《常规心脏超声检查》课件

常规心脏超声检查欢迎学习常规心脏超声检查课程。本课程将系统介绍超声心动图的基础理论、检查技术、图像分析与临床应用，帮助您掌握这一重要的心脏影像学诊断工具。无论您是医学生、超声科医师还是心脏病专科医生，本课程都将为您提供全面而实用的知识体系。心脏超声作为一种无创、便捷、高效的检查手段，在心血管疾病的诊断、治疗决策和预后评估中发挥着不可替代的作用。通过本课程的学习，您将能够独立完成规范化的心脏超声检查，并准确解读检查结果。课程概述学习目标通过本课程学习，您将掌握心脏超声的基本原理、标准检查流程和图像分析方法，能够独立完成常规心脏超声检查，并对常见心脏疾病做出初步诊断评估。主要内容课程涵盖超声心动图基础理论、设备操作、标准切面获取、心腔结构与功能评估、瓣膜病变分析、常见心脏疾病的超声表现及新技术应用等方面。临床价值超声心动图在心血管疾病诊断中具有无创、实时、高效的优势，是心内科、心外科临床决策的重要依据。2023年中国超声心动图检查量达4,500万例，显示其广泛应用价值。超声心动图基础1超声心动图定义超声心动图是利用超声波探测心脏结构和功能的无创性检查方法，能实时显示心脏解剖结构、心腔大小、心肌壁运动和血流动力学变化。2检查类型包括经胸超声心动图(TTE)、经食管超声心动图(TEE)、应激超声心动图和床旁超声心动图等，不同类型适用于不同临床场景。3技术发展从早期的M型超声发展到二维超声、多普勒技术，再到现代的三维/四维成像、应变成像等先进技术，超声心动图的诊断能力不断提高。超声心动图原理超声波物理原理超声波是频率高于20kHz的声波，医学超声通常使用1-20MHz。超声波在传播过程中遵循反射、折射、散射和衰减等基本物理规律，不同组织的声阻抗差异形成了超声图像的基础。多普勒效应当超声波遇到运动的血液或组织时，反射波的频率发生改变，这种现象称为多普勒效应。通过测量频率偏移，可计算出血流速度和方向，是心脏血流动力学评估的关键技术。频率与穿透深度心脏超声常用频率范围为2-7MHz，频率越高，图像分辨率越好但穿透深度越浅；频率越低，穿透深度越大但分辨率降低。临床检查需根据患者体型选择合适的频率。超声心动图设备机型与探头现代超声心动图设备包括高端台式机、中端便携式和便携式床旁设备。心脏专用探头通常为相控阵探头，频率为2-4MHz，特殊人群如儿童和肥胖患者可选用不同频率探头。参数设置合理调节增益、深度、焦点、动态范围等参数对获取高质量图像至关重要。熟练掌握TGC(时间增益补偿)的调节能有效改善不同深度的图像质量。AI辅助功能现代设备普遍集成人工智能辅助功能，如自动检测心脏边界、自动测量心腔容积、辅助诊断软件等，提高检查效率和诊断准确性。检查前准备病史采集详细了解患者主诉、既往史、用药情况和心电图结果等。特别关注心脏手术史、心脏装置植入情况和药物过敏史。明确检查目的有助于有针对性地进行检查。患者体位安排患者在舒适的检查床上休息5-10分钟，保持呼吸平稳。告知检查过程中可能需要改变体位和屏气等配合事项，减少患者紧张情绪。环境要求检查室温度适宜(22-24℃)，光线柔和，安静无干扰。准备好检查所需用品如耦合剂、纸巾和记录表格。确保12导联心电同步记录设备正常工作。标准检查体位左侧卧位(标准位)左侧卧位是心脏超声检查的首选体位，使心脏靠近胸壁，减少肺气干扰。患者左臂抬起置于头部上方，右臂自然放置，左腿微屈，右腿伸直，可在背部放置小枕头增加舒适度。仰卧位对于不能耐受左侧卧位的患者如妊娠晚期、呼吸困难患者，可采用仰卧位检查。此时声窗较差，可通过调整探头位置和呼吸配合来优化图像。特殊体位某些情况下需采用特殊体位，如右侧卧位有助于观察右心结构，坐位或半坐位适用于心包积液或肺部疾病患者。体位变换可影响心脏血流动力学参数，应在报告中注明。声窗选择胸骨旁声窗位于胸骨左缘第3-5肋间，主要获取长轴和短轴切面，适于观察左心室、主动脉瓣、二尖瓣和室间隔等结构。心尖声窗位于心尖搏动最明显处(通常在左锁骨中线外侧第5肋间)，获取四腔心、五腔心、二腔心和三腔心切面，是评估心腔容积和多普勒血流的重要窗口。