提供病历委托协议书

提供病历委托协议书甲方（委托人）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（受托人）：名称：__________________统一社会信用代码：__________________法定代表人：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方因[具体事由]需要委托乙方处理其病历相关事宜，为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方友好协商，达成如下协议：一、委托事项及服务内容1.委托事项甲方委托乙方处理其在[医疗机构名称]的病历相关事务，包括但不限于病历的查阅、复印、封存等。2.服务内容病历查阅：乙方应按照国家法律法规及医疗机构的规定，协助甲方查阅其病历资料。在查阅过程中，乙方应确保甲方能够全面、准确地获取病历信息，并提供必要的协助和解释。病历复印：根据甲方的要求，乙方负责按照规定的程序和格式，为甲方复印其病历资料。复印的病历应清晰、完整，与原件一致，并加盖医疗机构的病历复印专用章。病历封存：若甲方需要对病历进行封存，乙方应在甲方在场的情况下，按照医疗机构的要求，对病历进行封存。封存后的病历应妥善保管，确保其完整性和保密性。二、双方权利与义务1.甲方权利与义务权利有权要求乙方按照本协议的约定，及时、准确地完成委托事项。有权了解委托事项的处理进展情况，并获得相关的信息和报告。对乙方的服务质量不满意时，有权要求乙方采取改进措施或更换服务人员。义务向乙方提供真实、准确、完整的个人信息及与委托事项相关的资料和文件，并对其真实性和合法性负责。按照本协议的约定，向乙方支付服务费用。配合乙方完成委托事项，提供必要的协助和支持。如因甲方原因导致委托事项无法顺利完成，甲方应承担相应的责任。2.乙方权利与义务权利有权要求甲方按照本协议的约定，提供必要的资料和文件，并支付服务费用。在处理委托事项过程中，有权根据实际情况采取合理的措施和方法，但应确保不违反法律法规及本协议的约定。义务按照国家法律法规及医疗机构的规定，诚信、谨慎地履行委托事项，确保服务质量。对甲方提供的个人信息及资料严格保密，不得泄露给任何第三方。如因乙方原因导致甲方信息泄露，乙方应承担相应的法律责任。在处理委托事项过程中，及时向甲方通报进展情况，并按照甲方的要求提供相关的信息和报告。妥善保管甲方的病历资料及相关文件，在委托事项完成后，按照甲方的要求进行交接或处理。三、服务费用及支付方式1.服务费用甲方应向乙方支付的服务费用为人民币[具体金额]元（大写：[大写金额]）。该费用包含乙方为完成委托事项所发生的所有费用，如查阅费、复印费、封存费等，但不包括可能产生的额外费用（如因甲方要求加急处理等特殊情况产生的费用）。2.支付方式甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将服务费用一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________四、违约责任1.若甲方未按照本协议的约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停或终止委托事项的处理，并要求甲方支付已完成部分的服务费用及违约金。2.若乙方未按照本协议的约定履行义务，导致委托事项无法完成或给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。乙方应退还甲方已支付的服务费用，并按照服务费用的[X%]向甲方支付违约金。如损失超过违约金金额的，乙方还应赔偿甲方的全部损失。3.任何一方违反本协议的保密义务，应向对方支付违约金人民币[具体金额]元（大写：[大写金额]）。如因违约行为给对方造成损失的，违约方还应承担赔偿责任。4.如因不可抗力或法律法规等不可预见、不可避免的原因导致一方无法履行本协议的，该方不承担违约责任，但应及时通知对方并提供相关证明。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至委托事项完成之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：_________________