流产家属签字协议书

流产家属签字协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者及家属）：患者姓名：________________性别：____年龄：____身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________患者家属姓名：________________与患者关系：____身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方因[具体原因]需要进行流产手术，为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿、充分协商，达成如下协议：一、手术相关事宜（一）手术名称及内容乙方进行的手术为[具体流产手术名称，如人工流产术、药物流产术等]，手术将由具备相应资质和经验的专业医疗人员按照医疗规范进行操作，旨在终止乙方妊娠。（二）手术时间及地点手术时间暂定于[具体日期和时间段]，如因特殊情况需要变更，甲方应提前[X]小时通知乙方。手术地点为甲方医疗机构的[具体手术室地点]。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方的病史、过敏史、目前身体状况等与手术相关的信息，以便做出准确的诊断和治疗方案。按照医疗规范和操作流程进行手术，如因乙方隐瞒重要信息或不配合手术导致手术风险增加或出现不良后果，甲方不承担责任。2.义务向乙方及家属充分说明手术的必要性、手术方式、手术风险、术后注意事项等内容，并解答乙方及家属提出的疑问。安排具备相应资质和经验的专业医疗人员进行手术，确保手术的安全性和有效性。手术过程中密切关注乙方身体状况，如遇紧急情况，应采取必要的医疗措施进行救治。术后为乙方提供必要的护理和康复指导，告知乙方术后复查的时间、地点及注意事项。（二）乙方权利义务1.权利有权了解手术的详细情况，包括手术方式、手术风险、术后注意事项等。要求甲方按照医疗规范和操作流程进行手术，保障自身的安全和健康。对手术过程和术后护理有知情权和监督权。2.义务如实向甲方告知自己的病史、过敏史、目前身体状况等与手术相关的信息，不得隐瞒或虚报。按照甲方的要求进行术前检查，如检查结果不符合手术条件，应积极配合甲方采取相应的治疗措施。签署手术同意书等相关文件，表明自己已充分了解手术的风险和后果，并自愿承担相应责任。手术前禁食禁水[具体时长]，按照甲方的要求做好术前准备工作。术后按照甲方的要求进行护理和康复，按时复查，如有不适及时就医。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用明细乙方本次流产手术的总费用为人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元），该费用包含手术费、麻醉费、护理费、检查费、药费等与手术相关的所有费用。（二）支付方式乙方应在手术前[X]个工作日内，将医疗费用一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方收到款项后，应向乙方出具正式发票。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照医疗规范和操作流程进行手术，导致乙方出现医疗事故或不良后果，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、精神损害抚慰金等。2.若甲方未提前通知乙方变更手术时间，导致乙方遭受损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实向甲方告知病史、过敏史、目前身体状况等与手术相关的信息，导致手术风险增加或出现不良后果，乙方应自行承担相应责任，甲方不承担任何赔偿责任。2.若乙方未按照甲方的要求进行术前检查、术前准备、术后护理和康复，或未按时复查，导致手术效果不佳或出现并发症等情况，乙方应自行承担相应责任，甲方不承担任何赔偿责任。3.若乙方未按照约定时间支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停手术，并要求乙方支付已发生的医疗费用及违约金。五、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议生效及期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次流产手术结束及术后复查完毕。（二）协议变更与解除本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。在协议履行期间，如一方提出解除协议，需提前[X]日书面通知对方，并经对方书面同意。协议解除后，双方应按照实际履行情况进行结算和处理。（三）保密条款双方应对在协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者信息等予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。（四）不可抗力条款因不可抗力事件导致本协议无法履行或部分无法履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方并提供相关证明文件。不可抗力事件结束后，双方应协商决定是否继续履行协议或变更协议内容。（五）协议份数本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：______________________法定代表人（签字）：________________签订日期：__