胸骨上窗位于胸骨上窝，探头向下指向右肩方向，主要观察升主动脉、主动脉弓和大血管，对主动脉疾病诊断具有重要价值。剑突下窗探头置于剑突下，向左上方指向左肩，特别适合观察右心结构、下腔静脉和心包积液，是肥胖患者或肺气肿患者的重要替代声窗。常规检查流程基本信息记录检查前录入患者基本信息、检查目的、既往史等，设置心电同步和测量单位。二维成像按照规范顺序获取各标准切面的二维图像，包括胸骨旁长/短轴、心尖四/五/二/三腔心、剑突下和胸骨上窗。多普勒检查对各瓣膜和重要血流进行彩色多普勒、脉冲多普勒和连续多普勒测量，评估血流动力学状态。测量与分析对心腔大小、壁厚、瓣膜功能等进行定量测量，综合分析心脏结构与功能，完成标准化检查报告。二维超声基础成像原理二维超声通过多个超声束扫描形成断层图像，实时显示心脏结构的动态变化。图像质量受探头频率、增益设置、焦点位置和扫描深度等多种因素影响。图像优化合理调节增益避免过亮或过暗，设置适当焦点位置提高目标区域分辨率，调整扫描深度确保完整显示所需结构，注意保持正确的探头角度和稳定的手法。伪影识别常见伪影包括声影、侧叶伪影、镜像伪影和折叠伪影等。了解伪影形成机制有助于正确识别和排除，避免误诊。增强对图像的批判性思维是提高诊断准确性的关键。M型超声应用M型超声原理M型(运动模式)超声是单束超声波沿时间轴记录的一维图像，具有极高的时间分辨率(1-2ms)，适合记录快速运动结构。图像横轴代表时间，纵轴代表深度，能精确测量心脏结构的运动幅度和时相关系。临床应用主要应用于左心室功能评估(测量舒缩末径、短轴缩短率)，瓣膜活动测量(二尖瓣、主动脉瓣开放幅度和活动方式)，心包积液厚度测量等。M型超声在快速运动结构的测量中仍具优势，是二维超声的有力补充。标准测量左室M型测量应在二维引导下，通过胸骨旁长轴切面，光标垂直于室间隔和后壁，置于二尖瓣腱索水平。主动脉瓣和二尖瓣M型应配合二维图像和多普勒测量综合评估。多普勒超声技术连续多普勒(CW)连续发射和接收超声波，可测量整个声束路径上的所有血流，无速度上限，适合高速血流测量(如瓣膜狭窄)，但无法确定血流的精确位置。脉冲多普勒(PW)间歇发射超声波，可确定特定深度的血流速度，具有空间定位优势，但存在速度上限(奈奎斯特极限)，测量高速血流时会出现混叠现象。彩色多普勒(CFD)将血流速度和方向以彩色方式叠加在二维图像上，红色表示向探头方向流动，蓝色表示远离探头方向，色彩饱和度反映流速大小。广泛用于反流和分流的筛查和半定量评估。组织多普勒(TDI)用于测量心肌组织运动速度，具有高幅度低速度特点，是评估心室收缩和舒张功能的重要技术，在心功能不全和心肌病诊断中有重要应用。胸骨旁长轴切面(PLAX)胸骨旁长轴切面是心脏超声检查的首选切面，探头位于胸骨左缘3-4肋间，声束与胸壁垂直。该切面可同时显示左室、左房、主动脉根部、二尖瓣和室间隔等重要结构，是左室壁厚和内径测量的标准切面。获取标准PLAX需保持探头标志点朝向右肩，调整角度使心脏长轴尽可能平行于扇形区域中心线。在此切面可测量左室舒缩末径、室间隔和后壁厚度、主动脉根部和升主动脉直径等关键参数。胸骨旁短轴切面(PSAX)主动脉瓣水平将探头从长轴位置顺时针旋转90度获得。显示主动脉瓣三个瓣叶(右、左、无冠窦)呈"Y"形开放，周围可见右室流出道、肺动脉瓣、三尖瓣等结构。是评估主动脉瓣形态和功能的重要切面。二尖瓣水平探头略向心尖方向倾斜获得。显示二尖瓣呈"鱼嘴"状开合，可见前后瓣叶、交界连线和瓣环。该切面适合观察二尖瓣运动方式和狭窄程度，也用于评估左室舒张功能。乳头肌水平进一步向心尖方向倾斜。清晰显示左室前壁、前间壁、侧壁、后壁、下壁和室间隔，以及两个乳头肌(前内侧和后外侧)。是评估左室17节段运动的标准切面之一。心尖水平最靠近心尖部位的短轴切面。显示左室心尖部肌肉和小腔，正常呈圆形且收缩时完全闭合。该切面主要用于评估心尖部室壁运动和心尖部肥厚情况。心尖四腔心切面(A4C)标准成像要点探头置于心尖搏动最明显处，标志点朝向左侧腋下，使声束平行于心脏长轴。标准四腔心切面应同时显示左右心房、左右心室、房间隔、室间隔、二尖瓣和三尖瓣。心尖应位于扇区顶端，左右心室大小应接近真实比例。