黑热病病例流行病学个案调查表

黑热病病例流行病学个案调查表传染病报告卡片编号：□□□□□□□□□-□□□□-□□□□□卡片ID______________________（传染病监测系统卡片ID）A1.基本情况1.1姓名_____________1.2性别____1.3出生日期________年____月____日1.4职业____________1.5本人或家长联系电话________________________1.6患者现居住地：_______省______市______县______乡（街道）______村（居委会）1.7患者户籍所在地：________省______市______县______乡（街道）_____村（居委会）2.流行病学史2.1患者近2年是否有黑热病流行区外出史（在相应的项后打√）：（1）无（2）有，则_______________________2.1.1外出地点：________国家或_______省________县________乡（街道）2.1.2外出时间：________年____月____日至________年____月____日2.2患者家庭成员中近5年内是否有过黑热病病人：（1）有（2）无（3）不清楚2.3患者所在的自然村组中是否有过黑热病病人：（1）有（2）无（3）不清楚2.4本次发病时间：_______年_____月_____日2.5初诊时间：________年____月____日2.6初诊医疗机构：______________________2.7本次发病属于：（1）初发（2）复发，则2.7.1第一次发病时间：_______年_____月_____日2.8患者可能的感染地：（1）境外输入（2）外地输入（3）本地感染（4）不清2.8.1感染地点：________国家或______县______乡（街道）________村（居委会）2.9患者发现方式：（1）主动就诊（2）人群筛查或疫点调查（3）其他3.传染源及危险因素3.1住所是否有畜圈：（1）否（2）是，则3.1.1畜圈距离居住地的距离__________（米）3.2是否养羊：（1）是（2）否（3）其他3.3是否养犬：（1）是（2）否（3）其他__________；如填“是”，则3.3.1犬只健康情况：（1）健康（2）病犬（3）不清3.4住所周围是否发现野生动物：（1）是（2）否（3）不清3.5住所及周围是否发现白蛉：（1）是（2）否（3）不清3.6是否曾被白蛉叮咬：（1）是（2）经常（3）偶尔（4）否（5）不清3.7患者家庭是否使用蚊帐：（1）是（2）否3.8患者家庭蚊香等杀虫剂使用情况：（1）有（2）无3.9患者是否有过露营或露宿：（1）是（2）否3.10患者是否使用驱避剂：（1）是（2）否3.11是否进行过野外作业：（1）是（2）否3.12户外是否曾被蚊虫叮咬：（1）是（2）否3.13黄昏时是否经常外出：（1）是（2）否4.临床症状及实验室检测4.1主要临床表现（在相应的项后打√）发热______咳嗽______鼻衄______牙齿出血______消化不良______其他症状____4.2查体（在相应的项后打√）肝肿大________脾肿大________B超检查提示肝脾_______4.3主要并发症：（1）有（2）无（3）不清如填“有”，请在相应的项后打√：肺炎______肾炎______其他____4.4实验室检测实验室检查血常规：白细胞（WBC）：________红细胞（RBC）：_____________血小板（PLT）：__________白蛋白：________球蛋白：____________白/球蛋白比例：____________5.诊断方法及结果（在相应的项后打√）5.1快速诊断试条（rk39）：（1）阴性（2）阳性（3）未做5.2骨髓穿刺涂片镜检：（1）阴性（2）阳性（3）未做5.3穿刺物（肝脾、淋巴结、骨髓）培养：（1）阴性（2）阳性（3）未做5.4PCR检测：（1）阴性（2）阳性（3）未做6.本次发病及治疗情况6.1治疗药物名称：_____________________6.2治疗剂量（每天的药物用量）：_____________________6.3治疗开始时间：_____________________6.4治疗结果：（1）治愈（2）好转（3）死亡如填“死亡”，请回答下列问题6.4.1死亡时间：________年____月____日6.4.2死亡原因：_____________________6.5患者是否为器官移植或HIV感染等人群 （1）是（2）否调查单位：_______________________调查员：____________调查日期：__________年______月______日

（资料性）

黑热病病例随访信息记录表卡片ID________________________（传染病监测系统卡片ID）1.基本情况：（同个案调查表部分）姓名_______________性别______出生日期_________本人或家长联系电话______________________患者现居住地：___________县____________乡（街道）____________村（居委会）2.本次治疗和复发情况2.1黑热病治疗药物名称_______________治疗总剂量_________________2.2治疗开始日期__________________治疗结束日期___________________2.3治疗中是否发生了不良反应？（1）否（2）是，则2.3.1不良反应具体表现为：______________________2.3.2不良反应出现的日期为：______________________2.3.3是否更换治疗药物？（1）否（2）是，具体为___________________2.4治疗结果：（1）治愈（2）复发（3）死亡如填“复发”，请回答下列问题：2.4.1复发诊断日期：_________年______月______日2.4.2复发主要临床症状（选择相应的编号）：______________________①长期不规则发热②盗汗③消瘦④咳嗽⑤气喘⑥食欲减退、消化不良⑦鼻出血或齿龈出血⑧腹痛、腹胀、腹泻⑨肝或脾肿大⑩贫血；2.4.3复发确诊方法（选择相应的编号）：____①骨髓穿刺涂片镜检②穿刺物（肝脾、淋巴结、骨髓）培养③PCR检测④rk39检测