picc并发症预防及处理课件

并发症预防与处理

目录01导管转移02导管相关性静脉血栓03导管相关性感染04导管破损/断裂05意外脱落第一节、导管转移01临床表现02原因03预防04处理导管内回血输液速度减慢或输液不畅，改变体位后症状改善3.导管移位至颈内时，部分患者在输液或冲封管时，部分患者感觉颈部有冰凉或异常声音。一、临床表现（一）护理因素：进行导管维护的人员技术不熟练，将导管脱出。（二）患者因素：贴膜松动后未及时进行维护，导致导管脱出。患者穿脱衣服时不注意将导管带出。患者日常活动方式不正确，如置管侧肢体过度上举，360°大甩臂。（三）疾病因素胸腔病变导致胸腔内压力增高或纵隔移位患者出现剧烈呕吐、咳嗽等。二、原因静脉置管前做好充分的评估，排除潜在的疾病影响因素。加强护士导管维护技能培训，严格执行操作标准及流程。肿瘤患者化疗后出现剧烈呕吐时，遵医嘱采取止呕措施，并密切观察导管功能。做好健康教育：告知带管患者及家属，当贴膜松动或导管固定不佳时应及时进行维护，日常活动一定要谨遵护士的指导。三、预防出现导管移位时，首先进行X线定位结果，确定导管移位后的位置。根据X线定位结果，将导管保留在较大的静脉内保留，抽取回血通畅，方可进行输液，在使用过程中不宜使用刺激性和腐蚀性药物。退出的导管在体外妥善固定，做好记录及交接班，禁止将退出的导管送人体内。密切观察导管功能及使用过程中患者有何不适，必要时给予拔管。四、处理第二节、导管相关性静脉血栓01临床表现02血栓形成的病例转归03原因04检查和诊断05预防06处理（一）贵要静脉血栓：主要表现为沿血管走向红肿、触痛、硬结、皮肤表面发红、皮温升高、臂围增粗等。（二）腋静脉血栓：主要变现为腋窝处疼痛不适、前臂和手部肿胀、疼痛、手指活动受限等。（三）腋静脉-锁骨下静脉血栓：整个上肢肿胀、伴有上臂、肩部、锁骨上和患侧前胸壁等部位的浅静脉扩张等。上肢下垂时，症状加重。（四）上腔静脉血栓：在上肢静脉回流障碍的临床表现基础上，还有颈部和颜面部肿胀、球结膜充血水肿；预部、胸壁和肩部浅静脉扩张；常伴有头痛、头胀及其他神经系统和原发病的症状等。01.临床表现（一）血栓溶解、吸收和软化

血栓形成后，可同时出现不同程度的纤溶系统激活作用，使血栓中的纤维蛋白吸附大量的纤溶酶，纤溶酶有助于新鲜血液的溶解和软化。（二）血栓机化和再通

1.血栓机化是指新生肉芽组织替代的过程，形成较大的血栓不能完全被吸收时，都能从病变部位的血管壁生长出肉芽组织，导致血栓机化。

2.血栓部分溶解或脱水而收缩，血栓内部发生裂隙，出现新的血管内皮细胞再生，沿该裂隙生长，有时可出现一条新的血管腔和血流通道。（三）血栓钙化和同质化较大的血栓，既不能溶解和软化，又不能彻底机化，最常见的转归是内部钙盐沉积，变成坚硬的钙化块。02.血栓形成的病例转归（一）血液的高凝状态（二）血液缓慢（三）静脉内膜损伤（四）与导管相关的因素（五）与置管部位相关的因素（六）年龄（七）导管维护因素（八）低龄儿童和老年人，口服避孕药人士，多次置入中心血管通路装置病史。

03.原因（一）超声多普勒1.血管内可见血栓回声2.探头加压时静脉不可压闭3.血流动力学改变（二）静脉造影其优点是能使静脉直接显影，可有效的判断有无血栓和血栓的位置、形态、范围及侧肢循环建立情况，过去被认为是诊断的“金标准”，但这是一项创伤性、侵入性检查，在检查过程中要使用到造影剂，存在碘过敏的风险，肾功能不全者也不适合此项检查，所以，在进行检查前需充分评估，并与患者及家属签署知情同意书。04.