结构评估四腔心切面是评估心腔大小和功能的核心切面。可测量左右心室舒缩末容积、射血分数，评估心房大小，观察房室瓣形态和运动。同时也是多普勒血流检测的重要窗口，用于测量二尖瓣和三尖瓣血流速度和压力梯度。常见误差切面过于内侧会导致左心室变形，过度外侧则会丢失室间隔显示。探头角度过大会造成左心室假性缩短，角度过小则出现心尖假象。为避免切面歪斜，应确保室间隔位于扇区中央且与垂直线平行。心尖五腔心切面(A5C)A5C切面获取心尖五腔心切面是从四腔心切面稍微前倾探头获得的，在四腔心基础上增加显示左室流出道和主动脉瓣。A5C与A4C的主要区别是增加了左室流出道和主动脉瓣的显示，形成了"第五腔"。左室流出道评估五腔心切面是评估左室流出道(LVOT)的标准切面，可测量LVOT直径，结合多普勒测量的血流速度计算心输出量。在主动脉瓣狭窄评估中，可通过连续多普勒测量跨瓣压差，是计算瓣口面积的基础切面。主动脉瓣评估五腔心切面显示主动脉瓣开放状态，配合彩色多普勒可评估主动脉瓣反流程度和方向。通过连续多普勒可测量主动脉瓣峰值速度和平均压差，是诊断主动脉瓣狭窄的重要依据。心尖二腔心切面(A2C)切面获取技巧从心尖四腔心顺时针旋转探头约60°显示结构左心房、左心室、二尖瓣、前壁和下壁主要测量参数左室容积、二尖瓣口面积、区域壁运动心尖二腔心切面与四腔心和三腔心共同构成左室容积测量的基础，通过双平面Simpson法计算左室射血分数。该切面特别适合观察左室前壁和下壁的运动情况，对冠状动脉前降支和右冠状动脉供血区域的评估有重要价值。标准二腔心切面应显示完整的左房和左室，心尖位于扇区顶端，二尖瓣口完全显示。切面应尽量避免右心室混入，确保切面位于左室的正中央。二尖瓣血流可在此切面用多普勒评估，作为四腔心切面的补充。心尖三腔心切面(A3C)心尖三腔心切面(又称心尖长轴切面)是从二腔心切面继续顺时针旋转探头约60°获得。该切面同时显示左心房、左心室、主动脉瓣、左室流出道和升主动脉起始部，以及二尖瓣，相当于胸骨旁长轴切面的心尖声窗版本。三腔心切面特别适合观察左室前间壁和后壁的运动，评估主动脉瓣和二尖瓣的功能。结合彩色多普勒可同时观察二尖瓣反流和主动脉瓣反流，是评估这两个瓣膜病变的重要补充切面。在肥厚型心肌病患者中，可通过该切面测量左室流出道压力阶差。剑突下切面获取方法探头置于剑突下，标志点指向患者左肩方向，角度较平行于腹部。患者可取深吸气状态以使心脏接近腹壁。这是检查右心结构的理想切面，特别适用于胸壁声窗不佳的患者。标准四腔心剑突下四腔心切面显示双房双室结构，但与心尖四腔心不同，右心结构更为清晰。该切面特别适合评估房间隔完整性，检查房间隔缺损或卵圆孔未闭等先天性心脏病。下腔静脉观察剑突下切面可清晰显示下腔静脉及其汇入右心房的情况，通过观察下腔静脉直径及其随呼吸变化，可估测右心房压力和血容量状态，是重症患者容量评估的重要方法。心包积液评估剑突下切面对心包积液特别敏感，尤其是右心房周围和后壁的积液。在心脏压塞的急诊评估中，这一切面具有不可替代的价值，可观察右心房和右心室舒张期塌陷等压塞征象。胸骨上窗切面切面获取探头置于胸骨上窝，标志点指向患者右肩，患者头部后仰以拉长颈部。此切面需要较小的探头足迹区或专用小探头，操作时动作轻柔避免引起患者不适。主动脉弓显示胸骨上窗可清晰显示升主动脉、主动脉弓及其三个主要分支(无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉)，是评估主动脉弓病变的首选切面。肺动脉观察通过适当调整探头角度，可显示肺动脉主干及其分叉，对先天性心脏病如主动脉缩窄和动脉导管未闭的诊断具有重要价值。心脏解剖结构辨认左心室右心室左心房右心房主动脉瓣二尖瓣三尖瓣肺动脉瓣正确辨认心脏解剖结构是超声心动图检查的基础。在标准切面中，需熟练识别心腔、瓣膜、大血管和心肌节段。左心室具有厚壁、椭圆形腔、两个乳头肌特点；右心室呈三角形，有特征性调节带和锯齿状中膈；左房较光滑，有肺静脉回流；右房有明显的梳状肌和下腔静脉入口。瓣膜识别方面，二尖瓣由前后两个瓣叶组成，前瓣较大；三尖瓣有前、后、隔三个瓣叶；主动脉瓣和肺动脉瓣各有三个半月瓣叶。