眉毛提升手术协议书

眉毛提升手术协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方有进行眉毛提升手术的需求，甲方具备提供相关医疗服务的资质和能力，甲乙双方经友好协商，就乙方在甲方处接受眉毛提升手术事宜达成如下协议：一、手术内容及要求1.手术名称：眉毛提升手术2.手术目的：通过手术改善乙方眉毛下垂等问题，提升面部整体美观度。3.手术方案：甲方将根据乙方的面部特征、眉毛现状以及乙方的期望，制定个性化的手术方案。具体手术操作包括但不限于切除多余皮肤组织、调整眉毛位置及形态等，以达到提升眉毛的效果。手术方案将在手术前向乙方详细说明，并经乙方确认。4.预期效果：术后乙方的眉毛将得到明显提升，形态自然美观，与面部整体比例协调，面部外观得到改善。但需明确，手术效果可能因个体差异、术后护理等因素存在一定程度的差异。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权根据乙方的具体情况和手术需要，合理安排手术时间、地点及相关医疗人员。有权要求乙方如实告知与手术相关的个人健康信息、过敏史等情况。在乙方未按照约定支付手术费用或违反本协议其他条款时，有权暂停手术或采取其他合理措施。2.义务严格遵守国家法律法规及医疗卫生管理相关规定，按照医疗卫生行业标准和规范开展手术。术前对乙方进行全面的身体检查和评估，确保乙方身体状况适合进行手术。向乙方详细说明手术的风险、注意事项、术后护理等内容，确保乙方充分了解手术相关信息。安排具备相应资质和经验的医疗人员实施手术，确保手术过程安全、规范、有效。为乙方提供必要的术后护理指导，并根据乙方恢复情况进行定期复查和随访，及时处理术后可能出现的问题。对乙方的个人信息严格保密，不得泄露乙方隐私。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解手术的详细情况，包括手术方案、风险、注意事项等，并要求甲方进行详细解释。有权要求甲方按照约定的手术方案和标准进行手术。在手术过程中，有权要求甲方保障其安全和舒适。对术后效果不满意，在符合本协议约定的情况下，有权要求甲方采取合理的补救措施。2.义务如实向甲方告知个人健康状况、过敏史、家族病史等与手术相关的重要信息。如因乙方隐瞒或不实告知导致手术出现不良后果，乙方应自行承担责任。按照甲方的要求进行术前各项检查，配合甲方做好手术前的准备工作。按照约定支付手术费用及相关费用。严格遵守甲方制定的术后护理要求，按时服药、定期复查，注意休息和饮食等，积极配合甲方完成术后康复。尊重甲方的医疗人员，遵守医疗机构的规章制度，不得干扰正常医疗秩序。三、手术费用及支付方式1.手术费用：本次眉毛提升手术费用共计人民币______元（大写______元整）。该费用包含手术费、麻醉费、药品费、医疗器械费、术后护理费、复查费等与手术直接相关的所有费用，但不包括可能出现的特殊情况（如因乙方个人原因需额外增加的检查或治疗费用）。2.支付方式：乙方应在签署本协议后的______个工作日内，向甲方支付手术费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写______元整）；剩余款项在手术前______个工作日支付完毕。3.费用调整：如因手术中出现不可预见的情况，需要增加手术项目或使用额外的材料、药品等，导致手术费用增加，甲方应提前告知乙方，经乙方同意后，乙方应按照调整后的费用支付。四、手术风险及并发症1.手术风险任何手术都存在一定风险，眉毛提升手术可能出现但不限于以下风险：出血、感染、肿胀、淤血、皮肤坏死、伤口愈合不良、瘢痕形成、两侧不对称、效果不理想等。手术过程中可能因麻醉药物引起过敏反应、呼吸抑制、心律失常等不良反应。术后可能因个人体质差异或护理不当，出现眼部功能障碍（如眼睑闭合不全、视力模糊等）、神经损伤（如局部感觉减退、面瘫等）等严重并发症，但发生概率较低。2.甲方告知义务：甲方在手术前应向乙方充分说明上述手术风险，并以书面形式告知乙方。乙方在阅读并理解风险告知书后，应签字确认，表示已充分知晓手术风险，并愿意承担相应后果。3.并发症处理：如乙方在术后出现上述或其他与手术相关的并发症，甲方应积极采取相应的治疗措施进行处理。对于因甲方医疗过错导致的并发症，甲方应承担相应的责任；对于因乙方个人体质原因或未遵守术后护理要求导致的并发症，乙方应自行承担主要责任，但甲方应提供必要的协助和指导。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照约定的手术方案、医疗规范进行手术，导致手术失败或乙方出现损害后果，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方的医疗费用、误工费、护理费、精神损害抚慰金等直接和间接损失。如甲方未履行保密义务，泄露乙方个人信息，给乙方造成损失的，应承担赔偿责任。若甲方违反本协议约定的其他义务，应承担相应的违约责任，赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约责任若乙方未按照约定支付手术费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权暂停手术，并要求乙方支付已产生的费用及违约金。如乙方隐瞒或不实告知个人健康信息，影响手术进行或导致术后出现不良后果，乙方应自行承担全部责任，甲方有权解除本协议，已收取的费用不予退还，并要求乙方赔偿甲方因此遭受的损失。若乙方未遵守术后护理要求，导致手术效果不佳或出现并发症，乙方应自行承担主要责任，同时甲方有权根据情况要求乙方支付相应的补救费用。乙方违反本协议约定的其他义务，应承担相应的违约责任，赔偿甲方因此遭受的损失。六、保密条款1.甲乙双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起______年。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.甲乙双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协