申请离开人间协议书

申请离开人间协议书甲方（申请人）：姓名：__________________性别：__________________民族：__________________出生日期：______________身份证号码：____________联系地址：______________联系电话：______________乙方（相关管理部门或机构，如有）：名称：__________________法定代表人：____________地址：__________________联系电话：______________鉴于甲方因[阐述申请离开人间的具体原因，如身患绝症且无治愈希望、遭受难以承受的痛苦等]，经过深思熟虑，决定申请以合法、合规、人道的方式离开人间，现甲、乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，就甲方申请离开人间的相关事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述甲方基于自身目前的身体状况、精神状态及生活境遇等综合因素，申请以[具体方式，如安乐死（需符合法律允许的前提下）、尊严死等]方式结束生命。乙方（若涉及相关管理部门或机构）应在法律法规允许的范围内，为甲方提供必要的协助与指导，确保整个过程符合法律规定、道德伦理及人道原则。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利甲方有权在充分了解相关法律法规、程序及后果的基础上，自主决定是否申请离开人间以及选择何种方式。甲方有权要求乙方提供关于申请流程、法律规定等方面的详细信息和咨询服务，乙方应如实提供。2.义务甲方应如实向乙方陈述自身的健康状况、病史、精神状态等相关信息，不得隐瞒或虚报重要事实。甲方应积极配合乙方开展的各项工作，包括但不限于签署相关文件、接受必要的审查和评估等。甲方在申请过程中应严格遵守法律法规及本协议约定，不得采取任何违法违规或损害他人利益的行为。（二）乙方权利与义务1.权利乙方有权对甲方的申请进行审查和评估，以确定是否符合法律法规及相关规定。乙方有权要求甲方提供必要的证明材料和信息，以便进行准确的审查和判断。2.义务乙方应在法律法规允许的范围内，为甲方提供专业、客观、公正的咨询和指导服务，解答甲方关于申请离开人间的疑问。乙方应按照法定程序和要求，对甲方的申请进行认真审查和评估，确保整个过程合法合规。若乙方认为甲方的申请存在不符合法律法规或其他问题的情况，应及时告知甲方，并说明理由和依据。三、申请流程及相关程序（一）申请启动甲方应向乙方提交书面申请，明确表达其申请离开人间的意愿、选择的方式及相关理由。申请书中应包含甲方的基本信息、健康状况、申请的具体方式等详细内容。（二）审查与评估1.乙方收到甲方申请后，应立即组织专业人员（如医疗专家、法律专家等）对甲方的申请进行审查和评估。审查内容包括但不限于甲方的精神状态是否正常、是否存在受胁迫或误导的情况、其健康状况是否确实符合申请条件等。2.评估过程中，乙方可要求甲方接受必要的医学检查、心理评估等，以获取更全面准确的信息。甲方应积极配合上述检查和评估工作。（三）审核决定1.乙方根据审查和评估结果，在法定期限内作出审核决定。若审核通过，乙方应向甲方出具书面通知，并告知其后续的操作流程和注意事项。2.若审核不通过，乙方应向甲方说明理由，并提供相应的法律依据和解释。甲方有权对审核结果提出申诉，乙方应在规定时间内对申诉进行复查和答复。（四）实施阶段（若申请通过）1.在确保符合所有法律法规和程序要求的前提下，按照甲方选择的方式实施离开人间的行为。2.整个实施过程应在乙方的监督下进行，确保过程合法、人道、无痛苦。同时，应做好相关记录和见证工作，以备后续核查。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方在申请过程中隐瞒或虚报重要事实，导致乙方作出错误判断或决定，甲方应承担由此给乙方及相关方造成的一切损失。2.若甲方违反本协议约定，采取违法违规或损害他人利益的行为，乙方有权立即终止本协议，并追究甲方的法律责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照法律法规及本协议约定履行职责，如未提供准确的咨询服务、未认真审查申请导致错误决定等，乙方应承担由此给甲方造成的损失。2.若乙方在实施相关协助过程中存在故意拖延、刁难或违反法定程序的行为，甲方有权要求乙方承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。五、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：__________________签订日期：______年____月____日乙方（签字或盖章）：__________________签订日期：______年___