解剖变异如冠状动脉起源异常、瓣膜数目异常等需要在检查中特别注意。左心室结构评估6-10mm室间隔厚度舒张末期正常值范围，超过12mm考虑肥厚6-10mm后壁厚度舒张末期正常值范围，与室间隔相近35-55mm左室舒张末径男性正常值偏大，体表面积校正后更准确<95g/m²左室质量指数女性正常值略低，是左室肥厚的重要指标左心室结构评估主要包括壁厚、腔径和质量测量。测量应在舒张末期(心电图R波)进行，标准切面为胸骨旁长轴或短轴。左室肥厚可分为对称性(室间隔与后壁同时增厚)和非对称性(通常室间隔相对更厚)，是高血压、主动脉瓣狭窄和肥厚型心肌病等疾病的重要表现。左心室功能评估射血分数测量射血分数(EF)是评估左室收缩功能的金标准，正常值≥55%。常用Simpson双平面法计算，需在心尖四腔心和二腔心切面描记左室舒缩末内膜边界。M型测量短轴缩短率和三D容积法也可用于EF评估。局部室壁运动采用17节段模型评估局部室壁运动，分为正常、减弱、严重减弱和无运动四级。室壁运动异常多见于冠心病，不同冠脉供血区域对应不同心肌节段。室壁运动评分指数(WMSI)是判断预后的重要指标。舒张功能评估通过二尖瓣血流频谱(E/A比值)、组织多普勒二尖瓣环速度(e')和E/e'比值评估左室舒张功能。舒张功能不全分为I级(舒张延迟)、II级(假正常化)和III级(限制性充盈)，是心力衰竭尤其是射血分数保留性心衰的重要诊断依据。右心室结构评估基底部径线在心尖四腔心切面测量三尖瓣环水平右室横径，正常值≤41mm。是评估右室大小最常用的参数，超过临界值提示右室扩大。中部径线在心尖四腔心切面测量右室腔中部最宽处横径，正常值≤35mm。右室中部扩张常见于容量负荷增加的疾病如三尖瓣反流和房间隔缺损。纵轴径线从三尖瓣环中点到右室心尖的距离，正常值≤83mm。右室纵轴扩大常见于右室流出道梗阻和肺动脉高压患者。右室壁厚在舒张末期测量右室游离壁厚度，正常值≤5mm。壁厚增加提示右室压力负荷增加，常见于肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄。右心室功能评估参数测量方法正常值临床意义TAPSEM型测量三尖瓣环收缩位移≥17mm反映右室纵向收缩功能FAC右室舒缩末面积变化分数≥35%反映整体右室收缩功能S'速度组织多普勒测量三尖瓣环速度>9.5cm/s反映右室纵向收缩功能Tei指数等容收缩+舒张时间/射血时间<0.43反映整体右室功能三尖瓣E/A三尖瓣血流频谱E波与A波比值0.8-2.0反映右室舒张功能右心室功能评估较左心室复杂，需结合多种参数综合判断。TAPSE是最常用的指标，操作简便重复性好，但仅反映基底段功能。FAC计算需要准确描记右室内膜，难度较大但全面反映右室功能。组织多普勒S'速度与TAPSE相关性好，是评估右室功能的重要补充。左心房评估左房容积测量双平面法测量四腔心和二腔心左房面积左房指数计算左房容积除以体表面积，正常值≤34ml/m²左房扩大分级轻度(34-41ml/m²)、中度(42-48ml/m²)、重度(>48ml/m²)左心房扩大是心脏负荷增加的敏感指标，也是心血管不良事件的独立预测因素。长期左房压力升高(如二尖瓣病变)、容量负荷增加(如二尖瓣反流)和左室舒张功能不全都会导致左房扩大。左房功能包括储存功能、传导功能和收缩功能，可通过左房容积变化和应变率进行评估。左心耳是左房的附属结构，是心内血栓形成的常见部位，特别是在心房颤动患者中。经胸超声对左心耳显示有限，必要时需通过经食管超声进行血栓排查，尤其是对心律转复或介入治疗前的患者。右心房评估右房面积测量在心尖四腔心切面舒张末期描记右房内膜边界，计算右房面积。男性正常值≤18cm²，女性正常值≤16cm²。右房扩大常见于三尖瓣疾病、肺动脉高压和右心功能不全。右房容积评估单平面面积长度法计算右房容积，需将右房面积与右房长轴相结合。正常值范围为男性≤33ml/m²，女性≤27ml/m²。容积测量比面积测量更能反映真实的右房大小，但操作较复杂。卵圆孔评估卵圆孔未闭检查通常需结合彩色多普勒和微泡造影。