诊所就诊免责协议书

诊所就诊免责协议书甲方（诊所）：名称：[诊所具体名称]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[诊所地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号码：[身份证号码]地址：[患者地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方将在甲方诊所接受相关医疗服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿协商，就乙方在甲方诊所就诊事宜达成如下免责协议：一、服务内容及标的物描述1.服务项目甲方为乙方提供的医疗服务包括但不限于疾病诊断、治疗方案制定、药物治疗、物理治疗、手术治疗（如有）等综合性医疗服务，具体服务项目将根据乙方的病情和身体状况，由甲方专业医疗人员进行评估后确定。2.服务流程乙方就诊时，应首先向甲方提供详细的个人病史、症状表现及相关检查报告等信息。甲方医疗人员将对乙方进行全面的体格检查、必要的实验室检查及影像学检查等，以明确诊断。基于诊断结果，甲方制定个性化的治疗方案，并向乙方详细说明治疗方案的内容、预期效果、可能存在的风险及注意事项。乙方在充分理解并同意治疗方案后，接受甲方的治疗服务。3.医疗设备及药品甲方诊所配备了符合国家相关标准和规范的先进医疗设备，包括但不限于诊断设备（如X光机、B超机、心电图机等）、治疗设备（如激光治疗仪、微波治疗仪等）及各类检测仪器，以确保为乙方提供准确的诊断和有效的治疗。同时，甲方使用的药品均从正规渠道采购，保证药品质量符合国家标准。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权根据乙方的病情及身体状况，为乙方制定合理的治疗方案，并要求乙方配合治疗。有权对乙方进行必要的检查、诊断，以明确病情，确定治疗方案。如乙方不配合治疗或违反甲方的诊疗规范及医嘱，甲方有权暂停为乙方提供治疗服务，并要求乙方承担相应后果。2.义务甲方应按照国家法律法规及医疗行业规范，为乙方提供专业、安全、有效的医疗服务。甲方医疗人员在诊疗过程中，应向乙方充分说明病情、治疗方案、可能存在的风险及注意事项，保障乙方的知情权。甲方应妥善保管乙方的病历资料、检查报告等信息，保护乙方的隐私。未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露乙方的个人信息及医疗情况，但法律法规另有规定的除外。甲方应确保所使用的医疗设备和药品符合国家质量标准和安全要求，定期对设备进行维护、保养和校准，对药品进行质量监控。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方提供详细的病情诊断、治疗方案及相关医疗信息，了解治疗过程中的风险和注意事项。有权自主决定是否接受甲方的治疗方案，但应充分考虑自身病情及甲方的专业建议。如对甲方的诊疗服务不满意，有权向甲方提出意见和建议。2.义务乙方应如实向甲方提供个人病史、症状表现、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报，否则由此导致的不良后果由乙方自行承担。乙方应积极配合甲方的诊疗工作，按照医嘱按时服药、接受治疗、进行复查等。如因乙方不配合治疗导致病情延误或加重，乙方应自行承担责任。乙方应按照约定支付医疗费用。如乙方逾期未支付，甲方有权暂停为乙方提供后续治疗服务，并要求乙方支付相应费用及可能产生的滞纳金。乙方在诊疗过程中应遵守甲方诊所的规章制度，尊重甲方医疗人员，不得干扰正常的医疗秩序。三、医疗风险告知及免责事项说明（一）医疗风险告知1.甲方在为乙方提供医疗服务前，将向乙方充分说明可能存在的医疗风险，包括但不限于但不限于手术风险、药物不良反应、感染风险、过敏反应、病情恶化风险等。具体风险内容将根据乙方的病情和治疗方案进行详细说明。2.尽管甲方会采取一切合理措施降低医疗风险，但医疗行为本身具有一定的不确定性，仍可能存在无法预见、避免或克服的风险，导致治疗效果不理想或出现其他不良后果。（二）免责事项说明1.因乙方隐瞒或虚报病情、个人信息等导致的医疗失误或不良后果，甲方不承担责任。2.乙方不按照医嘱配合治疗，自行中断治疗、更改治疗方案或不按时服药、复查等，由此造成的病情延误、加重或其他不良后果，甲方不承担责任。3.因不可抗力因素（如自然灾害、突发公共卫生事件等）导致甲方无法正常提供医疗服务或乙方出现医疗意外情况，甲方不承担责任。但甲方应在不可抗力事件发生后及时通知乙方，并采取合理措施尽量减少损失。4.乙方自身特殊体质或潜在疾病导致的医疗风险及不良后果，甲方已尽到合理诊疗义务的，甲方不承担责任。5.乙方在接受医疗服务过程中，如因自身原因导致意外事件发生（如跌倒、摔伤等），甲方已采取合理防范措施的，甲方不承担责任。四、违约责任1.若甲方违反本协议约定，未履行应尽义务，导致乙方遭受损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费等直接损失。如甲方的违约行为构成医疗事故，还应按照相关法律法规的规定承担医疗事故责任。2.若乙方违反本协议约定，未履行应尽义务，导致甲方遭受损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方为乙方提供服务所产生的成本、因乙方违约导致的其他损失等。如乙方逾期支付医疗费用，应按照约定支付滞纳金，滞纳金标准为每日未支付金额的[X]%。3.任何一方违反本协议约定，应承担因违约行为给对方造成的一切直接和间接损失，并应向对方支付违约金。违约金金额为协议总金额的[X]%。如违约行为给对方造成的损失超过违约金金额的，违约方还应补足差额部分。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方本次就诊治疗结束并结清所有医疗费用之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致