简单意外受伤协议书

简单意外受伤协议书甲方（受伤方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（责任方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方在[意外发生地点]因[意外发生原因]导致意外受伤，双方经友好协商，就甲方意外受伤的相关事宜达成如下协议：一、意外事故概述1.事故经过：[详细描述意外发生的时间、地点、经过及导致甲方受伤的具体情形]2.受伤情况：甲方经[医疗机构名称]诊断，受伤情况为[具体受伤部位及伤情诊断结果]二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方承担因本次意外事故导致的合理医疗费用、误工费、护理费等损失。有权根据本协议约定获得相应的赔偿。2.义务积极配合乙方及相关部门对本次意外事故进行调查、处理。如实向乙方提供与本次意外事故相关的医疗诊断证明、病历、费用清单等资料。按照医疗机构的建议进行治疗和康复，避免因自身过错导致损失扩大。（二）乙方权利义务1.权利有权了解甲方受伤情况及相关治疗进展。在法律规定和本协议约定的范围内，对甲方的赔偿请求进行合理抗辩。2.义务对本次意外事故的发生承担相应责任，并按照本协议约定向甲方支付赔偿款项。协助甲方办理保险理赔等相关事宜（如有）。如因乙方原因导致甲方损失扩大的，应承担相应的赔偿责任。三、赔偿项目及金额（一）医疗费用乙方同意承担甲方因本次意外受伤所产生的全部医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。甲方应提供真实有效的医疗费用票据，经双方核对无误后，由乙方按照票据金额进行支付。预计医疗费用总额为人民币[X]元，最终以实际发生并经双方确认的金额为准。（二）误工费根据甲方提供的工作证明及收入流水，乙方同意赔偿甲方因本次意外受伤导致的误工费。误工费计算标准为甲方受伤前三个月的平均月工资收入，误工期限按照医疗机构出具的休假证明确定，预计误工费金额为人民币[X]元。（三）护理费考虑到甲方受伤后的护理需求，乙方同意按照每天人民币[X]元的标准赔偿甲方护理费。护理期限根据甲方的实际需要确定，预计护理费金额为人民币[X]元。（四）营养费根据甲方的伤情，乙方同意按照每天人民币[X]元的标准赔偿甲方营养费，营养期限为[X]天，预计营养费金额为人民币[X]元。（五）交通费甲方因就医、复查等实际发生的交通费用，乙方同意按照合理票据金额进行赔偿，预计交通费金额为人民币[X]元。（六）其他费用如甲方因本次意外受伤产生的其他合理费用，乙方亦应承担赔偿责任。具体金额以实际发生并经双方确认的为准。综上所述，乙方应向甲方支付的赔偿总额预计为人民币[X]元（大写：[大写金额]）。在本协议履行过程中，如实际发生的费用超过预计金额，乙方应按照实际发生金额补足差额；如实际发生的费用低于预计金额，乙方已支付的款项超出实际应支付金额的部分，甲方应予以退还。四、支付方式及时间（一）支付方式乙方应通过银行转账的方式将赔偿款项支付至甲方指定的银行账户。甲方指定的银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________（二）支付时间1.在本协议签订后的[X]个工作日内，乙方应向甲方支付赔偿总额的[X]%作为预付款，即人民币[X]元（大写：[大写金额]）。2.甲方提供全部医疗费用票据及相关资料，并经双方核对无误后的[X]个工作日内，乙方应支付剩余赔偿款项。五、违约责任（一）甲方违约责任若甲方违反本协议约定，未如实提供相关资料或故意扩大损失的，乙方有权扣除已支付的赔偿款项，并要求甲方返还乙方已支付的全部费用。甲方还应按照本协议赔偿总额的[X]%向乙方支付违约金。如甲方的违约行为给乙方造成其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部赔偿款项及违约金。如乙方的违约行为给甲方造成其他损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。3.本协议履行完毕后，双方基于本次意外事故所产生的权利义务即告终止。甲方（签字或盖章）：__________________签订日期：______年____月____日乙方（签字或盖章）：__________________签订日期：