静息状态和Valsalva动作下观察房间隔有无分流信号，微泡从右房进入左房提示存在右向左分流，是卵圆孔未闭的诊断依据。主动脉瓣评估形态学检查主动脉瓣正常有三个瓣叶，在胸骨旁短轴切面呈"Y"形开放。评估瓣叶数目、厚度、活动度和钙化程度。先天性二叶瓣(约1-2%人群)呈"鱼嘴"状开放，易发生钙化和狭窄。老年钙化性主动脉瓣病变瓣叶增厚、活动受限。瓣口面积测量连续方程法计算主动脉瓣口面积(AVA)需测量左室流出道直径和血流速度，以及主动脉瓣峰值速度。正常AVA>2.0cm²，轻度狭窄1.5-2.0cm²，中度狭窄1.0-1.5cm²，重度狭窄<1.0cm²。压力半降时间法和平面测量法是补充方法。反流评估主动脉瓣反流评估包括反流束宽度与左室流出道比值、压力半降时间、反流分数、有效反流口面积(EROA)等。彩色多普勒显示反流束形态和范围，连续多普勒测量反流速度和持续时间。重度反流的EROA≥0.3cm²，反流分数≥50%。二尖瓣评估形态学检查二尖瓣由前、后两个瓣叶组成，连接有腱索和乳头肌。评估瓣叶厚度、活动度、钙化程度和腱索完整性。风湿性二尖瓣病变表现为瓣叶增厚、活动减少；退行性病变常见瓣叶脱垂或腱索断裂。瓣口面积测量评估二尖瓣狭窄的方法包括压力半降时间法(PHT)、平面测量法和连续方程法。正常二尖瓣口面积4-6cm²，轻度狭窄1.5-2.0cm²，中度狭窄1.0-1.5cm²，重度狭窄<1.0cm²。PHT法简便实用，但受多种因素影响。反流评估二尖瓣反流评估包括反流束面积、静脉血流反向、PISA法测量EROA和反流量。反流机制分为功能性(瓣环扩大)和器质性(瓣叶病变)。重度反流的EROA≥0.4cm²，反流容积≥60ml。Wilkins评分用于风湿性二尖瓣狭窄的评估，从瓣叶活动度、瓣叶增厚、瓣下结构和钙化四个方面评分，总分≤8分适合二尖瓣球囊扩张术，>8分则效果欠佳，可能需要瓣膜置换。三尖瓣评估形态学检查三尖瓣由前、后、隔三个瓣叶组成，正常瓣叶薄而活动良好。评估瓣叶结构、活动度和瓣环大小。三尖瓣结构异常较二尖瓣少见，常见病变包括瓣叶脱垂、风湿性病变和先天性异常如Ebstein畸形。三尖瓣瓣环扩大(>40mm或>21mm/m²)是功能性三尖瓣反流的主要机制，常继发于右心室扩大和肺动脉高压。评估三尖瓣形态需结合多个切面，主要在心尖四腔心和胸骨旁短轴切面观察。功能评估三尖瓣反流是最常见的三尖瓣功能异常，分级标准包括反流束面积与右房面积比、静脉血流反向和PISA法测量EROA。轻度反流为生理性，中重度反流往往继发于肺动脉高压和右心扩大。三尖瓣狭窄较罕见，主要通过测量跨瓣压差(平均压差>5mmHg为重度狭窄)和瓣口面积评估。通过三尖瓣反流速度可估算右室收缩压，计算公式为4V²+估测右房压，是肺动脉压力估算的重要方法。肺动脉瓣评估<2.0m/s正常流速肺动脉瓣正常峰值流速上限<10mmHg正常压差跨瓣平均压差正常上限值>2.0cm²正常瓣口面积成人肺动脉瓣正常瓣口面积<2.2cm²/m²瓣口面积指数校正体表面积后的参考值肺动脉瓣是四个心脏瓣膜中最难完整显示的一个，主要在胸骨旁短轴切面和胸骨旁肺动脉长轴切面观察。正常肺动脉瓣有三个薄而柔软的半月形瓣叶，开放时完全贴附于肺动脉壁。肺动脉瓣狭窄表现为瓣叶增厚、开放受限和跨瓣血流加速，可伴有右室肥厚和扩张。肺动脉瓣反流评估包括反流束宽度、反流持续时间和压力半降时间。轻度反流常见且无临床意义，中重度反流常继发于肺动脉高压或先天性心脏病。通过肺动脉瓣流速和右室流出道加速时间可间接评估肺动脉压力，在直接测量困难时提供重要参考。升主动脉评估测量标准主动脉根部测量包括主动脉瓣环、窦部(最宽处)、窦管结合部和升主动脉。测量应在舒张末期、垂直于血管长轴、内膜到内膜进行。主动脉窦部正常值<40mm，升主动脉正常值<37mm，超过这些值考虑主动脉扩张。扩张与夹层主动脉扩张常见于高血压、主动脉瓣二叶瓣、马凡综合征等疾病。扩张程度>55mm有较高破裂风险，需考虑手术干预。主动脉夹层表现为内膜撕裂和假腔形成，可见内膜瓣和真假腔血流。StanfordA型夹层累及升主动脉，超声可从胸骨旁长轴和胸骨上窗观察。