项中两项：①典型临床表现；②血清淀粉酶/脂肪酶升高>正常上限3倍；③影像学检查提示胰腺炎严重程度评估使用Ranson、APACHEII、改良Marshall或BISAP评分系统，评估器官功能和局部并发症，判断是否需要ICU监护3治疗与并发症预防静脉补液、疼痛控制、营养支持、预防感染，密切监测局部并发症（坏死、假性囊肿）和全身并发症（ARDS、肾衰）急性胰腺炎是一种常见的急腹症，病情可从轻症自限性疾病到重症危及生命不等。根据修订版亚特兰大分类标准，可分为轻症急性胰腺炎、中度重症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎。重症急性胰腺炎死亡率可高达30%。治疗关键在于早期积极补液（首24小时5-10ml/kg/h），严密监测生命体征和器官功能，及时识别并发症。对于胆源性胰腺炎，ERCP可能有助于缓解胆道梗阻；对于感染性胰腺坏死，经皮或内镜引流可能优于开放手术。营养支持应尽早启动，轻中度患者可尝试口服饮食，重症患者可考虑肠内营养。临床路径：肠梗阻肠梗阻是外科常见的急腹症，分为机械性梗阻和动力性梗阻两类。机械性梗阻常见原因包括粘连（术后最常见）、疝、肿瘤、异物等；动力性梗阻多因腹腔感染、电解质紊乱、药物等引起。临床表现为腹痛、腹胀、呕吐和排气排便停止，其中痛型和胀型梗阻表现有所不同。诊断依靠临床表现、实验室检查和影像学检查，其中腹部平片可见肠腔积气和液气平面，CT可明确梗阻部位、程度和原因。治疗上，单纯性梗阻可先保守治疗，包括胃肠减压、补液、纠正电解质紊乱等；对于完全性梗阻、绞窄性梗阻或保守治疗无效者，需手术干预。术式选择取决于梗阻原因，可包括肠粘连松解、肠切除吻合等。临床路径：急性消化道穿孔影像学确诊立位腹部X线可见膈下游离气体（敏感性50-70%）；胸片可见膈下气体；CT是最敏感的检查（敏感性>95%），可显示微量游离气体和穿孔位置初步处理禁食、胃肠减压、补液纠正休克、广谱抗生素覆盖（需考虑厌氧菌）、镇痛、密切监测生命体征及腹部体征变化手术干预明确诊断后尽早手术，通常在确诊后4-6小时内；术式包括穿孔修补、病变切除、腹腔冲洗引流；腹腔镜手术可用于稳定患者的上消化道穿孔术后监测ICU监护或加强病房监测；持续评估感染控制情况；注意并发症（如腹腔脓肿、肠瘘、多器官功能衰竭）；适时复查影像评估疗效消化道穿孔是严重的外科急症，常见原因包括胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾穿孔、憩室穿孔、异物穿孔、医源性穿孔等。不同部位穿孔的临床表现和预后存在差异：上消化道穿孔通常起病急骤，疼痛剧烈，腹膜炎体征明显；下消化道穿孔可能起病相对隐匿，但感染更严重，预后更差。临床路径：急性胆囊炎临床诊断根据东京指南(TG18)，诊断急性胆囊炎需满足：①右上腹痛、触痛、Murphy征阳性；②系统性炎症表现；③影像学检查提示胆囊炎改变。典型Murphy征是触诊右肋弓下时，深吸气引起的疼痛加剧和呼吸暂停。影像学确诊超声是首选检查，典型改变包括：胆囊壁增厚(>4mm)、胆囊周围液体积聚、胆囊肿大、胆囊壁分层或水肿、Murphy征超声定位阳性等。CT、MRI和HIDA显像对诊断也有价值，特别是超声结果不确定时。治疗策略轻度胆囊炎可予抗生素治疗，观察症状改善；中重度胆囊炎或伴胆管炎需考虑手术或胆囊引流。