检查和诊断（一）PICC置管必须由接受过专职培训的有资质的人员进行操作（二）置管前的全面评估（三）合理选择输液工具（四）严格遵守技术操作规范（五）规范导管维护（六）加强导管的管理，及时发现问题，处理问题、分析原因、持续改进（七）健康教育05.预防（一）患肢抬高，制动，禁止揉搓（二）诊断静脉血栓的位置、大小、范围等。（三）分析血栓的原因，遵医嘱给予溶栓治疗。（四）加强监测（五）溶栓过程加强患者健康教育1.给予患者心理支持.讲解血栓发生的过程及溶栓的必要性、安全性、保持患者的良好心态，积极配合治疗。2.用药期间卧床休息。3.饮食清淡易消化，禁食生冷、辛辣、坚硬等食物。4.禁止食用增加或降低抗凝药物药效的食物（六）遵医嘱必要时拔除静脉导管处理，拔管过程中和拔管后注意观察患着有无胸闷、咳嗽、咳血、四肢湿冷及血压下降等肺栓塞表现06.处理第三节、导管相关性感染01分类02临床表现03原因04预防05处理1.局部感染2.隧道式感染3.导管相关性血流感染。一、分类1.局部感染时穿刺点炎症反应明显，主要表现在穿刺点周围2cm内红，肿、热、痛，大多数有炎性或浓性分泌物，一般不伴有全身感染症状。2.隧道式感染时以细菌性静脉炎为主要表现，部分患者还可伴有静脉血栓，在覆盖导管表面组织和穿刺部位大于2cm的沿皮下出现疼痛，红肿，或浓性分泌物，有时伴有发热，白细胞计数升高，伴有或不伴有全身感染症状。3.导管相关性血流感染（（CRBSI），主要表现在患者带有血管内导管或着拔除血管内导管48h内，出现的菌面症或真菌血症，并伴有发热（体温>38C）、寒战或低血压等感染症状，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌，部分感染较轻的患者在拔除导管后体温可恢复正常。二、临床表现（一）手卫生，操作过程中未严格按照标准预防的要求进行手卫生规范（二）置管技术原因（三）导管维护因素（四）患者自身因素（五）置管部位和置管方式因素（六）导管留置时间、使用频率：导管留置时间越长、使用频率越高，感染的机会就越大（七）导管材质因素：导管材质可影响血栓的形成和微生物的粘附性，.细菌可沿导管内外壁生长，例如凝固性阴性葡萄球菌可以粘附在导管表面，1h即可繁殖形成严重的细菌定值，6-12h可以从单层细菌繁殖到多层细菌三、原因（一）培训与管理（二）手卫生（三）全面规范的评估（四）置管环节感染预防控制（五）带管期间的感染预防控制（六）密切观察穿刺部位及患者生命体征，如有无局部红、肿、热、痛及全身寒战、发热等，尽早发现感染征象（七）做好患者的健康教育，提高患者的依从性。四、预防（一）出现导管相关性感染时，应及时报告医生，根据医嘱对不同的感染类型，进行相应的处理。1.局部感染2.隧道式感染.3.导管相关性血流感染（二）在处理导管相关性感染的过程中，还应密切观察患者有无合并其他相关并发症，如感染性血栓性静脉炎，感染性休克，感染性心内膜炎等。配合医生进行对症处理，必要时拔除导管。（三）对处理的过程做好详细记录，拔管患者做好拔管记录。五、处理第四节、导管破损/断裂01临床表现02原因03预防04处理（一）输液或冲封管过程中出现导管渗液（二）导管破损处出现液体或血液溢出（三）导管完全断开，甚至进人体内1、临床表现（一）置管过程中操作不当（二）维护过程操作不当（三）拔管过程：拔管时遇阻力，强行拔管导致导管断裂。（四）患者因素：患者活动不当，导致过度牵拉导管，从而损伤导管。（五）对非耐高压导管使用了高压注射器进行加压注射。（六）导管自身因素：导管生产工艺缺陷、导管质量存在问题、导管自身老化等因素，都有可能在导管使用过程中出现破损或断裂。2、原因（一）置管前1.