主动脉弓观察主动脉弓最佳观察窗口是胸骨上窗切面，可显示弓部及其三个主要分支。正常弓部直径<30mm，扩张多继发于升主动脉病变。评估弓部病变时注意有无粥样硬化斑块和内膜不规则。肺动脉评估肺动脉评估主要在胸骨旁短轴切面和胸骨旁肺动脉长轴切面进行。肺动脉主干标准测量位置在肺动脉瓣上方1-2cm处，垂直于长轴，正常值<29mm。肺动脉主干扩张(≥30mm)是肺动脉高压的特征性表现，但敏感性有限。左右肺动脉分支可在胸骨旁短轴切面通过适当角度调整显示，但常规超声显示有限。肺动脉高压的超声表现包括肺动脉主干扩张、右室肥厚和扩大、室间隔左移和三尖瓣反流速度增快。肺栓塞急性期可见右心扩大、三尖瓣反流增加、右室收缩功能减低和肺动脉内可见栓子回声。在右心负荷过重时可见室间隔运动异常和"60/60征"(右室射血时间缩短和中度三尖瓣反流)。心包评估心包厚度正常<2mm，在胸骨旁长轴、短轴和心尖四腔心切面均可评估。心包积液在超声上表现为心脏周围无回声区，根据积液量分为轻度(<10mm)、中度(10-20mm)和重度(>20mm)。积液分布可能受体位和重力影响，后壁和心尖部积液在仰卧位最明显，右心房周围积液在填塞早期出现。心包压塞是危及生命的紧急情况，超声征象包括右心房和右心室舒张期塌陷、下腔静脉扩张且呼吸变异减低、心室间隔摆动和心室充盈变异增大。缩窄性心包炎表现为心包增厚(>4mm)、钙化，心室充盈受限和室间隔跳动，需与限制型心肌病鉴别。室间隔检查室间隔厚度正常值6-10mm，>12mm考虑肥厚室间隔缺损膜部、肌部、漏斗部和房室部四种类型3肥厚特征对称性或非对称性，局限性或弥漫性运动评估正常、反常、悖反或无运动室间隔是左右心室之间的肌性隔膜，在胸骨旁长轴和短轴切面测量其厚度。肥厚型心肌病的特征性表现是室间隔非对称性肥厚(隔壁比>1.3)，常合并左室流出道梗阻和收缩期前向运动(SAM)。室间隔缺损表现为隔膜上可探及彩色血流连续，需测量缺损大小和分流方向。室间隔运动异常包括悖反运动(心脏手术后)和反常运动(左束支传导阻滞)。右心容量或压力负荷增加时可见室间隔向左侧移位，导致左室形态改变("D形征")。室间隔肥厚的鉴别诊断包括高血压性心脏病、主动脉瓣狭窄和肥厚型心肌病，需结合临床和其他超声表现综合判断。舒张功能评估二尖瓣血流在心尖四腔心切面，脉冲多普勒采样容积置于二尖瓣尖端，测量E波(早期舒张充盈)和A波(心房收缩充盈)速度及比值。正常E/A为0.8-2.0，E波减速时间(DT)为160-240ms。组织多普勒测量二尖瓣环侧壁和隔侧e'速度，正常侧壁e'≥10cm/s，隔侧e'≥7cm/s。e'速度减低是舒张功能不全的敏感指标，受心前负荷影响小，是评估左室舒张功能的重要参数。E/e'比值计算二尖瓣E波与e'波的比值，反映左室充盈压力。E/e'<8提示正常充盈压力，E/e'>14提示充盈压力升高，8-14为灰区需结合其他参数判断。左房压力通过左房容积指数、肺静脉血流和三尖瓣反流速度等综合评估左房压力。左房容积指数>34ml/m²、肺静脉S/D<1和三尖瓣反流速度>2.8m/s提示左房压力升高。瓣膜狭窄评估参数主动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄三尖瓣狭窄重度标准AVA<1.0cm²MVA<1.0cm²PHT>190ms峰值速度>4.0m/s>1.5m/s>1.0m/s平均压差>40mmHg>10mmHg>5mmHg计算方法连续方程法PHT法/平面法PHT法瓣膜狭窄评估基于瓣口面积和跨瓣压差测量。主动脉瓣狭窄通过连续方程法计算瓣口面积：AVA=(LVOT面积×LVOTVTI)÷主动脉瓣VTI。二尖瓣狭窄主要通过压力半降时间法计算：MVA=220÷PHT。平面测量法直接描记二尖瓣口最小面积，但受制于图像质量。2021年ESC指南根据瓣口面积、平均压差和最大流速将瓣膜狭窄分为轻、中、重三级。瓣膜狭窄严重程度的准确评估对治疗决策至关重要，尤其是确定介入治疗或手术时机。低流量低压差主动脉瓣狭窄是特殊类型，需通过多巴酚丁胺应激超声进行评估。