早期腹腔镜胆囊切除术(24-72小时内)是目前推荐的治疗方案，可缩短住院时间、减少并发症。急性胆囊炎严重程度分级对治疗决策至关重要。根据TG18分级：Ⅰ级为轻度胆囊炎，无器官功能障碍；Ⅱ级为中度胆囊炎，伴全身炎症反应但无器官功能障碍；Ⅲ级为重度胆囊炎，伴一个或多个器官功能障碍。临床路径：肾绞痛疼痛控制首选非甾体抗炎药（如双氯芬酸、酮咯酸），可联合阿片类药物（如哌替啶）；α受体阻滞剂（如坦索罗辛）可促进结石排出；补液有助于增加尿流量影像学评估无造影剂CT是首选检查，可显示结石位置、大小和尿路梗阻情况；超声可用于妊娠患者；静脉肾盂造影用于评估肾功能干预时机结石<5mm，可观察2-4周自行排出；结石5-10mm，排石率降低，可考虑体外冲击波碎石；结石>10mm或伴严重梗阻、感染、剧烈疼痛，需紧急干预，如经皮肾镜或输尿管镜碎石肾绞痛是由肾结石引起的一种剧烈腹痛，常放射至同侧腹股沟区或外生殖器。典型的临床表现为突发性剧痛，患者烦躁不安，难以保持一个体位，常伴有血尿、恶心呕吐、尿频尿急等症状。血尿（镜下或肉眼）在80-90%的患者中存在，是一个重要的诊断线索。结石成分分析对预防复发很重要，常见的结石类型包括钙盐结石（最常见）、尿酸结石、磷酸铵镁结石、胱氨酸结石等。长期预防措施包括增加水分摄入、调整饮食结构、药物预防（如噻嗪类利尿剂）等。对于复发性结石患者，应进行代谢异常筛查。临床路径：妇科急腹症宫外孕诊断：停经史、阴道出血、单侧腹痛、尿HCG阳性、超声见宫外孕征象治疗：未破裂可选择药物治疗（甲氨蝶呤）或腹腔镜手术；已破裂需紧急手术止血卵巢囊肿蒂扭转诊断：突发腹痛、恶心呕吐、超声见卵巢肿大、多普勒血流减少治疗：紧急腹腔镜探查，尝试扭转复位保留卵巢；若已坏死则切除盆腔炎症性疾病诊断：下腹痛、宫颈举痛、附件压痛、白带异常、发热治疗：广谱抗生素覆盖需氧菌和厌氧菌；脓肿形成可能需引流妇科急腹症的诊断需要详细的月经史和性生活史，妇科检查和超声检查是诊断的基础。对于育龄女性的下腹痛，尿HCG检查是必要的筛查手段，以排除宫外孕可能。阴道超声对评估子宫、卵巢和盆腔病变具有明显优势，经腹超声则有助于观察更大范围的腹腔情况。宫外孕是危及生命的急症，其危险因素包括既往宫外孕史、盆腔手术史、盆腔炎史、宫内节育器使用等。对于不稳定的宫外孕破裂患者，应迅速补液、输血并准备紧急手术。腹腔镜手术是治疗妇科急腹症的首选方法，具有创伤小、恢复快的优势。非腹部疾病引发的放射性腹痛心源性腹痛急性心肌梗死（特别是下壁心梗）可表现为上腹部不适或疼痛。伴有胸闷、气短、出汗等症状。心电图和心肌标志物检查有助于确诊。肺源性腹痛肺炎（特别是下叶肺炎）、胸膜炎可引起上腹部疼痛。常伴有咳嗽、呼吸困难、发热等呼吸系统症状。胸片检查可发现肺部病变。脊柱性腹痛椎体骨折、椎间盘疾病可导致腹痛。疼痛与体位变化相关，常伴有背痛。脊柱X线和MRI检查可明确诊断。代谢性腹痛糖尿病酮症酸中毒、急性卟啉症、铅中毒等可表现为腹痛。常伴有其他系统症状和实验室异常。非腹部疾病引起的腹痛是临床容易误诊的情况。这类疼痛通常是通过牵涉痛机制产生的，即疼痛感觉被"投射"到与病变部位共享神经传导通路的皮肤区域。例如，心脏的痛觉纤维与T1-T4节段共享通路，因此心肌缺血可表现为上腹部不适。