加强置管护及病房各层级护士的培训，使其熟悉导管材质、结构、型号及使用注意事项，避免导管破裂或断裂等不良事件的发生。2.仔细检在导管的有效期，如聚氨脂材质的导管在生产后3-5年即老化，丧失力度，容易折断，所以要仔细检查导管的有效期，确保安全留置。3.严格遵守置管操作流程，用生理盐水对导管进行预冲，仔细检查导管的完整性。3.1、预防（二）置管中1.操作过程中注意将利器与导管分开放置，以防损伤导管。2.使用切割器修剪导管时，首先选择配套的切口，在将导管放入切割器前，必须将切割器刀片完全拉起，检查切割器孔内通畅后方可将导管放人，一次修剪成功，切忌导管在切割器内来回滑动，不可随意按下或轻按切割器，以免损伤导管。3.修剪三向瓣膜式导管，必须将导管尾端修剪平整.无毛茬，将连接器的金属部分完全推人导管内，再将导管与减压套筒连接并锁牢。注意预留足够体外长度，保证导管体外固定安当，4.送入导管时使用无齿镊，轻夹导管，勾速缓慢的送入导管，当遇送管不畅时，应及时查找原因，切忌暴力送管，以防导管打折损伤导管。5.撤退导管内导丝时，如遇阻力.应先查找原因，不可强行撤退导丝，以防导丝划伤导管。3.2、预防（三）维护过程1.冲封管选择管径在10ml以上的注射器，遇输液不畅、抽取回血不畅或冲管不畅时，应进一步确认导管的位置，不可暴力冲管。2.等管维护过程中，尽量避免乙醇消毒液直接接触导管，因乙醇消毒液可促使聚氨脂材质的导管老化。3.正确固那定导管：导管尾端妥善放置，肘下置管患者，，保持屈肘时不折曲导管连接处。4.尽量使用透明敷料固定导管，便于观察导管的各种情况，一旦有异常可及时处理。5.避免用胶带直接缠绕导管，去除导管上方的胶布或纱布时尽量不使用剪刀和刀片，以免误伤导管。3.3、预防（四）拔管过程1.查看置管记录，如置管时间、导管型号、导管长度、维护记录等。2。评估患者带管期间有无出现导管相关并发症，如静脉炎、导管相关性静脉血栓\、导管相关性感染等做好相应预措施。3.严格遵守拔管流程，在拔管过程遇到阻力，分析原因，采取相应的应对措施，切忌暴力拔管。（五）做好患者及家属PICC相关知识的健康教育，指导患者如何观察导管打折、裂痕及破损情况。3.4、预防根据不同导管自的破裂/断裂方式，，采取相应的处理方法。（一）体外部分断裂的处理1.尖端开口式导管：（1）患者平卧，置管肢体外展45-90°，严格消毒后，用止血钳轻夹导管，沿着于静脉平行方向缓慢拔除导管，避免发生导管完全断裂。（2）导管拔出后观察导管的完整性，与患者或家属共同确认导管的相关信息并签字。（3）密切观察患者拔管后有无不适反应（4）详细记录拔管原因及拔管过程4.1、处理根据不同导管自的破裂/断裂方式，，采取相应的处理方法。（一）体外部分断裂的处理2.三向瓣膜式导管（1）患者平卧，置管肢体外展45-90%。（2）确定修剪导管的位置。（3）按置管操作规范铺无菌治疗市，带无菌手套，严格消毒导管及周围皮肤。（4）预冲导管连接器，备用。（5）用无菌剪刀与导管垂直，快速剪断导管破损部分。（6）安装连接器，确定减压食筒与金属柄锁牢。（7）抽回血，确定导管通畅，妥善固定。（8）再次行X线定位，确定导管尖端位置，若导管尖端不在上腔静脉，则作为中长导管使用。（9）详细记录导管修剪时间及过程，重新记录导管置入及外露长度，注意修剪后的导管不应使用超过所推荐的时间。（10）密切观察惠者有尤其他导管相关并发症的发生。4.2、处理根据不同导管自的破裂/断裂方式，，采取相应的处理方法。（二）导管断裂的处理1.导管体外断裂的处理：（1）如果在院外发生导管体外断器。将导管体外外露部分反折扎紧，妥善固定在皮肤上，并在穿刺点方系有弹性的橡胶带，松紧合适，以手臂不发麻为宜，立即到医院进行处理。