正畸治疗中止协议书

正畸治疗中止协议书甲方（正畸治疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在甲方处接受正畸治疗，现因[具体原因]，双方经友好协商，就正畸治疗中止事宜达成如下协议：一、正畸治疗情况说明1.治疗阶段：乙方于[起始日期]开始在甲方处接受正畸治疗，目前治疗处于[具体治疗阶段，如牙列排齐期、牙合关系调整期等]。2.已完成治疗内容：甲方已为乙方进行了[详细列举已完成的治疗项目，如口腔检查、牙齿模型制取、X光拍摄、佩戴矫治器等]。3.剩余治疗项目：根据正畸治疗计划，剩余治疗项目包括[逐一列出剩余的治疗项目，如调整矫治器力度、更换矫治器部件、进行特定牙齿移动操作等]。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定支付因已提供治疗服务而产生的费用。在乙方未按照约定支付费用或违反本协议其他条款时，有权暂停后续治疗服务。2.义务向乙方提供已完成治疗项目的详细记录和资料，包括病历、X光片、牙齿模型等。根据乙方治疗进展情况，为乙方提供专业的正畸治疗建议和指导，协助乙方了解后续正畸治疗的必要性和注意事项。在本协议生效后，妥善保管与乙方正畸治疗相关的材料和设备，以备乙方后续可能需要查阅或使用。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方提供已完成治疗项目的详细记录和资料。在对已完成治疗效果存在疑问或有其他合理需求时，有权向甲方咨询。2.义务按照本协议约定及时支付因已接受的正畸治疗服务而产生的费用。如实向甲方告知自身口腔健康状况及任何可能影响正畸治疗的因素。在中止正畸治疗后，遵循甲方提供的口腔护理建议，保持口腔清洁，避免因不当护理导致口腔问题影响正畸治疗效果。三、费用结算1.已发生费用：乙方应向甲方支付截至本协议签署之日已接受正畸治疗服务所产生的费用共计人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元）。该费用明细如下：[各项费用名称及金额逐一列出，如治疗费[X]元、检查费[X]元、矫治器费用[X]元等]2.支付方式：乙方应在本协议签署之日起[X]个工作日内，将上述费用支付至甲方指定账户。账户名称：____________________开户银行：____________________账号：____________________3.费用调整：若在本协议签署后发现因治疗过程中出现不可预见的特殊情况导致已发生费用需要调整，双方应根据实际情况协商确定调整后的费用金额，并签订补充协议。四、治疗中止后的相关事项1.治疗中止确认：双方确认，自本协议生效之日起，乙方的正畸治疗正式中止。乙方放弃后续由甲方提供的正畸治疗服务，甲方不再承担后续正畸治疗的责任和义务。2.口腔状况维持：乙方应注意保持口腔卫生，按照甲方之前提供的口腔护理指导进行日常口腔清洁，包括正确刷牙、使用牙线等。定期进行口腔检查，如发现口腔问题应及时就医。3.矫治器处理：乙方应在协议签署后[X]个工作日内将甲方提供的矫治器及相关配件归还甲方。若乙方未按时归还，应按照甲方规定支付相应的保管费用。保管费用标准为每月人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元）。甲方在收到乙方归还的矫治器及相关配件后，应向乙方出具书面收据。五、违约责任1.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定按时支付已发生费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停后续治疗服务，并要求乙方一次性支付全部已发生费用及违约金。若乙方未按照约定归还矫治器及相关配件，除按照规定支付保管费用外，还应承担因此给甲方造成的损失，包括但不限于重新制作矫治器的费用、因乙方违约导致甲方无法正常开展后续治疗业务而产生的业务损失等。若乙方违反本协议约定的其他条款，给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。2.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定向乙方提供已完成治疗项目的详细记录和资料，应承担因此给乙方造成的损失。若甲方违反本协议约定的其他条款，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：______________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月____日乙方（签字）：______________________