鉴别诊断时应注意以下线索：疼痛与呼吸、体位变化的关系；伴随症状是否指向特定系统；基础疾病史；实验室和影像学检查结果。常见的误诊情况包括将心肌梗死误诊为消化不良，将肺炎误诊为胆道疾病等。详细的病史采集和全面的体格检查是避免这类误诊的关键。急诊多学科协作急诊医学科负责初始评估、稳定患者、组织多学科协作、协调资源1普通外科评估外科急腹症，如阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻等，决定手术指征2消化内科处理内科腹痛如胃肠炎、炎症性肠病，提供内镜诊治妇产科评估女性盆腔疾病，如宫外孕、卵巢囊肿扭转等泌尿外科处理泌尿系统疾病如肾结石、泌尿系感染等5急诊腹痛的诊治往往需要多学科协作。急诊医师通常是协调者，负责初步评估、病情分级和组织多学科参与。对于危重患者，可以启动"急腹症快速通道"，组织相关科室专家共同评估和制定方案。多学科协作的主要形式包括会诊制度（专科医师到急诊会诊）、联合查房（多学科专家共同评估）、专家组讨论（针对复杂病例）等。信息共享平台如电子病历系统、影像传输系统对促进多学科沟通至关重要。对于需要紧急手术的患者，建立"绿色通道"可有效缩短术前准备时间，提高救治成功率。腹痛病例讨论一病史16岁男性，24小时前出现脐周隐痛，6小时前疼痛转移至右下腹，伴恶心、呕吐1次，体温38.1°C。既往体健，无手术史。体格检查生命体征：体温38.1°C，脉搏100次/分钟，血压正常。腹部：右下腹压痛、反跳痛阳性，肌紧张，腰大肌征阳性。辅助检查血常规：白细胞12.6×10^9/L，中性粒细胞比例85%。腹部超声：阑尾增粗至10mm，管壁模糊，周围少量渗出。治疗与结局Alvarado评分8分，诊断为急性阑尾炎。给予抗生素后行腹腔镜阑尾切除术，术中见阑尾充血、肿胀，有少量渗出。术后3天顺利出院，病理证实为化脓性阑尾炎。分析要点：本例展示了典型阑尾炎的诊断流程。关键线索包括疼痛迁移（脐周到右下腹）、右下腹压痛和反跳痛、发热和白细胞升高。Alvarado评分是一个实用的临床评分工具，包括症状（3分）、体征（4分）和实验室检查（3分），总分8分以上提示阑尾炎可能性高。对于典型病例，可直接手术；对于中等评分者，可考虑影像学确诊。腹痛病例讨论二影像特点CT显示胰腺弥漫性肿胀，周围脂肪间隙模糊，胰周及结肠旁见液体积聚，CT严重指数(CTSI)评分7分，提示重症急性胰腺炎。临床表现45岁男性，大量饮酒后出现持续性上腹痛12小时，伴恶心、呕吐。体检：上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱。实验室检查：血淀粉酶1200U/L（正常<115），脂肪酶2500U/L（正常<60），血钙1.68mmol/L，中性粒细胞16.8×10^9/L。治疗经过入院后给予禁食、胃肠减压、大量补液（首日8000ml）、抗生素预防感染。第3天出现呼吸困难，氧合指数<200，转入ICU行机械通气。第7天CT复查显示胰腺坏死，经皮穿刺引流。第21天好转出院。分析要点：本例是典型的酒精性重症急性胰腺炎。诊断依据包括典型临床表现、血清淀粉酶和脂肪酶显著升高、CT表现特征性。严重程度评估采用多种指标：Ranson评分入院时3分，48小时后6分；APACHEII评分12分；改良Marshall评分提示器官功能障碍。这些评分提示病情严重，预后不良。