（2）如在医院内发生的导管断裂，应立即通知医护人员，用止血钳夹紧外露导管的尾端，并在穿刺点上方系止血带，不能阻碍血运循环，以防导管进人体内。（3）置管肢体制动，保留断裂的导管。（4）后期处理方法同导管破裂处理4.3、处理2.导管体内断裂的处理：（1）医院外发生争管断裂体内1）患者平躺.制动。2）在置管肢体近腋窝处系有弹性的橡胶带，松紧合适，以手臂不发麻为宜。3）带上断裂的导管和导管维护记录本，立即用平车推送患者到医院进行处理。（2）医院内发生导管断裂体内1）立即停止操作，患者平躺、制动，报告医生。2）在穿刺点上方近腋窝处系止血带，尽量减少导管在血管内漂移（3）保留断裂导管，确定进人体内导管管的长度。（4）X线定位，确定导管在体内的位置。（5）导管取出后确认导管的长度及完整性，并做好记录。（6）密切观察患者病情变化和导管取出后有无相关并发症发生，配合医生进行对症处理。（7）安抚患者及家属，避免纠纷。（8）填写不良事件上报表，，分析原因，制定相关措施。4.4、处理第五节、意外脱落01临床表现02原因03预防04处理根据导管脱出的程度可将导管脱出分为两类：1.部分导管脱出：一部分导管脱出在体外，导管尖端仍位于静脉内，导管内可回抽到回血，输液通畅，在带管过程中会出现导管回血。2.导管完全脱出：导管尖端已经脱出到体外，穿刺点有或无渗血，患者有或无伴有临床表现.如穿刺点及沿静脉方向疼痛不适，甚至出现胸闷、气逼、呼吸困难等表现。1、临床表现（一）导管固定不妥当1.选择固定导管的贴膜过小或直接选用无菌纱布固定，不能妥善固定导管。2.消毒液未待于就粘贴贴膜，导致贴膜固定不牢。3.贴膜内敷药后直接粘贴贴膜，导致贴膜固定不牢。4.贴膜内放置的纱布过大，导致导管和贴膜粘贴不牢5.导管外露过多，固定不妥，导致将体内的导管带出。2.1、原因（二）技术操作因素1.没有经过专业培训的人员进行导管维护，将导管带出体外。2.对卧床的置管患者进行翻身时，因导管固定不妥，，将导管拉出。3.一些没有接触过PICC导管的人员，错误的认为PICC等同于外周静脉留置针，而将导管拔出，如刚进临床的护校实习生等。2.2、原因（三）患者自身因素1.患者洗澡、出汗等因素导致贴膜内潮湿、松脱，导管脱出2.患青穿衣、睡觉时，无意识的拉扯导管致其脱出。3.患者活动过于频繁，剧烈运动等，导致导管固定不牢而脱出4.患者输液过程中，牵扯输液管时将导管牵拉脱出。5.患者皮肤过敏，只能选择纱布敷料固定，而纱布敷料通常对导管固定不牢，容易导致脱管。6.老年、婴幼儿、神智有障碍等的患者，因生理、心理、行为能力及感知能力有异常，也会增加导管意外脱管的风险2.3、原因（一）专业化的培训1.PICC尽量要求专人管理。2.必须接受导管维护相关的理论及操作技能培训合格后方可进行导管的维护。3.加强护校实习生的岗前培训，带教过程中严格按照带教要求。（二）全面规范的评估1.评估患者病情，如患者神智意识状态、自理状态等。2.评估患者出汗、皮肤过敏等情况。3.1、预防（三）严格执行操作标准及流程1.进行导管维护时注意固定导管，勿牵拉。2.必须在消毒液待干后方可粘贴无菌透明贴膜。3.合理选择透明敷贴，要求能将导管充分固定。4.当患者出现特殊情况需要用无菌纱布固定时，.必須加强健康宣教、指导患者在活动时勿将导管带出，并加强观察。5.合理选择导管的固定装置，如施乐扣等3.2、预防（四）特殊人群的预防措施1.老年及婴幼儿带管患者，可采用丝袜、自粘性绷带固定导管尾端，以防将导管拉扯出。2.意识不清、烦躁带管患者，可酌情使用关节固定