瓣膜反流评估彩色多普勒评估彩色多普勒是筛查和半定量评估瓣膜反流的基本方法。主动脉瓣反流束宽占左室流出道宽度比例>60%提示重度反流；二尖瓣反流束面积占左房面积比例>40%或反流束到达左房后壁提示重度反流。彩色多普勒应在多个切面观察，调整适当的增益和色标比例。反流束宽度测量反流束最窄处(缩窄部)宽度提供反流严重程度的半定量评估。主动脉瓣反流缩窄部>6mm、二尖瓣反流缩窄部>7mm、三尖瓣反流缩窄部>7mm提示重度反流。缩窄部测量简便易行，但受多种因素影响，应结合其他参数综合判断。PISA方法通过测量反流近端等速面半径(PISA)，结合反流速度和混叠速度计算有效反流口面积(EROA)和反流量。二尖瓣重度反流EROA≥0.4cm²，主动脉瓣重度反流EROA≥0.3cm²。PISA方法是定量评估反流的金标准，但操作相对复杂，需要良好的技术和经验。冠心病超声评估节段性室壁运动异常冠心病超声表现的核心是节段性室壁运动异常，包括运动减弱、无运动或反常运动。左前降支病变影响前壁和前间隔，回旋支病变影响侧壁，右冠状动脉病变影响下壁和后壁。急性心肌梗死早期可见受累节段变薄，后期可形成室壁瘤或假性室壁瘤。应激心动图应激超声心动图通过运动或药物(多巴酚丁胺)诱发心肌缺血，增加冠心病诊断敏感性。基于"缺血级联"原理，心肌缺血首先表现为局部室壁运动异常，然后才出现心电图改变和症状。应激超声敏感性约85%，特异性约90%，是无创评估冠心病的重要手段。心肌灌注与冠脉显像超声造影剂可用于评估心肌灌注，缺血区表现为灌注缺损。高频探头可直接显示冠状动脉近端，观察冠脉内径和血流，检测近端狭窄和血流异常。心内膜心外膜信号比值(EER)减低提示心内膜下缺血，是早期缺血的敏感指标。心肌病超声表现扩张型心肌病特征为左室腔弥漫性扩大(舒张末径>60mm)、壁厚正常或减薄、心室收缩功能减低(EF<40%)。常伴二尖瓣和三尖瓣功能性反流，左房扩大，心包少量积液。应变率成像可发现早期收缩功能障碍，是传统EF测量的有效补充。肥厚型心肌病超声表现为左室壁非对称性肥厚(常见室间隔肥厚>15mm)，室间隔与后壁比值>1.3。可伴左室流出道梗阻、收缩期前向运动(SAM)和二尖瓣反流。根据肥厚部位分为基底段、中部、心尖部和弥漫型，不同亚型预后不同。限制型心肌病特征为左室舒张功能严重受损，但收缩功能相对保留。左室腔不扩大，壁厚正常或轻度增厚，心房明显扩大。多普勒表现为限制性充盈模式(E/A>2.0，DT<150ms)。需与缩窄性心包炎鉴别，呼吸变异相对较小。心肌致密化不全超声表现为左室心内膜面过度小梁化，形成海绵状外观。诊断标准为舒张期非致密层与致密层厚度比>2.0，通常累及心尖部和侧壁。可有室壁运动异常和舒张功能不全，严重者表现为扩张型心肌病表型。先天性心脏病超声房间隔缺损二级孔型最常见，位于卵圆窝区域室间隔缺损分膜部型、肌部型、漏斗部型和房室部型动脉导管未闭肺动脉和降主动脉间异常连接法洛四联症结合室间隔缺损、右室流出道梗阻、主动脉跨骑和右室肥厚先天性心脏病超声诊断以解剖结构和血流动力学评估为基础。房间隔缺损超声表现为房间隔回声中断，彩色多普勒显示分流血流，需测量缺损大小(大于8mm为大缺损)和血流方向。室间隔缺损根据位置分型，膜部型最常见，需评估缺损大小、分流方向和肺循环负荷增加程度。复杂先天性心脏病如法洛四联症需系统评估各组成部分，包括室间隔缺损大小、主动脉跨骑程度、右室流出道梗阻严重程度和右室肥厚情况。超声心动图对先天性心脏病的随访具有重要价值，可监测病情进展和手术后血流动力学变化。心内血栓与肿物心内血栓心内血栓多发生于左心耳(心房颤动)、左室心尖部(前壁心肌梗死后)和右房(导管相关)。超声表现为附着于心内膜的等回声或低回声团块，边界清晰，活动度较低，无血流信号。左室血栓多呈融入心内膜的板状或半球形，左心耳血栓常需经食管超声检查。血栓与附壁血块的鉴别要点包括形态(血栓更规则)、回声(血栓往往回声均匀)、边界(血栓与心内膜连接紧密)和活动度(血栓活动较少)。血栓的超声特征与其年龄相关，新鲜血栓回声低，陈旧血栓回声增强。心脏肿瘤与赘生物原发性心脏肿瘤以黏液瘤最常见(约50%)，多位于左房，呈附着于房间隔的蒂状回声团，回声不均匀，边界清晰，活动度大。