腹痛病例讨论三时间(分钟)收缩压(mmHg)心率(次/分)病例：25岁女性，突发左下腹剧痛2小时，伴头晕、乏力。末次月经45天前，有不规则阴道出血5天。体检：面色苍白，左下腹压痛，反跳痛阳性。血红蛋白80g/L，尿HCG阳性。超声：宫腔内未见妊娠囊，左侧附件区见32×28mm低回声团块，盆腔积液深达8cm。诊断与处理：临床诊断为左侧输卵管妊娠破裂，伴失血性休克。立即建立两条大静脉通路，快速补液，同时备血并紧急联系妇产科和手术室。患者在等待手术过程中血压继续下降，启动大容量输血方案。紧急剖腹探查，见左侧输卵管膨大破裂，腹腔内约1500ml血性积液。行左侧输卵管切除术，输血4个单位，术后转入ICU监护。分析要点：本例展示了宫外孕破裂的典型表现和紧急处理流程。诊断要点包括：育龄女性、停经史、不规则阴道出血、尿HCG阳性、超声发现宫外孕特征性改变。治疗重点是迅速识别失血性休克，快速补液和手术止血。这类患者病情变化迅速，需要多学科紧密协作。腹痛病例讨论四初始表现68岁男性，腹部手术史（结肠癌切除术5年前），24小时内渐进性腹痛、腹胀，呕吐6次，48小时未排气排便。体检：腹部膨隆，弥漫性压痛，肠鸣音亢进，高调金属音。影像学检查腹部平片：多个液气平面，肠管明显扩张。腹部CT：小肠扩张，直径>4cm，远端小肠突然变细，可见闭袢征象，考虑粘连性肠梗阻可能。治疗与并发症入院后行胃肠减压、禁食、补液、纠正电解质紊乱。48小时后腹痛加剧，出现发热39.2°C，白细胞显著升高，腹部呈板状强直。紧急手术探查，发现肠管扭转、坏死，行肠切除吻合术。后续处理术后转入ICU监护，给予广谱抗生素、血流动力学支持、营养支持等。第5天出现吻合口漏，行二次手术行肠造口术。最终患者康复出院，3个月后行造口还纳术。分析要点：本例展示了粘连性肠梗阻的诊断和治疗过程，以及肠梗阻的严重并发症—肠坏死。对于肠梗阻，影像学检查（尤其是CT）对诊断和评估绞窄风险至关重要。保守治疗可用于单纯性肠梗阻，但需严密观察，发现绞窄征象应及时手术。病例讨论五影像特点超声显示典型的"套靶征"或"同心圆征"，表现为多层同心圆环状结构，是肠套叠的特征性表现。彩色多普勒可见肠壁血流情况，有助于评估肠管缺血风险。临床表现10个月男婴，间歇性哭闹、双腿屈曲6小时，呕吐3次，最近一次带有少量血丝。体检：右上腹可触及香肠样肿块，触诊时患儿哭闹加剧。1小时前排出少量果酱样便。治疗经过超声确诊为回盲部肠套叠，无明显肠壁缺血征象。紧急行空气灌肠复位，首次成功率80%，患儿症状立即缓解。术后24小时观察无再发，顺利出院。出院前超声复查未见异常。分析要点：本例展示了婴幼儿肠套叠的典型表现和治疗。肠套叠是2岁以下儿童常见的急腹症，典型表现为阵发性腹痛（哭闹、双腿屈曲）、呕吐和果酱样便（晚期表现）。诊断主要依靠超声，治疗首选非手术复位（空气或液体灌肠）。若复位失败或有肠坏死征象，则需手术干预。急诊腹痛诊断新技术床旁快速检测技术(POCT)在急诊腹痛诊断中的应用日益广泛。这些技术允许在患者床边快速获取检验结果，缩短诊断时间。常用的POCT包括床旁血气分析、电解质、乳酸、降钙素原等，这些指标有助于评估代谢状态、感染严重程度和器官功能。床旁超声已成为急诊医师的重要技能，特别是在FAST（创伤超声检查）、心脏超声、腹主动脉扫查等方面。近年来，人工智能辅助影