签订医疗服务协议书

签订医疗服务协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或其家属）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方有接受医疗服务的需求，甲方具备提供相应医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方为乙方提供医疗服务事宜达成如下协议：一、医疗服务内容1.服务项目：甲方将为乙方提供[具体医疗服务项目，如疾病诊断、治疗、护理等详细列举]。2.服务标准：甲方应按照国家及地方现行的医疗质量标准和诊疗规范为乙方提供服务，确保医疗服务的安全性、有效性和合理性。3.服务期限：本协议约定的医疗服务期限自____年__月__日起至____年__月__日止。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定收取医疗服务费用。根据乙方的病情和身体状况，合理确定治疗方案和检查项目，但应充分告知乙方相关情况并取得乙方书面同意（紧急情况除外）。在乙方不配合治疗或违反医院规章制度时，有权采取必要措施维护医疗秩序和自身权益。2.义务严格遵守国家法律法规及医疗卫生管理相关规定，依法执业，提供优质、安全的医疗服务。配备具备相应资质和专业技能的医护人员为乙方提供服务，并确保医护人员在服务过程中认真履行职责。为乙方建立完整、准确的病历档案，妥善保管与乙方医疗相关的各种资料。向乙方详细说明病情、诊断、治疗方案、预后等情况，解答乙方关于医疗服务的疑问，保障乙方的知情权。按照医疗规范对乙方进行诊疗操作，因甲方过错导致乙方人身损害的，应依法承担赔偿责任。未经乙方书面同意，不得泄露乙方隐私信息，但法律法规另有规定的除外。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解自身病情、诊断、治疗方案、医疗风险、医疗费用等信息，要求甲方作出详细解释。有权自主选择治疗方案，但应在充分了解相关情况后，在甲方指导下作出合理选择。对甲方提供的医疗服务不满意时，有权向甲方提出意见和建议，要求甲方改进服务。有权拒绝甲方不合理的医疗服务要求，但应配合甲方完成必要的诊疗程序。2.义务如实向甲方陈述病情，提供真实、完整的病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报。按照本协议约定及时足额支付医疗服务费用。积极配合甲方的诊疗工作，遵守医院规章制度，按时接受检查、治疗、服药等。在医疗服务过程中，如对治疗方案有不同意见或疑问，应及时与甲方沟通协商，不得擅自中断治疗或拒绝配合。尊重甲方医护人员，不得侮辱、诽谤、威胁医护人员，不得干扰医院正常医疗秩序。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用：乙方应支付的医疗费用包括挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等各项费用，具体金额以实际发生为准。甲方应按照国家及地方有关规定合理收费，并向乙方提供详细的费用清单。2.支付方式：现金支付：乙方应在每次就诊或结算时，以现金形式支付医疗费用。银行转账：乙方可通过银行转账方式将医疗费用支付至甲方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________转账后，乙方应及时将转账凭证复印件提交给甲方备案。医保支付：若乙方参加了医疗保险，应按照医保相关规定办理报销手续。甲方应协助乙方办理医保报销事宜，乙方应在医保报销范围内承担自付费用部分。四、医疗风险告知1.甲方在为乙方提供医疗服务前，应向乙方充分告知可能存在的医疗风险，包括但不限于手术风险、药物不良反应、并发症等，并取得乙方书面确认。2.乙方在签署本协议及接受医疗服务过程中，如因自身病情特殊或存在其他不可预见、不可避免的因素导致医疗风险发生，甲方应及时采取合理的救治措施，但不承担因医疗风险本身导致的全部责任。五、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定提供医疗服务，如服务质量不符合标准、延误治疗等，应承担相应的违约责任。乙方有权要求甲方采取补救措施，如重新治疗、退还部分费用等，并赔偿乙方因此遭受的损失。若甲方违反保密义务，泄露乙方隐私信息，应向乙方支付违约金[具体金额]元，并承担因此给乙方造成的全部损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停对乙方的医疗服务，并要求乙方支付全部欠费及违约金。若乙方违反保密义务，泄露甲方商业秘密或其他保密信息，应向甲方支付违约金[具体金额]元，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。若乙方违反本协议约定，擅自中断治疗或拒绝配合甲方诊疗工作，导致自身病情延误或加重，甲方不承担由此产生的责任，乙方应自行承担全部后果。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的，以