其他原发性肿瘤包括横纹肌瘤(儿童常见)、纤维瘤、脂肪瘤等，超声表现各异。感染性心内膜炎赘生物附着于瓣膜表面，呈不规则的活动性回声团，常伴瓣膜功能异常。转移性心脏肿瘤多累及心包，也可浸润心肌或呈团块状生长入心腔，超声常见不规则肿块，回声不均质，边界欠清，可伴心包积液。人工瓣膜评估机械瓣特点机械瓣在超声中表现为高回声结构，伴强声影，瓣叶开闭清晰可见。常见类型包括双叶瓣(如St.Jude瓣)、单倾斜盘瓣(如Medtronic-Hall瓣)和笼球瓣(如Starr-Edwards瓣)。机械瓣正常血流特点是中心通过的主射流和瓣周少量生理性反流。生物瓣特点生物瓣回声强度低于机械瓣，瓣叶较厚，开放呈现三角形口。长期使用后可出现瓣叶退行性变化，表现为瓣叶增厚、活动减少和钙化。生物瓣退化可导致瓣膜狭窄或反流，需定期超声随访评估功能变化。瓣周漏评估瓣周漏是指人工瓣膜边缘与原瓣环之间的异常反流通道，超声表现为彩色多普勒显示的穿过瓣环而非瓣膜本身的反流束。需精确定位反流部位和严重程度，评估血流动力学影响。严重瓣周漏可导致溶血和心力衰竭。瓣膜栓塞与感染人工瓣膜栓塞表现为瓣叶活动受限和跨瓣压差增高。感染性心内膜炎可表现为瓣周脓肿、赘生物和瓣周漏。人工瓣膜功能评估需结合瓣膜类型和位置，参考特定瓣膜的正常参考值范围判断功能异常。急危重症超声应用心源性休克超声表现为左室弥漫性运动减弱，EF显著降低(<30%)，左室舒张末容积可能增大或正常。常伴二尖瓣功能性反流、肺动脉压力升高和右心功能不全。超声评估可快速鉴别休克类型，指导液体复苏和正性肌力药物应用。主动脉夹层超声可见主动脉内膜瓣和真假腔形成，多普勒可显示真假腔间血流通道。StanfordA型夹层累及升主动脉，可伴主动脉瓣反流和心包积液。急性主动脉夹层的超声诊断敏感性约80%，需结合CT或MRI确诊。肺栓塞急性肺栓塞超声表现为右心扩大、右室功能下降、三尖瓣反流增加和肺动脉压力升高。严重病例可见"麦康纳征"(右室游离壁收缩减弱而心尖部收缩正常)和60/60征(右室射血时间缩短和中度三尖瓣反流)。心脏压塞表现为心包积液伴右房和右室舒张期塌陷、心室间隔摆动、呼吸相关血流动力学变化增大。下腔静脉扩张且呼吸变异减低(<50%)提示右心压力升高。超声引导下心包穿刺是治疗心脏压塞的标准操作。床旁超声心动图基本概念床旁超声心动图(POCUS)是一种快速、目标导向的超声检查方法，由临床医生在患者床边实施，用于回答特定临床问题。与综合超声心动图检查不同，POCUS强调检查时效性和关键信息获取，是急危重症、手术室和急诊科的重要工具。心功能评估快速评估左心功能采用目视估计法或E点-室间隔距离法，右心功能可通过TAPSE快速测量。心腔大小的定性评估(正常/扩大)和室壁运动的粗略评估(正常/异常)可迅速为临床决策提供依据。容量状态评估通过下腔静脉直径和呼吸变异评估容量状态和右心压力。正常下腔静脉直径<2.1cm且呼吸变异>50%提示容量不足；下腔静脉扩张且呼吸变异减低提示容量过负荷。前负荷反应性测试可通过被动抬腿试验结合心输出量变化评估。创伤患者检查FAST(聚焦超声评估创伤)检查包括心包、肝肾隐窝、脾肾隐窝和盆腔四个区域，用于排查外伤后腹腔出血和心包积液。心脏FAST主要通过剑突下四腔心切面快速评估心包积液、心腔大小和心脏收缩功能。超声心动图报告规范基本信息患者资料、检查日期、检查医师、技术质量评价测量数据心腔大小、壁厚、瓣膜功能、血流动力学参数检查发现形态学异常、功能异常、血流异常的描述诊断结论主要异常总结、临床意义评估、随访建议标准化超声心动图报告应包含完整的基本信息、测量数据、检查发现和诊断结论四个部分。测量数据应采用规范的参考值范围，并注明测量方法。重要异常发现应同时提供定性和定量描述，例如"二尖瓣重度反流，EROA0.5cm²"。报告语言应准确、简洁、规范，避免模糊表述。结构化报告模板有助于提高报告质量和一致性，便于数据库管理和科研分析。随着人工智能技术发展，自动化报告生成系统已在部分中心应用，可减少人工错误并提高工作效率。完整的超声心动图报告